出血、血栓與止血檢測(cè)課件

出血、血栓與止血檢測(cè)第三章出血、血栓與止血檢測(cè)出血、血栓與止血檢測(cè)

講授提綱

一止血、凝血和纖溶機(jī)制二血管壁的檢測(cè)三血小板的檢測(cè)四凝血因子的檢測(cè)五抗凝血功能的檢測(cè)

六纖維蛋白溶解檢測(cè)七血栓形成特異檢測(cè)

八血液流變學(xué)檢測(cè)九檢測(cè)項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用出血、血栓與止血檢測(cè)第一節(jié)止血、凝血和纖溶機(jī)制

正常止血機(jī)制，有賴于完整的血管壁，有效的血小板，以及凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)之間的平衡。出血、血栓與止血檢測(cè)一、血管壁的作用（1）血管受損

血管收縮

止血

血液粘稠

止血

內(nèi)皮細(xì)胞

PLT黏附聚集

止血

合成vWF

釋放

激活Ⅻ

內(nèi)源性凝血

止血

TF釋出

外源性凝血

止血出血、血栓與止血檢測(cè)一、血管壁的作用（2）

血管的止血作用表現(xiàn)為:①血管的收縮②血小板的激活③凝血系統(tǒng)的激活④局部血粘度的增高出血、血栓與止血檢測(cè)二、血小板的作用（1）

血管受損

vWF

血小板黏附

PLT聚集

(Ⅰ)

Fg

PLT釋放(5-HTADP)

血管

加速

(Ⅱ）

加速Ⅱa

使纖維蛋白

收縮

聚集

形成

網(wǎng)收縮出血、血栓與止血檢測(cè)

二、血小板的作用（2）

血小板第一相聚集第二相聚集，形成白色血栓，構(gòu)成初期止血作用。纖維蛋白網(wǎng)收縮，使血栓更為堅(jiān)固出血、血栓與止血檢測(cè)三、凝血因子的作用

出血、血栓與止血檢測(cè)血管受損膠原暴露釋放組織因子（TF）

ⅫⅫa

+Ca2+FⅦ/FⅦa+Ⅺ

Ⅺa

ⅨⅨa

FⅧa

PF3Ca2+凝血的共同途徑纖維蛋白原不穩(wěn)定性穩(wěn)定性纖維蛋白纖維蛋白Ⅹ

Ⅹa+FⅤ、PF3、Ca2+凝血酶原凝血酶FⅩⅢFⅩⅢa內(nèi)源性凝血途徑

第一期凝血活酶生成第二期凝血酶生成第三期纖維蛋白形成血液凝固過程示意圖外源性凝血途徑出血、血栓與止血檢測(cè)生理性止血過程限制血流血管收縮凝血酶纖維蛋白XIIVII血小板釋放(ADP，TXA2，PAF，IP3)血小板聚集成栓膠原、微纖維血小板黏附血管期細(xì)胞期(初步止血)血漿期(加固止血)血管受損出血、血栓與止血檢測(cè)四、抗凝系統(tǒng)的作用

細(xì)胞抗凝作用單核－吞噬系統(tǒng)和肝細(xì)胞對(duì)對(duì)促凝物質(zhì)進(jìn)行吞噬、清除、攝取、滅活體液抗凝作用

出血、血栓與止血檢測(cè)體液抗凝作用AT-ⅢTFPI

肝素ⅡaⅨaⅩaⅪaⅫaⅤaⅧaⅦa肝素輔因子ⅡAPC+PS激活纖溶

ⅡaTMPC（肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成）TFPI—組織因子途徑抑制物AT-Ⅲ—抗凝血酶ⅢPc、psTM—血栓調(diào)節(jié)蛋白出血、血栓與止血檢測(cè)五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用（1）

血管內(nèi)皮細(xì)胞能合成和釋放組織型纖溶酶原激活物(t-PA)，腎小球和內(nèi)皮細(xì)胞能合成和釋放尿激酶型纖溶酶原激活物(u-PA)，以及內(nèi)源凝血系統(tǒng)的FXIIa、激肽釋放酶K和凝血酶等都能使纖溶酶原(PLG)轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶(PL)

作用于纖維蛋白原(Fg)，使Fg降解水解纖維蛋白水解凝血因子出血、血栓與止血檢測(cè)五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用（2）纖溶酶原激活物t-PAu-PAⅫKⅡa

（+）（-）纖溶酶原

纖溶酶

纖溶酶抑制物（+）水解

ⅧⅨⅩⅪⅫⅩⅢ纖維蛋白及

纖維蛋白纖維蛋白原

降解產(chǎn)物

D-D等t-PAu-PA內(nèi)皮細(xì)胞（腎小球）PLGPL出血、血栓與止血檢測(cè)

第二節(jié)血管壁（與血小板相互作用）的檢測(cè)出血、血栓與止血檢測(cè)

一、毛細(xì)血管抵抗力試驗(yàn)CRT

血管壁的完整性和脆性與其結(jié)構(gòu)和功能、血小板的量和質(zhì)以及血漿vWF等因素有關(guān)。

[參考值]5cm直徑圓圈內(nèi)新出血點(diǎn)的數(shù)目:男性小于5個(gè);女性及兒童小于10個(gè)。

[臨床意義]①血管壁結(jié)構(gòu)和(或)功能缺陷；②VitC或P缺乏癥；③血小板的量和(或)質(zhì)異常；④血管性血友病(vWD)等。出血、血栓與止血檢測(cè)

二、出血時(shí)間測(cè)定將皮膚毛細(xì)血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的時(shí)間稱為出血時(shí)間(BT)。①Duke法②Ivy法③出血時(shí)間測(cè)定器法[參考值]超過9min為異常

[臨床意義]延長(zhǎng)見于:①血小板明顯減少②血小板功能異常③嚴(yán)重缺乏血漿某些凝血因子④血管異常⑤藥物干擾。出血、血栓與止血檢測(cè)出血時(shí)間測(cè)定器*

BT測(cè)定所需的器具包括：

出血時(shí)間測(cè)定器

秒表

血壓計(jì)

消毒濾紙

酒精拭子

蝶形膠布、紗布和長(zhǎng)膠布

剃刀（必要時(shí)在前臂試驗(yàn)部位剃去皮膚表面的體毛）以肘窩皮膚皺褶下方2-3cm，前臂外側(cè)1/3處作為試驗(yàn)部位在測(cè)定過程中要確保壓力穩(wěn)定在40mmHg，成人的切口長(zhǎng)5mm，深1mm。記錄在皮膚上作切口直至出血停止的時(shí)間即出血時(shí)間。出血、血栓與止血檢測(cè)第三節(jié)血小板檢測(cè)出血、血栓與止血檢測(cè)

一、血小板計(jì)數(shù)

PLT壽命7-10天，70%血流中，30%存在于脾內(nèi)血小板池

[參考值]（100～300）×109/L。

[臨床意義]1.血小板減少:<100×109/L

原因有①血小板的生成障礙②血小板破壞或消耗增多③血小板分布異常

2.血小板增多:>400×109/L

原因有①原發(fā)性增多②反應(yīng)性增多

出血、血栓與止血檢測(cè)二、血小板平均容積和血小板分布寬度測(cè)定

(MPVPDW)[參考值]MPV為7～11fL;PDW為15%～17%。

[臨床意義]增加見于:①血小板破壞增加而骨髓代償功能良好者;②造血功能抑制解除后,MPV增加是造血功能恢復(fù)的首要表現(xiàn)。減低見于:①骨髓造血功能不良，血小板生成減少;②有半數(shù)白血病患者M(jìn)PV減低;③MPV隨血小板數(shù)而持續(xù)下降，是骨髓造血功能衰竭的指標(biāo)之一。

PDW

反映血小板容積大小的離散度。PDW減小表明血小板的均一性高。PDW增高表明血小板大小懸殊，見于AML、巨幼貧、CML、脾切除、巨大血小板綜合征、血栓性疾病等。出血、血栓與止血檢測(cè)三、外周血血小板形態(tài)

正常血小板胞體為圓形，橢圓形或不規(guī)則形，直徑2～3um。胞質(zhì)淡藍(lán)色或淡紅色，中央含細(xì)小的嗜天青顆粒。中型血小板約占44.3％～49％，小型占33％～47％，大型占8％～16％，巨型0.7％～2％。血小板形態(tài)變化的意義：

1．大小的變化血小板明顯的大小不均，巨大的血小板直徑可以大至20～50um以上，主要見于原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、粒細(xì)胞白血病及某些反應(yīng)性骨髓增生旺盛的疾病。

2．形態(tài)的變化正常人血小板為成熟型，也可看到少量形態(tài)不規(guī)則或畸形血小板，但所占比值一般少于0.02。顆粒過多、過少的血小板一般比值不超過o.07。異常血小板的比值超過0.10時(shí)才考慮有臨床意義。正常幼稚型增多見于急性失血后，病理性幼稚型增多見于特發(fā)性和反應(yīng)性血小板疾病。當(dāng)骨髓巨核細(xì)胞增生旺盛時(shí)，尤其是ITP出現(xiàn)血小板減少危象和粒細(xì)胞白血病時(shí)，可以見到大量藍(lán)色的、巨大的血小板。

3．血小板分布情況功能正常的血小板在外周血涂片上?？删奂蓤F(tuán)或成簇。原發(fā)性血小板增多癥，血小板聚集成團(tuán)可以大至占滿整個(gè)油鏡視野。再生障礙性貧血時(shí)，血小板明顯減少。血小板無(wú)力癥則不出現(xiàn)聚集成堆的血小板。出血、血栓與止血檢測(cè)出血、血栓與止血檢測(cè)四、血塊收縮試驗(yàn)CRT

可反映PLT血塊收縮的能力，是與數(shù)量和功能雙關(guān)的試驗(yàn)。

[參考值]血塊退縮時(shí)間：于凝固后1/2-1h開始退縮，于24h內(nèi)退縮完全。血塊收縮率=[血清ml/全血ml×（100%-Hct%）]×100%正常48%～64%[臨床意義]減低：①PLT減少②PLT功能異常③纖維蛋白原或凝血酶原顯著降低增高：先天性和獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥出血、血栓與止血檢測(cè)第四節(jié)凝血因子測(cè)定出血、血栓與止血檢測(cè)

一、凝血時(shí)間測(cè)定CT

本試驗(yàn)是反映內(nèi)源凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。

[參考值]普通試管法為6～12min，目前少用，基本上已被APTT取代;硅管法為1.5一32min。

[臨床意義]1.CT延長(zhǎng)見于①因子VIII、IX、XI明顯減少②凝血酶原重度減少③纖維蛋白原嚴(yán)重減少④應(yīng)用肝素、口服抗凝藥時(shí);⑤纖溶亢進(jìn)使纖維蛋白原降解增加時(shí);⑥循環(huán)抗凝物質(zhì)增加

2.CT縮短見于高凝狀態(tài)。出血、血栓與止血檢測(cè)

二、活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定APTT

本試驗(yàn)是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。

[參考值]手工法:32～43秒，較正常對(duì)照值延長(zhǎng)10秒以上為異常。

[臨床意義]同凝血時(shí)間(CT)，但較普通試管法CT為敏感，它是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。此外，APTT又是監(jiān)測(cè)肝素的首選指標(biāo)。出血、血栓與止血檢測(cè)

三、血漿凝血酶原時(shí)間測(cè)定PT

它是反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況的篩選試驗(yàn)。

[參考值]1.凝血酶原時(shí)間11～13s2.凝血酶原比值(PTR)1.0±0.053.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)即PTRISI

1.0±0.1[臨床意義]

1.PT延長(zhǎng)見于①先天性凝血因子I、II、V、VII、X缺乏;②后天性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、維生素K缺乏、纖溶亢進(jìn)、DlC、口服抗凝劑、血中有抗凝物質(zhì)如肝素、FDP等。

2.PT縮短見于血液高凝狀態(tài)如DlC早期、心肌梗塞、腦血栓形成、DVT、多發(fā)性骨髓瘤等。

3.INR是監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的首選指標(biāo)，國(guó)人以lNR為2.0～3.0為宜。出血、血栓與止血檢測(cè)

四、血漿纖維蛋白原Fg測(cè)定

[參考值]2～4g/L。

[臨床意義]1.增高見于糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、結(jié)締組織病、急性腎炎、灼傷、多發(fā)性骨髓瘤、休克、大手術(shù)后、妊高征、急性感染、惡性腫瘤等以及血栓前狀態(tài)。

2.減低見于DIC消耗性低凝期及纖溶期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎和肝硬化等。出血、血栓與止血檢測(cè)第五節(jié)抗凝血功能檢測(cè)

自學(xué)出血、血栓與止血檢測(cè)第六節(jié)纖維蛋白溶解檢測(cè)

一、血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物FDP測(cè)定本試驗(yàn)可作為纖溶亢進(jìn)的確證實(shí)驗(yàn)。

[參考值]小于5mg/L。

[臨床意義]增高見于原發(fā)性纖溶癥、DIC、惡性腫瘤、肝臟疾病、腎臟疾病、肺梗塞、DVT、溶栓治療、急性早幼粒細(xì)胞白血病、器官移植的排斥反應(yīng)等。

出血、血栓與止血檢測(cè)二、血漿D-二聚體測(cè)定

D-二聚體是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，只有在血栓形成和DIC（繼發(fā)性纖溶）時(shí)才會(huì)在血漿中增高。

1.膠乳凝集法

2.ELISA法

[參考值]膠乳凝集法為陰性;

ELISA法為小于200ug/L。

[臨床意義]升高見于：①D-二聚體是繼發(fā)性纖溶的特有降解產(chǎn)物，繼發(fā)性纖溶時(shí)陽(yáng)性或增高，是與原發(fā)性纖溶鑒別的重要指標(biāo)。②血栓性疾病如心梗及深靜脈血栓和臨床出血時(shí)也可陽(yáng)性。③D-二聚體增高可作為溶栓治療有效的觀察指標(biāo)。出血、血栓與止血檢測(cè)第九節(jié)檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用

血栓與止血的檢測(cè)主要用于血小板數(shù)量異常、血小板功能缺陷、凝血障礙、血栓前狀態(tài)和血栓性疾病的臨床診斷、鑒別診斷、病情觀察、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷，也用于抗栓治療的監(jiān)測(cè)。出血、血栓與止血檢測(cè)

一、一期止血缺陷的選擇

一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病

1.篩選試驗(yàn)選用PC和BT作為篩選試驗(yàn)

(l)BT和PC都正常

(2)BT延長(zhǎng)，PC減少

(3)BT延長(zhǎng)，PC增多

(4)BT延長(zhǎng)，PC正常

2.診斷試驗(yàn)*出血、血栓與止血檢測(cè)

二、二期止血缺陷的選擇

二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性疾病

1.篩選試驗(yàn)選用APTT和PT作為篩選試驗(yàn)

(l)APTT和PT都正常

(2)APTT延長(zhǎng)，PT正常

(3)APTT正常，PT延長(zhǎng)

(4)APTT和PT都延長(zhǎng)

2.診斷試驗(yàn)*（可作為血友病的診斷試驗(yàn)）出血、血栓與止血檢測(cè)

三、纖維蛋白溶解綜合征

纖維蛋白溶解綜合征包括原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶兩種.

1．篩選試驗(yàn)可選用FDP和DD作為纖溶系統(tǒng)活性的篩選試驗(yàn)

(l)FDP和DD均正常

(2)FDP陽(yáng)性，DD陰性

(3)FDP陰性，DD陽(yáng)性

(4)FDP和DD都陽(yáng)性出血、血栓與止血檢測(cè)

2．診斷試驗(yàn)*

(1)原發(fā)性纖溶癥

(2)繼發(fā)性纖溶癥

1)DIC的實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

2）DIC前期(pre-DIC)實(shí)驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)出血、血栓與止血檢測(cè)DIC產(chǎn)生的機(jī)制*

細(xì)胞破壞

組織損傷血管內(nèi)皮損傷

組織因子

激活血管內(nèi)凝血因子

生成凝血酶

播散性血管內(nèi)凝血

PLT及凝血因子消耗性減少繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

出血

缺血性臟器損傷

微血管病性溶血出血、血栓與止血檢測(cè)DIC的組合實(shí)驗(yàn)*過篩實(shí)驗(yàn)

1.血小板計(jì)數(shù)DIC時(shí)進(jìn)行性減少，陽(yáng)性率90-95%，動(dòng)態(tài)觀察更有意義。

2.PT測(cè)定DIC時(shí)延長(zhǎng)，陽(yáng)性率90%以上。

3.Fi測(cè)定DIC時(shí)減少，<1.5g/L(肝病<1.0g/L）有診斷意義，陽(yáng)性率71%。

3項(xiàng)篩選全部陽(yáng)性→確診DIC

3項(xiàng)篩選2項(xiàng)陽(yáng)性→行第二步確診實(shí)驗(yàn)：3P實(shí)驗(yàn)FDP>20mg/L優(yōu)球蛋白溶解實(shí)驗(yàn)D-D二聚體測(cè)定。出血、血栓與止血檢測(cè)DIC國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn)*一.主要指標(biāo)：

1.PLT<100×109/L

2.PT延長(zhǎng)

3.Fi<1.5g/L

4.APTT延長(zhǎng)

5.3P（+）二.輔助指標(biāo)

1.FDP↑2倍以上

2.有纖亢指標(biāo)

3.血栓試驗(yàn)（+）其中主要指標(biāo)中任何3項(xiàng)加輔助指標(biāo)中任何一項(xiàng)符合即可確診。出血、血栓與止血檢測(cè)出血性疾病的過篩試驗(yàn)與初步診斷*

束臂

BT

PLT

APTT

PT

FI

初步診斷

試驗(yàn)（+）

N/延長(zhǎng)

多N

N

N

N

血管異常（+）

多延長(zhǎng)

↓

N

N

N

血小板減少（+）

延長(zhǎng)

N

延長(zhǎng)

N

N

VDW或PLT功異

（-）

N