天津食品經(jīng)營許可各類申請檔案

PAGE附件：附件1：食品經(jīng)營許可各類申請檔案.zip附件2：食品經(jīng)營許可各類現(xiàn)場核查表及文書.zip附件3：食品經(jīng)營許可各類通知書.zip全宗號目錄號案卷號許可證號冊號食品經(jīng)營許可檔案名稱核準(zhǔn)日期年月日聯(lián)系人電話天津市市場監(jiān)督管理委員會制卷內(nèi)目錄序號材料名稱材料頁號1食品經(jīng)營許可申請表2營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件（注：主體資格能夠?qū)崿F(xiàn)網(wǎng)上核驗的無需提供）3法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表4食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表5食品安全主要設(shè)備設(shè)施登記表（僅從事食品經(jīng)營管理的無需提供）6經(jīng)營布局圖（僅從事食品經(jīng)營管理的無需提供）7操作流程圖（僅從事食品銷售類經(jīng)營項目的無需提供）8食品安全規(guī)章制度目錄清單9利用自動設(shè)備從事食品經(jīng)營的，還應(yīng)當(dāng)提交自動設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、食品經(jīng)營許可證和聯(lián)系方式的展示方法、食品安全風(fēng)險管控方案等材料10中央廚房、集體用餐配送單位不具備自行檢驗?zāi)芰Φ?，還應(yīng)當(dāng)提交與有法定資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)簽訂的相關(guān)委托協(xié)議等證明文件11指定（委托）書（附代理人的身份證明文件）12現(xiàn)場核查表和現(xiàn)場核查記錄13食品經(jīng)營許可審核意見表14通知類文書15核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表

食品經(jīng)營許可申請書經(jīng)營者名稱：申請日期：年月日聯(lián)系人：電話：敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、本申請書中“申請人簽字（蓋章）”處，申請人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。4、提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。

填報說明經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與所提供的營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱一致。統(tǒng)一社會信用代碼欄填寫法人和其他組織統(tǒng)一社會信用代碼，填寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與所提供的營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的信息一致。本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶經(jīng)營者；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；=7\*GB3⑦機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等其他主體資格證明文件載明的法定代表人或負(fù)責(zé)人。填寫住所、經(jīng)營場所地址時應(yīng)具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的信息一致，經(jīng)營場所應(yīng)當(dāng)填寫實際經(jīng)營場所地址信息。申請人應(yīng)根據(jù)實際情況選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，主體業(yè)態(tài)只能選擇其中的一種，經(jīng)營項目允許兼項選擇。本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指申請人內(nèi)部專職或兼職的食品安全總監(jiān)、食品安全員等。外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。連鎖經(jīng)營模式中，=1\*GB3①直營連鎖：指連鎖門店由連鎖公司總部全資或控股開設(shè)，在總部的直接控制下，開展統(tǒng)一經(jīng)營的連鎖經(jīng)營形式；=2\*GB3②加盟連鎖：指連鎖公司總部以合同形式將其擁有的經(jīng)營資源許可其他經(jīng)營者（加盟店）使用，加盟店按合同約定在統(tǒng)一的經(jīng)營模式下開展經(jīng)營，并向連鎖公司總部支付加盟費(fèi)用的連鎖經(jīng)營形式；=3\*GB3③合營連鎖：指連鎖公司總部與加盟店共同投資聯(lián)合開店，加盟店按照總部要求經(jīng)營管理門店的連鎖經(jīng)營形式。主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的，主體類別包括：=1\*GB3①商場超市（指采取柜臺銷售或開架銷售等方式銷售食品，實行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。商場超市的經(jīng)營面積不小于200m2）；=2\*GB3②便利店（指以自選式或與柜臺式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺統(tǒng)一結(jié)算貨款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。便利店的經(jīng)營面積小于200m2，且不小于50m2）；=3\*GB3③食雜店（指傳統(tǒng)意義上的小賣店或小賣部，以銷售酒、飲料、休閑食品為主，無明顯品牌形象，具有獨立性，經(jīng)營方式為零售的一種經(jīng)營主體。食雜店的經(jīng)營面積小于50m2）；=4\*GB3④無實體門店經(jīng)營者（指無實體店鋪，僅有經(jīng)營管理辦公場所，主要經(jīng)營方式是向其他食品生產(chǎn)經(jīng)營者或消費(fèi)者銷售食品的一種經(jīng)營主體，如食品貿(mào)易經(jīng)營者、網(wǎng)絡(luò)食品銷售經(jīng)營者、僅利用自動設(shè)備銷售食品的經(jīng)營者等）；=5\*GB3⑤食品銷售連鎖企業(yè)總部（指實施連鎖食品銷售授權(quán)并對被授權(quán)的食品經(jīng)營者實施統(tǒng)一采購配送、質(zhì)量管理、經(jīng)營指導(dǎo)，或者品牌管理等規(guī)范化管理的食品經(jīng)營企業(yè)）；=6\*GB3⑥其他食品銷售經(jīng)營者（指除前款規(guī)定情形以外的食品銷售經(jīng)營者）。主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)經(jīng)營者的，主體類別包括：=1\*GB3①大型餐飲（指餐飲服務(wù)場所面積為1000m2以上餐飲服務(wù)提供者）；②中型餐飲【指餐飲服務(wù)場所面積為150至1000m2（含150m2，不含1000m2）餐飲服務(wù)提供者】；③小型餐飲【指餐飲服務(wù)場所面積為20至150m2（含20m2，不含150m2）餐飲服務(wù)提供者】；④微型餐飲（指餐飲服務(wù)場所面積為20m2以下（不含20m2）餐飲服務(wù)提供者）；⑤中央廚房（指由食品經(jīng)營企業(yè)建立，具有獨立場所和設(shè)施設(shè)備，集中完成食品成品或者半成品加工制作并配送給本單位連鎖門店，供其進(jìn)一步加工制作后提供給消費(fèi)者的經(jīng)營主體）；⑥集體用餐配送單位（指主要服務(wù)于集體用餐單位，根據(jù)其訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的餐飲服務(wù)提供者）；⑦餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部（指實施連鎖餐飲服務(wù)授權(quán)并對被授權(quán)的食品經(jīng)營者實施統(tǒng)一采購配送、質(zhì)量管理、經(jīng)營指導(dǎo)，或者品牌管理等規(guī)范化管理的食品經(jīng)營企業(yè)）；⑧餐飲服務(wù)管理企業(yè)（指為餐飲服務(wù)提供者提供人員、加工制作、經(jīng)營或者食品安全管理等服務(wù)的第三方管理企業(yè)）；⑨其他餐飲服務(wù)經(jīng)營者（指除前款規(guī)定情形以外的餐飲服務(wù)經(jīng)營者）。主體業(yè)態(tài)為集中用餐單位食堂的，主體類別包括：⑴學(xué)校食堂（小學(xué)食堂、中學(xué)食堂、一貫制學(xué)校食堂、中等職業(yè)教育學(xué)校食堂、高等院校食堂、特殊教育學(xué)校食堂、校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)食堂、實踐訓(xùn)練基地食堂）；⑵托幼機(jī)構(gòu)食堂（幼兒園食堂、民辦托幼點食堂）；⑶托管服務(wù)機(jī)構(gòu)食堂；⑷托育機(jī)構(gòu)食堂；⑸養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂；⑹醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（醫(yī)院食堂、體檢機(jī)構(gòu)食堂）；⑺月子會所食堂；⑻建筑工地食堂（樓宇工地食堂、交通工地食堂）；⑼機(jī)關(guān)單位食堂；⑽職工食堂；⑾監(jiān)獄食堂；⑿其他食堂。其中，校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)：指面向大中小幼在校學(xué)生提供校外培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)。

食品經(jīng)營許可申請表經(jīng)營者名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話住所經(jīng)營場所經(jīng)營面積（平方米）有無外設(shè)倉庫□有□無主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□集中用餐單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否2.是否從事食品批發(fā)銷售：□是，□否3.是否從事中央廚房：□是，□否4.是否從事集體用餐配送：□是，□否如從事集體用餐配送，是否向?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)供餐：□是，□否5.是否利用自動設(shè)備從事食品經(jīng)營：□是，□否6.集中用餐單位食堂請選擇：①是否為學(xué)校食堂：□是，□否②是否為托幼機(jī)構(gòu)食堂：□是，□否③經(jīng)營形式：□自營食堂，□承包食堂（承包企業(yè)名稱：承包企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼：）7.是否連鎖經(jīng)營：□是，□否如連鎖經(jīng)營，請選擇連鎖經(jīng)營模式：□直營連鎖，□加盟連鎖，□合營連鎖，□其他連鎖品牌：總部經(jīng)營者名稱：總部經(jīng)營者地址及場所：經(jīng)營項目1.□散裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否2.□散裝食品銷售和預(yù)包裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否是否銷售保健食品：□是，□否（不在許可證證面展示）是否銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品：□是，□否（不在許可證證面展示）其中，是否銷售特定全營養(yǎng)配方食品：□是，□否（僅限向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)供貨的經(jīng)營企業(yè)申請，不在許可證證面展示）是否銷售嬰幼兒配方乳粉：□是，□否（不在許可證證面展示）是否銷售其他嬰幼兒配方食品：□是，□否（不在許可證證面展示）3.□熱食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否4.□冷食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售冷加工糕點：□是，□否是否制售冷葷類食品：□是，□否5.□生食類食品制售6.□半成品制售（僅限中央廚房申請）7.□自制飲品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售啤酒：□是，□否是否制售泡制酒：□是，□否8.□食品銷售連鎖管理9.□餐飲服務(wù)連鎖管理10.□餐飲服務(wù)管理備注：1.是否銷售食鹽：□是，□否；如銷售，請選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，□外地，□進(jìn)口2.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：□是，□否；如銷售，請選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：□豬肉，□牛羊肉，□禽肉及其產(chǎn)品，□水產(chǎn)品，□果蔬，□其他經(jīng)濟(jì)性質(zhì)（主體類型）□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其他主體類別（請在對應(yīng)主體業(yè)態(tài)欄內(nèi)選擇）食品銷售經(jīng)營者□商場超市□便利店□食雜店□無實體門店經(jīng)營者□食品銷售連鎖企業(yè)總部□其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部□餐飲服務(wù)管理企業(yè)□其他餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐飲店鋪類別□飯館□咖啡館□酒吧□茶座□其他集中用餐單位食堂□學(xué)校食堂（□小學(xué)食堂□中學(xué)食堂□一貫制學(xué)校食堂□中等職業(yè)教育學(xué)校食堂□高等院校食堂□特殊教育學(xué)校食堂□校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)食堂□實踐訓(xùn)練基地食堂）□托幼機(jī)構(gòu)食堂（□幼兒園食堂□民辦托幼點食堂）□托管服務(wù)機(jī)構(gòu)食堂□托育機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（□醫(yī)院食堂□體檢機(jī)構(gòu)食堂）□月子會所食堂□建筑工地食堂（□樓宇工地食堂□交通工地食堂）□機(jī)關(guān)單位食堂□職工食堂□監(jiān)獄食堂□其他食堂報告事項從事網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營情況（僅限通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營填寫）是否同時具有實體門店：□是□否是否提供現(xiàn)場就餐場所（堂食）：□是□否網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：□第三方平臺提供者（平臺名稱：）□自建網(wǎng)站交易（網(wǎng)站名稱：）□通過第三方平臺交易（入駐平臺及網(wǎng)店名稱：）外設(shè)倉庫情況（僅限有外設(shè)倉庫填寫）外設(shè)倉庫使用方式（單選）貯存形式（可多選）外設(shè)倉庫地址【有多個外設(shè)倉庫的，應(yīng)逐個填寫詳細(xì)地址?？闪砀巾??！俊踝杂挟a(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍￡常溫□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍￡常溫向?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)供餐情況（僅限從事集體用餐配送填寫）供餐學(xué)校類別（單選）供餐學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱及地址【應(yīng)逐個填寫學(xué)校全稱，有多個校區(qū)的詳細(xì)填寫為：學(xué)校全稱（校區(qū)），如：天津市和平區(qū)岳陽道小學(xué)（常德道校區(qū)），并注明詳細(xì)地址?？闪砀巾?。】其他情況□學(xué)?！跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：□學(xué)?！跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：□學(xué)?！跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：□學(xué)?！跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：自動設(shè)備投放情況（僅限利用自動設(shè)備從事食品經(jīng)營填寫）自動設(shè)備類型（單選）自動設(shè)備放置地點【應(yīng)逐個填寫詳細(xì)擺放地址，如： 天津市南開區(qū)天津魯能城購物中心B1F-B60號商鋪旁?？闪砀巾摗！俊踝詣愉N售□自動制售□自動銷售□自動制售□自動銷售□自動制售□自動銷售□自動制售保證申明本申請人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去一年內(nèi)，不存在隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的情況；過去三年內(nèi)，不存在以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營許可的情況。承包經(jīng)營集中用餐單位食堂的企業(yè)承諾未被列入嚴(yán)重違法失信名單。本申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日

法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話（身份證明復(fù)印件粘貼處）法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任法定代表人、直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員等直接責(zé)任人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》等法律法規(guī)規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字確認(rèn)，并加蓋單位公章。（注：個體工商戶可不加蓋公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：（加蓋公章）年月日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員類型姓名性別職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號聯(lián)系電話任免單位證書編號發(fā)證單位食品安全專業(yè)技術(shù)人員食品安全管理人員備注食品安全管理人員承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任法定代表人、直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員等直接責(zé)任人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營許可證的情形。餐飲服務(wù)管理企業(yè)申請許可的，食品安全管理人員承諾具備三年以上實體店餐飲服務(wù)管理經(jīng)驗。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字確認(rèn)，并加蓋單位公章。（注：個體工商戶可不加蓋公章）食品安全管理人員簽字：（加蓋公章）年月日食品安全主要設(shè)備設(shè)施登記表序號設(shè)備設(shè)施名稱數(shù)量備注123456789101112保證申明本申請書中所填內(nèi)容真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：年月日

食品安全規(guī)章制度目錄清單序號規(guī)章制度名稱123456789101112保證申明本清單列明的規(guī)章制度均為本單位已建立的食品安全管理制度。本申請書中所填內(nèi)容真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：年月日

指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向市場監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意配合現(xiàn)場核查；5、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；6、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字（蓋章）：年 月 日注：指定（委托）人是指申請人，委托事項及權(quán)限由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√，第6項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。

食品經(jīng)營許可審核意見表經(jīng)營者名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所經(jīng)營場所經(jīng)營面積（平方米）有無外設(shè)倉庫□有□無主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□集中用餐單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否2.是否從事食品批發(fā)銷售：□是，□否3.是否從事中央廚房：□是，□否4.是否從事集體用餐配送：□是，□否如從事集體用餐配送，是否向?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)供餐：□是，□否5.是否利用自動設(shè)備從事食品經(jīng)營：□是，□否6.集中用餐單位食堂請選擇：①是否為學(xué)校食堂：□是，□否②是否為托幼機(jī)構(gòu)食堂：□是，□否③經(jīng)營形式：□自營食堂，□承包食堂（承包企業(yè)名稱：承包企業(yè)統(tǒng)一社會信用代碼：）7.是否連鎖經(jīng)營：□是，□否如連鎖經(jīng)營，請選擇連鎖經(jīng)營模式：□直營連鎖，□加盟連鎖，□合營連鎖，□其他連鎖品牌：總部經(jīng)營者名稱：總部經(jīng)營者地址及場所：經(jīng)營項目1.□散裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否2.□散裝食品銷售和預(yù)包裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否是否銷售保健食品：□是，□否（不在許可證證面展示）是否銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品：□是，□否（不在許可證證面展示）其中，是否銷售特定全營養(yǎng)配方食品：□是，□否（僅限向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)供貨的經(jīng)營企業(yè)申請，不在許可證證面展示）是否銷售嬰幼兒配方乳粉：□是，□否（不在許可證證面展示）是否銷售其他嬰幼兒配方食品：□是，□否（不在許可證證面展示）3.□熱食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否4.□冷食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售冷加工糕點：□是，□否是否制售冷葷類食品：□是，□否5.□生食類食品制售6.□半成品制售（僅限中央廚房申請）7.□自制飲品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售啤酒：□是，□否是否制售泡制酒：□是，□否8.□食品銷售連鎖管理9.□餐飲服務(wù)連鎖管理10.□餐飲服務(wù)管理備注：1.是否銷售食鹽：□是，□否；如銷售，請選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，□外地，□進(jìn)口2.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：□是，□否；如銷售，請選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：□豬肉，□牛羊肉，□禽肉及其產(chǎn)品，□水產(chǎn)品，□果蔬，□其他是否現(xiàn)場核查□是□否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查人員現(xiàn)場核查結(jié)論是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論有效期限自年月日至年月日止受理意見受理人員簽字：年月日材料審查意見材料審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見審批人員簽字：年月日備注

核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表名稱許可證編號受理通知書號領(lǐng)取人簽字日期準(zhǔn)予許可通知書號領(lǐng)取人簽字日期其他文書號領(lǐng)取人簽字日期是否頒發(fā)食品經(jīng)營許可電子證書□是￡否紙質(zhì)食品經(jīng)營許可證書頒發(fā)情況正本個副本個領(lǐng)證人簽字發(fā)證人簽字日期日期備注備注歸檔日期歸檔人歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日備注注：領(lǐng)證人、發(fā)證人信息欄僅限頒發(fā)紙質(zhì)食品經(jīng)營許可證書時簽字填寫。PAGE卷內(nèi)備考表本卷情況說明立卷人：檢查人：立卷時間：天津市市場監(jiān)督管理委員會制全宗號目錄號案卷號許可證號冊號食品經(jīng)營許可變更檔案名稱核準(zhǔn)日期年月日聯(lián)系人電話天津市市場監(jiān)督管理委員會制卷內(nèi)目錄序號材料名稱材料頁號1食品經(jīng)營許可變更申請表2原《食品經(jīng)營許可證》正本、副本或書面遺失聲明3營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復(fù)印件（注：主體資格能夠?qū)崿F(xiàn)網(wǎng)上核驗的無需提供）4法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表5食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員變更情況登記表6食品安全主要設(shè)備設(shè)施登記表（僅從事食品經(jīng)營管理的無需提供）7經(jīng)營布局圖（僅從事食品經(jīng)營管理的無需提供）8操作流程圖（僅從事食品銷售類經(jīng)營項目的無需提供）9利用自動設(shè)備從事食品經(jīng)營的，還應(yīng)當(dāng)提交自動設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、食品經(jīng)營許可證和聯(lián)系方式的展示方法、食品安全風(fēng)險管控方案等材料10中央廚房、集體用餐配送單位不具備自行檢驗?zāi)芰Φ?，還應(yīng)當(dāng)提交與有法定資質(zhì)的檢測機(jī)構(gòu)簽訂的相關(guān)委托協(xié)議等證明文件11與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料12指定（委托）書（附代理人的身份證明文件）13現(xiàn)場核查表和現(xiàn)場核查記錄14食品經(jīng)營許可變更審核意見表15通知類文書16核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表食品經(jīng)營許可變更申請書經(jīng)營者名稱：申請日期：年月日聯(lián)系人：電話：敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、本申請書中“申請人簽字（蓋章）”處，申請人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。4、提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。

填報說明對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng)□中打√，再按照要求填選變更內(nèi)容。如有報告事項發(fā)生變化可一并填寫。食品經(jīng)營者地址遷移，不在原許可經(jīng)營場所從事食品經(jīng)營活動的，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可。經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的名稱一致。統(tǒng)一社會信用代碼欄填寫法人和其他組織統(tǒng)一社會信用代碼，填寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與所提供的營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的信息一致。本申請書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；②個人獨資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙人（委派代表）；⑤個體工商戶經(jīng)營者；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人；=7\*GB3⑦機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等其他主體資格證明文件載明的法定代表人或負(fù)責(zé)人。填寫住所、經(jīng)營場所時應(yīng)具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，住所應(yīng)當(dāng)與所提供的營業(yè)執(zhí)照或其他主體資格證明文件上標(biāo)注的信息一致，經(jīng)營場所應(yīng)當(dāng)填寫實際經(jīng)營場所地址信息。申請人應(yīng)根據(jù)實際情況選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項目，主體業(yè)態(tài)只能選擇其中的一種，經(jīng)營項目允許兼項選擇。本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指申請人內(nèi)部專職或兼職的食品安全總監(jiān)、食品安全員等。外籍人員無需填寫民族、戶籍登記住址，但需在戶籍登記住址一欄填寫國籍。連鎖經(jīng)營模式中，=1\*GB3①直營連鎖：指連鎖門店由連鎖公司總部全資或控股開設(shè)，在總部的直接控制下，開展統(tǒng)一經(jīng)營的連鎖經(jīng)營形式；=2\*GB3②加盟連鎖：指連鎖公司總部以合同形式將其擁有的經(jīng)營資源許可其他經(jīng)營者（加盟店）使用，加盟店按合同約定在統(tǒng)一的經(jīng)營模式下開展經(jīng)營，并向連鎖公司總部支付加盟費(fèi)用的連鎖經(jīng)營形式；=3\*GB3③合營連鎖：指連鎖公司總部與加盟店共同投資聯(lián)合開店，加盟店按照總部要求經(jīng)營管理門店的連鎖經(jīng)營形式。主體業(yè)態(tài)為食品銷售經(jīng)營者的，主體類別包括：=1\*GB3①商場超市（指采取柜臺銷售或開架銷售等方式銷售食品，實行統(tǒng)一管理，分區(qū)銷售，集中收款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。商場超市的經(jīng)營面積不小于200m2）；=2\*GB3②便利店（指以自選式或與柜臺式相結(jié)合方式銷售食品，收銀臺統(tǒng)一結(jié)算貨款，經(jīng)營方式以零售為主的一種經(jīng)營主體。便利店的經(jīng)營面積小于200m2，且不小于50m2）；=3\*GB3③食雜店（指傳統(tǒng)意義上的小賣店或小賣部，以銷售酒、飲料、休閑食品為主，無明顯品牌形象，具有獨立性，經(jīng)營方式為零售的一種經(jīng)營主體。食雜店的經(jīng)營面積小于50m2）；=4\*GB3④無實體門店經(jīng)營者（指無實體店鋪，僅有經(jīng)營管理辦公場所，主要經(jīng)營方式是向其他食品生產(chǎn)經(jīng)營者或消費(fèi)者銷售食品的一種經(jīng)營主體，如食品貿(mào)易經(jīng)營者、網(wǎng)絡(luò)食品銷售經(jīng)營者、僅利用自動設(shè)備銷售食品的經(jīng)營者等）；=5\*GB3⑤食品銷售連鎖企業(yè)總部（指實施連鎖食品銷售授權(quán)并對被授權(quán)的食品經(jīng)營者實施統(tǒng)一采購配送、質(zhì)量管理、經(jīng)營指導(dǎo)，或者品牌管理等規(guī)范化管理的食品經(jīng)營企業(yè)）；=6\*GB3⑥其他食品銷售經(jīng)營者（指除前款規(guī)定情形以外的食品銷售經(jīng)營者）。主體業(yè)態(tài)為餐飲服務(wù)經(jīng)營者的，主體類別包括：=1\*GB3①大型餐飲（指餐飲服務(wù)場所面積為1000m2以上餐飲服務(wù)提供者）；②中型餐飲【指餐飲服務(wù)場所面積為150至1000m2（含150m2，不含1000m2）餐飲服務(wù)提供者】；③小型餐飲【指餐飲服務(wù)場所面積為20至150m2（含20m2，不含150m2）餐飲服務(wù)提供者】；④微型餐飲（指餐飲服務(wù)場所面積為20m2以下（不含20m2）餐飲服務(wù)提供者）；⑤中央廚房（指由食品經(jīng)營企業(yè)建立，具有獨立場所和設(shè)施設(shè)備，集中完成食品成品或者半成品加工制作并配送給本單位連鎖門店，供其進(jìn)一步加工制作后提供給消費(fèi)者的經(jīng)營主體）；⑥集體用餐配送單位（指主要服務(wù)于集體用餐單位，根據(jù)其訂購要求，集中加工、分送食品但不提供就餐場所的餐飲服務(wù)提供者）；⑦餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部（指實施連鎖餐飲服務(wù)授權(quán)并對被授權(quán)的食品經(jīng)營者實施統(tǒng)一采購配送、質(zhì)量管理、經(jīng)營指導(dǎo)，或者品牌管理等規(guī)范化管理的食品經(jīng)營企業(yè)）；⑧餐飲服務(wù)管理企業(yè)（指為餐飲服務(wù)提供者提供人員、加工制作、經(jīng)營或者食品安全管理等服務(wù)的第三方管理企業(yè)）；⑨其他餐飲服務(wù)經(jīng)營者（指除前款規(guī)定情形以外的餐飲服務(wù)經(jīng)營者）。主體業(yè)態(tài)為集中用餐單位食堂的，主體類別包括：⑴學(xué)校食堂（小學(xué)食堂、中學(xué)食堂、一貫制學(xué)校食堂、中等職業(yè)教育學(xué)校食堂、高等院校食堂、特殊教育學(xué)校食堂、校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)食堂、實踐訓(xùn)練基地食堂）；⑵托幼機(jī)構(gòu)食堂（幼兒園食堂、民辦托幼點食堂）；⑶托管服務(wù)機(jī)構(gòu)食堂；⑷托育機(jī)構(gòu)食堂；⑸養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂；⑹醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（醫(yī)院食堂、體檢機(jī)構(gòu)食堂）；⑺月子會所食堂；⑻建筑工地食堂（樓宇工地食堂、交通工地食堂）；⑼機(jī)關(guān)單位食堂；⑽職工食堂；⑾監(jiān)獄食堂；⑿其他食堂。其中，校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)：指面向大中小幼在校學(xué)生提供校外培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)。食品經(jīng)營許可變更申請表許可證編號項目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所經(jīng)營場所（僅限地址門牌號改變但實際經(jīng)營場所未改變的，允許變更）經(jīng)營面積（平方米）有無外設(shè)倉庫□有□無□有□無主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□集中用餐單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否2.是否從事食品批發(fā)銷售：□是，□否3.是否從事中央廚房：□是，□否4.是否從事集體用餐配送：□是，□否如從事集體用餐配送，是否向?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)供餐：□是，□否5.是否利用自動設(shè)備從事食品經(jīng)營：□是，□否6.集中用餐單位食堂請選擇：①是否為學(xué)校食堂：□是，□否②是否為托幼機(jī)構(gòu)食堂：□是，□否③經(jīng)營形式：□自營食堂，□承包食堂（承包企業(yè)名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：）7.是否連鎖經(jīng)營：□是，□否如連鎖經(jīng)營，請選擇連鎖經(jīng)營模式：□直營連鎖，□加盟連鎖，□合營連鎖，□其他連鎖品牌：總部經(jīng)營者名稱：總部經(jīng)營者地址及場所：□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□集中用餐單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否2.是否從事食品批發(fā)銷售：□是，□否3.是否從事中央廚房：□是，□否4.是否從事集體用餐配送：□是，□否如從事集體用餐配送，是否向?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)供餐：□是，□否5.是否利用自動設(shè)備從事食品經(jīng)營：□是，□否6.集中用餐單位食堂請選擇：①是否為學(xué)校食堂：□是，□否②是否為托幼機(jī)構(gòu)食堂：□是，□否③經(jīng)營形式：□自營食堂，□承包食堂（承包企業(yè)名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：）7.是否連鎖經(jīng)營：□是，□否如連鎖經(jīng)營，請選擇連鎖經(jīng)營模式：□直營連鎖，□加盟連鎖，□合營連鎖，□其他連鎖品牌：總部經(jīng)營者名稱：總部經(jīng)營者地址及場所：經(jīng)營項目1.□散裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否2.□散裝食品銷售和預(yù)包裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否是否銷售保健食品：□是，□否是否銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品：□是，□否其中，是否銷售特定全營養(yǎng)配方食品：□是，□否（僅限向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)供貨的經(jīng)營企業(yè)申請）是否銷售嬰幼兒配方乳粉：□是，□否是否銷售其他嬰幼兒配方食品：□是，□否3.□熱食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否4.□冷食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售冷加工糕點：□是，□否是否制售冷葷類食品：□是，□否5.□生食類食品制售6.□半成品制售（僅限中央廚房申請）7.□自制飲品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售啤酒：□是，□否是否制售泡制酒：□是，□否8.□食品銷售連鎖管理9.□餐飲服務(wù)連鎖管理10.□餐飲服務(wù)管理備注：1.是否銷售食鹽：□是，□否；如銷售，請選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，□外地，□進(jìn)口2.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：□是，□否；如銷售，請選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：□豬肉，□牛羊肉，□禽肉及其產(chǎn)品，□水產(chǎn)品，□果蔬，□其他1.□散裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否2.□散裝食品銷售和預(yù)包裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否是否銷售保健食品：□是，□否是否銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品：□是，□否其中，是否銷售特定全營養(yǎng)配方食品：□是，□否（僅限向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)供貨的經(jīng)營企業(yè)申請）是否銷售嬰幼兒配方乳粉：□是，□否是否銷售其他嬰幼兒配方食品：□是，□否3.□熱食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否4.□冷食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售冷加工糕點：□是，□否是否制售冷葷類食品：□是，□否5.□生食類食品制售6.□半成品制售（僅限中央廚房申請）7.□自制飲品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售啤酒：□是，□否是否制售泡制酒：□是，□否8.□食品銷售連鎖管理9.□餐飲服務(wù)連鎖管理10.□餐飲服務(wù)管理備注：1.是否銷售食鹽：□是，□否；如銷售，請選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，□外地，□進(jìn)口2.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：□是，□否；如銷售，請選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：□豬肉，□牛羊肉，□禽肉及其產(chǎn)品，□水產(chǎn)品，□果蔬，□其他經(jīng)濟(jì)性質(zhì)（主體類型）□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其他□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其他主體類別食品銷售經(jīng)營者：□商場超市□便利店□食雜店□無實體門店經(jīng)營者□食品銷售連鎖企業(yè)總部□其他食品銷售經(jīng)營者食品銷售經(jīng)營者：□商場超市□便利店□食雜店□無實體門店經(jīng)營者□食品銷售連鎖企業(yè)總部□其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者：□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部□餐飲服務(wù)管理企業(yè)□其他餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐飲店鋪類別：□飯館□咖啡館□酒吧□茶座□其他餐飲服務(wù)經(jīng)營者：□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部□餐飲服務(wù)管理企業(yè)□其他餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐飲店鋪類別：□飯館□咖啡館□酒吧□茶座□其他集中用餐單位食堂：□學(xué)校食堂（□小學(xué)食堂□中學(xué)食堂□一貫制學(xué)校食堂□中等職業(yè)教育學(xué)校食堂□高等院校食堂□特殊教育學(xué)校食堂□校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)食堂□實踐訓(xùn)練基地食堂）□托幼機(jī)構(gòu)食堂（□幼兒園食堂□民辦托幼點食堂）□托管服務(wù)機(jī)構(gòu)食堂□托育機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（□醫(yī)院食堂□體檢機(jī)構(gòu)食堂）□月子會所食堂□建筑工地食堂（□樓宇工地食堂□交通工地食堂）□機(jī)關(guān)單位食堂□職工食堂□監(jiān)獄食堂□其他食堂集中用餐單位食堂：□學(xué)校食堂（□小學(xué)食堂□中學(xué)食堂□一貫制學(xué)校食堂□中等職業(yè)教育學(xué)校食堂□高等院校食堂□特殊教育學(xué)校食堂□校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)食堂□實踐訓(xùn)練基地食堂）□托幼機(jī)構(gòu)食堂（□幼兒園食堂□民辦托幼點食堂）□托管服務(wù)機(jī)構(gòu)食堂□托育機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（□醫(yī)院食堂□體檢機(jī)構(gòu)食堂）□月子會所食堂□建筑工地食堂（□樓宇工地食堂□交通工地食堂）□機(jī)關(guān)單位食堂□職工食堂□監(jiān)獄食堂□其他食堂報告事項（僅填寫發(fā)生變化的情況）從事網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營情況（僅限網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營情況變化的填寫）是否同時具有實體門店：□是□否是否同時具有實體門店：□是□否是否提供現(xiàn)場就餐場所（堂食）：□是□否是否提供現(xiàn)場就餐場所（堂食）：□是□否網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：□第三方平臺提供者（平臺名稱：）□自建網(wǎng)站交易（網(wǎng)站名稱：）□通過第三方平臺交易（入駐平臺及網(wǎng)店名稱：）網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：□第三方平臺提供者（平臺名稱：）□自建網(wǎng)站交易（網(wǎng)站名稱：）□通過第三方平臺交易（入駐平臺及網(wǎng)店名稱：）外設(shè)倉庫情況（僅限外設(shè)倉庫情況變化的填寫）變化類型外設(shè)倉庫使用方式（單選）貯存形式（可多選）外設(shè)倉庫地址【有多個外設(shè)倉庫的，應(yīng)逐個填寫詳細(xì)地址。可另附頁?！俊踉黾印鯗p少□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍□常溫□增加□減少□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍□常溫向?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)供餐情況（僅限供餐情況變化的填寫）變化類型供餐學(xué)校類別（單選）供餐學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱及地址【應(yīng)逐個填寫學(xué)校全稱，有多個校區(qū)的詳細(xì)填寫為：學(xué)校全稱（校區(qū)），如：天津市和平區(qū)岳陽道小學(xué)（常德道校區(qū)），并注明詳細(xì)地址?？闪砀巾?。】其他情況□增加□減少□學(xué)?！跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：□增加□減少□學(xué)?！跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：□增加□減少□學(xué)校□托幼機(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：自動設(shè)備投放情況（僅限利用自動設(shè)備經(jīng)營情況變化的填寫）變化類型自動設(shè)備類型（單選）自動設(shè)備放置地點【應(yīng)逐個填寫詳細(xì)擺放地址，如：天津市南開區(qū)天津魯能城購物中心B1F-B60號商鋪旁。可另附頁。】□增加□減少□自動銷售□自動制售□增加□減少□自動銷售□自動制售□增加□減少□自動銷售□自動制售其它相關(guān)業(yè)務(wù)有效期至年月日，是否一并申請延續(xù)：□是□否保證申明本申請人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去一年內(nèi)，不存在隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的情況；過去三年內(nèi)，不存在以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營許可的情況。承包經(jīng)營集中用餐單位食堂的企業(yè)承諾未被列入嚴(yán)重違法失信名單。本申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。是否聲明布局流程及主要設(shè)備設(shè)施等食品經(jīng)營條件未發(fā)生變化【僅適用于變更可即時辦理項目（經(jīng)營者名稱、法定代表人或負(fù)責(zé)人、住所或經(jīng)營場所地址門牌號改變但實際經(jīng)營場所未改變）），經(jīng)營項目減項或者未發(fā)生變化的】：□是□否申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表項目原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況姓名性別民族職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話（身份證明復(fù)印件粘貼處）法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任法定代表人、直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員等直接責(zé)任人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營許可證的情形。同時，本單位將嚴(yán)格遵守《中華人民共和國食品安全法》等法律法規(guī)規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字確認(rèn)，并加蓋單位公章。（注：個體工商戶可不加蓋公章）法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：（加蓋公章）年月日食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況人員類型姓名性別職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號聯(lián)系電話任免單位證書編號發(fā)證單位申請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況人員類型姓名性別職務(wù)戶籍登記住址證件類型證件號聯(lián)系電話任免單位證書編號發(fā)證單位食品安全管理人員承諾（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任法定代表人、直接負(fù)責(zé)的主管人員或食品安全管理人員等直接責(zé)任人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營許可證的情形。餐飲服務(wù)管理企業(yè)申請許可的，食品安全管理人員承諾具備三年以上實體店餐飲服務(wù)管理經(jīng)驗。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字確認(rèn)，并加蓋單位公章。（注：個體工商戶可不加蓋公章）食品安全管理人員簽字：（加蓋公章）年月日食品安全主要設(shè)備設(shè)施登記表原食品安全設(shè)備設(shè)施情況序號設(shè)備名稱數(shù)量備注123456申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況123456保證申明本申請書中所填內(nèi)容真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：年月日指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向市場監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意配合現(xiàn)場核查；5、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；6、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：指定或者委托的期限：自 年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字（蓋章）：年 月 日注：指定（委托）人是指申請人，委托事項及權(quán)限由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√，第6項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品經(jīng)營許可變更審核意見表許可證編號項目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名稱統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所經(jīng)營場所（僅限地址門牌號改變但實際經(jīng)營場所未改變的，允許變更）經(jīng)營面積（平方米）有無外設(shè)倉庫□有□無□有□無主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□集中用餐單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否2.是否從事食品批發(fā)銷售：□是，□否3.是否從事中央廚房：□是，□否4.是否從事集體用餐配送：□是，□否如從事集體用餐配送，是否向?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)供餐：□是，□否5.是否利用自動設(shè)備從事食品經(jīng)營：□是，□否6.集中用餐單位食堂請選擇：①是否為學(xué)校食堂：□是，□否②是否為托幼機(jī)構(gòu)食堂：□是，□否③經(jīng)營形式：□自營食堂，□承包食堂（承包企業(yè)名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：）7.是否連鎖經(jīng)營：□是，□否如連鎖經(jīng)營，請選擇連鎖經(jīng)營模式：□直營連鎖，□加盟連鎖，□合營連鎖，□其他連鎖品牌：總部經(jīng)營者名稱：總部經(jīng)營者地址及場所：□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□集中用餐單位食堂1.是否通過網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否2.是否從事食品批發(fā)銷售：□是，□否3.是否從事中央廚房：□是，□否4.是否從事集體用餐配送：□是，□否如從事集體用餐配送，是否向?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)供餐：□是，□否5.是否利用自動設(shè)備從事食品經(jīng)營：□是，□否6.集中用餐單位食堂請選擇：①是否為學(xué)校食堂：□是，□否②是否為托幼機(jī)構(gòu)食堂：□是，□否③經(jīng)營形式：□自營食堂，□承包食堂（承包企業(yè)名稱：統(tǒng)一社會信用代碼：）7.是否連鎖經(jīng)營：□是，□否如連鎖經(jīng)營，請選擇連鎖經(jīng)營模式：□直營連鎖，□加盟連鎖，□合營連鎖，□其他連鎖品牌：總部經(jīng)營者名稱：總部經(jīng)營者地址及場所：經(jīng)營項目1.□散裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否2.□散裝食品銷售和預(yù)包裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否是否銷售保健食品：□是，□否是否銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品：□是，□否其中，是否銷售特定全營養(yǎng)配方食品：□是，□否（僅限向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)供貨的經(jīng)營企業(yè)申請）是否銷售嬰幼兒配方乳粉：□是，□否是否銷售其他嬰幼兒配方食品：□是，□否3.□熱食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否4.□冷食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售冷加工糕點：□是，□否是否制售冷葷類食品：□是，□否5.□生食類食品制售6.□半成品制售（僅限中央廚房申請）7.□自制飲品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售啤酒：□是，□否是否制售泡制酒：□是，□否8.□食品銷售連鎖管理9.□餐飲服務(wù)連鎖管理10.□餐飲服務(wù)管理備注：1.是否銷售食鹽：□是，□否；如銷售，請選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，□外地，□進(jìn)口2.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：□是，□否；如銷售，請選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：□豬肉，□牛羊肉，□禽肉及其產(chǎn)品，□水產(chǎn)品，□果蔬，□其他1.□散裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否2.□散裝食品銷售和預(yù)包裝食品銷售是否銷售散裝熟食：□是，□否是否銷售保健食品：□是，□否是否銷售特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品：□是，□否其中，是否銷售特定全營養(yǎng)配方食品：□是，□否（僅限向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)供貨的經(jīng)營企業(yè)申請）是否銷售嬰幼兒配方乳粉：□是，□否是否銷售其他嬰幼兒配方食品：□是，□否3.□熱食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否4.□冷食類食品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售冷加工糕點：□是，□否是否制售冷葷類食品：□是，□否5.□生食類食品制售6.□半成品制售（僅限中央廚房申請）7.□自制飲品制售是否限簡單制售：□是，□否是否制售啤酒：□是，□否是否制售泡制酒：□是，□否8.□食品銷售連鎖管理9.□餐飲服務(wù)連鎖管理10.□餐飲服務(wù)管理備注：1.是否銷售食鹽：□是，□否；如銷售，請選擇在售食鹽產(chǎn)地（可多選）：□本地，□外地，□進(jìn)口2.是否銷售食用農(nóng)產(chǎn)品：□是，□否；如銷售，請選擇在售食用農(nóng)產(chǎn)品品類（可多選）：□豬肉，□牛羊肉，□禽肉及其產(chǎn)品，□水產(chǎn)品，□果蔬，□其他經(jīng)濟(jì)性質(zhì)（主體類型）□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其他□企業(yè)□個體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社□其他主體類別食品銷售經(jīng)營者：□商場超市□便利店□食雜店□無實體門店經(jīng)營者□食品銷售連鎖企業(yè)總部□其他食品銷售經(jīng)營者食品銷售經(jīng)營者：□商場超市□便利店□食雜店□無實體門店經(jīng)營者□食品銷售連鎖企業(yè)總部□其他食品銷售經(jīng)營者餐飲服務(wù)經(jīng)營者：□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部□餐飲服務(wù)管理企業(yè)□其他餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐飲店鋪類別：□飯館□咖啡館□酒吧□茶座□其他餐飲服務(wù)經(jīng)營者：□大型餐飲□中型餐飲□小型餐飲□微型餐飲□中央廚房□集體用餐配送單位□餐飲服務(wù)連鎖企業(yè)總部□餐飲服務(wù)管理企業(yè)□其他餐飲服務(wù)經(jīng)營者餐飲店鋪類別：□飯館□咖啡館□酒吧□茶座□其他集中用餐單位食堂：□學(xué)校食堂（□小學(xué)食堂□中學(xué)食堂□一貫制學(xué)校食堂□中等職業(yè)教育學(xué)校食堂□高等院校食堂□特殊教育學(xué)校食堂□校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)食堂□實踐訓(xùn)練基地食堂）□托幼機(jī)構(gòu)食堂（□幼兒園食堂□民辦托幼點食堂）□托管服務(wù)機(jī)構(gòu)食堂□托育機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（□醫(yī)院食堂□體檢機(jī)構(gòu)食堂）□月子會所食堂□建筑工地食堂（□樓宇工地食堂□交通工地食堂）□機(jī)關(guān)單位食堂□職工食堂□監(jiān)獄食堂□其他食堂集中用餐單位食堂：□學(xué)校食堂（□小學(xué)食堂□中學(xué)食堂□一貫制學(xué)校食堂□中等職業(yè)教育學(xué)校食堂□高等院校食堂□特殊教育學(xué)校食堂□校外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)食堂□實踐訓(xùn)練基地食堂）□托幼機(jī)構(gòu)食堂（□幼兒園食堂□民辦托幼點食堂）□托管服務(wù)機(jī)構(gòu)食堂□托育機(jī)構(gòu)食堂□養(yǎng)老機(jī)構(gòu)食堂□醫(yī)療機(jī)構(gòu)食堂（□醫(yī)院食堂□體檢機(jī)構(gòu)食堂）□月子會所食堂□建筑工地食堂（□樓宇工地食堂□交通工地食堂）□機(jī)關(guān)單位食堂□職工食堂□監(jiān)獄食堂□其他食堂其它相關(guān)業(yè)務(wù)有效期至年月日，是否一并申請延續(xù)：□是□否是否現(xiàn)場核查□是□否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查人員現(xiàn)場核查結(jié)論是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論準(zhǔn)予有效期限自年月日至年月日止受理意見受理人員簽字：年月日材料審查意見材料審查人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見審批人員簽字：年月日備注核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表名稱許可證編號受理通知書號領(lǐng)取人簽字日期準(zhǔn)予許可通知書號領(lǐng)取人簽字日期其他文書號領(lǐng)取人簽字日期是否頒發(fā)食品經(jīng)營許可電子證書□是￡否紙質(zhì)食品經(jīng)營許可證書頒發(fā)情況正本個副本個收繳情況正本個副本個領(lǐng)證人簽字發(fā)證人簽字日期日期備注備注歸檔日期歸檔人歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日備注注：領(lǐng)證人、發(fā)證人信息欄僅限頒發(fā)紙質(zhì)食品經(jīng)營許可證書時簽字填寫。PAGE卷內(nèi)備考表本卷情況說明立卷人：檢查人：立卷時間：天津市市場監(jiān)督管理委員會制全宗號目錄號案卷號許可證號冊號食品經(jīng)營許可延續(xù)檔案名稱核準(zhǔn)日期年月日聯(lián)系人電話天津市市場監(jiān)督管理委員會制PAGE14卷內(nèi)目錄序號材料名稱材料頁號1食品經(jīng)營許可延續(xù)申請表2原《食品經(jīng)營許可證》正本、副本或書面遺失聲明3與延續(xù)食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料4指定（委托）書5食品經(jīng)營許可延續(xù)審核意見表6通知類文書7核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表食品經(jīng)營許可延續(xù)申請書經(jīng)營者名稱：申請日期：年月日聯(lián)系人：電話：敬告1、申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。2、申請人應(yīng)當(dāng)如實向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、本申請書中“申請人簽字（蓋章）”處，申請人為企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位的，由申請人蓋章；申請人為個體工商戶的，由業(yè)主本人簽字或蓋章。4、提交的申請材料、證件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明“此復(fù)印件與原件一致”，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。5、提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。6、填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。7、在申請許可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。食品經(jīng)營許可延續(xù)申請表經(jīng)營者名稱許可證編號統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話住所經(jīng)營場所主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目經(jīng)營類別有效期至年月日報告事項（僅填寫發(fā)生變化的情況）從事網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營情況（僅限網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營情況變化的填寫）是否同時具有實體門店：□是□否是否提供現(xiàn)場就餐場所（堂食）：□是，□否網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營類型：□第三方平臺提供者（平臺名稱：）□自建網(wǎng)站交易（網(wǎng)站名稱：）□通過第三方平臺交易（入駐平臺及網(wǎng)店名稱：）外設(shè)倉庫情況（僅限外設(shè)倉庫情況變化的填寫）變化類型外設(shè)倉庫使用方式（單選）貯存形式（可多選）外設(shè)倉庫地址【有多個外設(shè)倉庫的，應(yīng)逐個填寫詳細(xì)地址?？闪砀巾摗！俊踉黾印鯗p少□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍□常溫□增加□減少□自有產(chǎn)權(quán)□租賃使用□委托管理□其他□冷藏□冷凍□常溫向?qū)W校、托幼機(jī)構(gòu)供餐情況（僅限供餐情況變化的填寫）變化類型供餐學(xué)校類別（單選）供餐學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱及地址【應(yīng)逐個填寫學(xué)校全稱，有多個校區(qū)的詳細(xì)填寫為：學(xué)校全稱（校區(qū)），如：天津市和平區(qū)岳陽道小學(xué)（常德道校區(qū)），并注明詳細(xì)地址。可另附頁?！科渌闆r□增加□減少□學(xué)?！跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：□增加□減少□學(xué)校□托幼機(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：□增加□減少□學(xué)?！跬杏讬C(jī)構(gòu)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)名稱：地址：自動設(shè)備投放情況（僅限利用自動設(shè)備經(jīng)營情況變化的填寫）變化類型自動設(shè)備類型（單選）自動設(shè)備放置地點【應(yīng)逐個填寫詳細(xì)擺放地址，如：天津市南開區(qū)天津魯能城購物中心B1F-B60號商鋪旁?？闪砀巾摗！俊踉黾印鯗p少□自動銷售□自動制售□增加□減少□自動銷售□自動制售□增加□減少□自動銷售□自動制售保證申明本申請人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去一年內(nèi)，不存在隱瞞真實情況或者提供虛假材料申請食品經(jīng)營許可的情況；過去三年內(nèi)，不存在以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得食品經(jīng)營許可的情況。承包經(jīng)營集中用餐單位食堂的企業(yè)承諾未被列入嚴(yán)重違法失信名單。本申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。在此聲明原許可核準(zhǔn)內(nèi)容及食品經(jīng)營條件未發(fā)生變化。申請人簽字（蓋章）：指定代表或委托代理人簽字：年月日年月日指定（委托）書茲指定（委托）（代表或代理人姓名）向市場監(jiān)督管理部門辦理（名稱）的食品經(jīng)營許可申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：1、□同意□不同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見；2、□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；4、□同意□不同意配合現(xiàn)場核查；5、□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；6、其他委托事項及權(quán)限（請詳細(xì)注明）：指定或者委托的期限：自 年月日至年月日指定代表或委托代理人簽字：指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話移動電話（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）指定（委托）人簽字（蓋章）：年 月 日注：指定（委托）人是指申請人，委托事項及權(quán)限由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√，第6項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。食品經(jīng)營許可延續(xù)審核意見表經(jīng)營者名稱許可證編號統(tǒng)一社會信用代碼法定代表人（負(fù)責(zé)人）住所經(jīng)營場所主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目經(jīng)營類別是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論準(zhǔn)予有效期限自年月日至年月日止受理意見受理人員簽字：年月日核準(zhǔn)意見審批人員簽字：年月日備注核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表名稱許可證編號受理