心臟體檢課件

心臟體檢第二篇第五章胸部檢查第五節(jié)心臟檢查(一)心臟體檢目的1.掌握心尖搏動(dòng)位置、震顫、心臟濁音界位置。2.理解左心室、右心室增大的檢查方法與特點(diǎn)。3.了解心界各部組成。心臟體檢心臟檢查

(CardiacExamination)心臟體檢心臟檢查應(yīng)具備的基本條件安靜環(huán)境適當(dāng)光線被檢者通常取臥位，檢查者站在其右側(cè)選擇一副適合的聽診器（鐘型或鼓型）心臟體檢一、視診(一)胸廓畸形(二)心尖搏動(dòng)(三）心前區(qū)搏動(dòng)心臟體檢心臟體檢(一)胸廓畸形1.心前區(qū)隆起(1)胸骨下段及胸骨左緣3-4肋間局部隆起：

機(jī)制：先心病或兒童時(shí)期的心臟病導(dǎo)致心臟增大,壓迫所致（尤其是右心室肥厚）常見疾?。篎allot四聯(lián)癥（tetralogyofFallot）;二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄。

Fallot四聯(lián)癥4個(gè)特點(diǎn)：①肺動(dòng)脈流出道狹窄；②室間隔缺損；③主動(dòng)脈騎跨于室間隔缺損上方；④右心室高度肥大及擴(kuò)張

、

(2)胸骨右緣第二肋間局部隆起：

主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張2.扁平胸(心前區(qū)扁平)3.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形心臟體檢心尖搏動(dòng)的定義：心尖主要由左室構(gòu)成。心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部助間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)(apicalimpulse)。（二）心尖搏動(dòng)心臟體檢1.正常心尖搏動(dòng)

正常成人：心尖搏動(dòng)一般位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm處，距前正中線7.0～9.0cm。搏動(dòng)范圍相當(dāng)于一個(gè)鐘式聽診器胸件的面積（直徑2．0～2．5cm）。

有一部分正常人：體胖者或女性乳房懸垂時(shí)心尖搏動(dòng)不易看不見。觀察心尖搏動(dòng)時(shí)應(yīng)注意其位置、范圍、強(qiáng)弱、節(jié)律等有無異常。心臟體檢2.心尖搏動(dòng)移位（1）生理因素：受體型、年齡、體位、呼吸等因素的影響。①體型：超力型－心臟呈橫置位，心尖搏動(dòng)位置可上移至第四肋間，距前正中線較遠(yuǎn)。

無力型－心臟呈懸垂型，心尖搏動(dòng)位置可下移至第六肋間，距前正中線亦較近。

②年齡：嬰兒與兒童心臟體積與胸廓容積之比，較成人為大，心臟近于橫位，心尖搏動(dòng)可能在第四肋間，左鎖骨中線之外。孕婦亦可。心臟體檢③體位：臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)可較坐位高一肋間。右側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)向右移1.0～2.5cm。左側(cè)臥位時(shí)，向左移2～3cm。④呼吸：深吸氣時(shí)，因膈肌下降，心尖搏動(dòng)可下移至第六肋間。深呼氣時(shí)，膈肌上升，心尖搏動(dòng)則向上移。心臟體檢（2）病理因素(a)縱隔移位的影響:肺臟及胸膜病變→縱隔移位→心尖搏動(dòng)移位肺不張、胸膜肥厚→心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位

氣胸、大量胸腔積液→心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位

心臟體檢左側(cè)大量胸腔積液心臟體檢(b).橫膈位置異常

①大量腹水、巨大腫瘤等腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位→心尖搏動(dòng)向外移位②體型瘦長、嚴(yán)重肺氣腫等使橫膈下移，心臟垂位→心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移位

心臟體檢(c)心臟增大心尖搏動(dòng)如何移位？心臟體檢(c).心臟增大的結(jié)果（心臟因素使心尖搏動(dòng)移至鎖骨中線以外）①右心室增大→心尖搏動(dòng)向左移位②左心室增大→心尖搏動(dòng)向左下移位③左右心室增大→心尖搏動(dòng)向左下移位心臟體檢3.心尖搏動(dòng)的強(qiáng)度和范圍改變（1）生理因素：胸壁肥厚（肥胖、乳房懸垂）肋間隙窄，搏動(dòng)較弱，范圍亦較小。胸壁?。ㄊ萑酰├唛g隙寬，搏動(dòng)較強(qiáng)，范圍亦較大。劇烈運(yùn)動(dòng)、精神緊張心尖搏動(dòng)常增強(qiáng)。心臟體檢（2）病理因素(a)心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：心肌收縮力增加或左心室肥大——見于嚴(yán)重貧血、甲亢，部分高血壓患者(b)心尖搏動(dòng)減弱且彌散：左心室擴(kuò)張且收縮力下降——見于擴(kuò)張型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也見于肺氣腫、左側(cè)大量胸水、氣胸

心臟體檢4.負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷——粘連性心包炎(與其周圍組織有廣泛粘連)或右心室明顯增大者(心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，左心室向后移位)心臟體檢

（三）心前區(qū)搏動(dòng)

1.胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)—右心室壓力負(fù)荷持續(xù)增加致右心室肥大

2.劍突下搏動(dòng)—右心室收縮期搏動(dòng)（肺氣腫或右室肥大）、腹主動(dòng)脈搏動(dòng)（腹主動(dòng)脈瘤）以及消瘦者

心臟體檢右心室搏動(dòng)腹主動(dòng)脈搏動(dòng)深吸氣時(shí)增強(qiáng)減弱心臟體檢3.收縮期心底部異常搏動(dòng)

胸骨左緣第二肋間：肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張

胸骨右緣第二肋間：主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈擴(kuò)張心臟體檢二、觸診(一)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)(二）震顫(三)心包摩擦感檢查體位：最好采取平臥位，以免因體位影響心尖搏動(dòng)的位置。心包摩擦感：以前傾坐位、呼氣末最佳。心臟體檢醫(yī)生通常以全手掌、手掌尺側(cè)或指尖觸診。

觸診時(shí)，檢查者先用右手全掌開始檢查，置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側(cè)（小魚際）或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時(shí)觸診，以確定心尖搏動(dòng)的準(zhǔn)確位置、強(qiáng)度和有無抬舉性。對于心尖搏動(dòng)位置的確定，甚至可用單一示指指腹作最后確認(rèn)。震顫，心包摩擦感的檢查：手掌按壓胸壁力量要適度，不宜過大。多數(shù)用小魚際觸診確定震顫的具體部位和時(shí)相。心臟體檢（一）心尖搏動(dòng)和心前區(qū)搏動(dòng)（同視診，較視診準(zhǔn)確）心尖搏動(dòng)沖擊手指的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期的開始（常用以確定心動(dòng)周期的收縮期或舒張期，以判斷心音、心臟雜音及震顫出現(xiàn)于心動(dòng)周期的時(shí)期）。心臟體檢1．心尖部抬舉性搏動(dòng)心尖部抬舉性搏動(dòng)乃是一種徐緩、強(qiáng)有力的局限性心尖搏動(dòng)，將手指尖端稍用力地按在心尖處，心臟收縮時(shí)，可將手指端抬起且持續(xù)至第二心音開始，此被認(rèn)為是左心室肥厚的一個(gè)特征性體征?？梢娪谔匕l(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。心臟體檢2．胸骨左緣抬舉性搏動(dòng)此乃在胸骨體下段及其左緣肋間隙近肋軟骨處，當(dāng)心臟收縮時(shí)出現(xiàn)一個(gè)強(qiáng)有力而較持久的搏動(dòng)，主要由于肥厚的右心室壁由前向右移動(dòng)，搏動(dòng)沖擊胸壁所致。檢查方法：醫(yī)生可握拳以小魚際或直接以手指放在上述區(qū)域，心臟收縮時(shí)使手的接觸部分抬起片刻。此是右心室肥厚的可靠體征，可見于房間隔缺損。心臟體檢（二）震顫（thrill）觸診時(shí)手掌感覺細(xì)小振動(dòng)——心臟器質(zhì)性病變的體征機(jī)制：

血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)，傳導(dǎo)至胸壁。（同雜音）

特征：

部位、時(shí)相、意義（表）心臟體檢心臟體檢(三）心包摩擦感

機(jī)制：心包臟層和壁層由于纖維素滲出而粗糙，在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦。特征：※心前區(qū)（胸骨左緣第四肋間為主）

※心動(dòng)周期收縮/舒張期雙相粗糙摩擦感心臟體檢三、叩診(一)叩診方法和順序（二）正常心濁音界（三）心濁音界的改變心臟體檢叩診相對濁音界

叩心界是指叩診心相對濁音界，一般不要求叩診心絕對濁音界，因?yàn)橄鄬嵋艚绶从承呐K的實(shí)際大小，具有重要的臨床意義。

心臟體檢心臟體檢※（一）叩診方法及順序病人應(yīng)采取仰臥或坐位，姿勢要端正指指叩診法，將左手中指橫置于肋間（躺），也可與肋間垂直（坐）。心臟體檢圖8－1－1叩診心臟濁音界時(shí)板指的位置

心臟體檢心左界的叩診法：

一般可自下而上，自外而內(nèi)。

①先觸及心尖搏動(dòng)，在心尖搏動(dòng)外2～3cm處，（心尖搏動(dòng)不清楚者，可從左腋前線第五肋間處開始叩診）②由外向內(nèi)沿肋間進(jìn)行叩診③依次按肋間上移，叩診每一肋間的清音變濁音并作記號(hào)，直至第二肋間。④連接各肋間的記號(hào)，即為心濁音界的左界。心臟體檢心右界的叩診法：①右側(cè)可自上而下，從肝濁音界的上一肋間開始，②自外而內(nèi)，依次按肋間上移至第二肋間，叩出每個(gè)肋間由清音變濁音處，并做上記號(hào)，③連接各肋間的記號(hào)，即為心濁音界的右界。④再用硬尺平放于胸骨上（不能用軟尺斜放或隨胸壁的曲度而屈轉(zhuǎn)測量），測出各肋間的濁音界距前正中線的距離，并記錄之。心臟體檢（二）正常心濁音界圖8－1－2心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖心臟體檢心臟體檢表8－1－1正常心臟相對濁音界（左鎖骨中線距胸骨中線8－10cm）右（cm）肋間左（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9心臟體檢（三）心濁音界各部的組成心臟體檢

心左界第2肋間處相當(dāng)于肺動(dòng)脈段，其下第3肋間為左心房耳部，第4、5肋間為左室。心右界第2肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房；心臟體檢

心上界相當(dāng)于第三肋間下緣的水平。心底部濁音區(qū)：第一、二肋間水平的胸骨部分濁音區(qū)。相當(dāng)于大血管投射在胸壁上的范圍(主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段)。心腰：主動(dòng)脈結(jié)與左心室緣之間的輕度凹陷部分。心下界由右室及左室心尖部組成。心臟體檢（四）心濁音界的改變

1、

心臟移位(1)肺臟及胸膜病變造成縱隔移位:

肺不張、胸膜肥厚→心界向患側(cè)移位

氣胸、大量胸腔積液→心界向健側(cè)移位(2)腹腔病變使橫膈抬高，心臟橫位，心界向左擴(kuò)大:大量腹水、巨大腫瘤→心界向左擴(kuò)大

心臟體檢2、心臟本身病變（1）左心室增大——高血壓、主動(dòng)脈病變

心左界向左下擴(kuò)大（主動(dòng)脈型心或靴型心)

(心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形)。(見于主動(dòng)脈辨關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動(dòng)脈型心。)心臟體檢（2）右心室增大—肺心病、單純二尖瓣狹窄

顯著增大時(shí)心濁音界向左擴(kuò)大(相對濁音界向左右擴(kuò)大，因心臟長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。)心臟體檢(3)雙心室增大心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，左界向左下擴(kuò)大，稱普大型心。

常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

心臟體檢

胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴(kuò)大，心腰部飽滿或膨出，心濁音界如梨形(梨形心)。常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。(4)左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大左心耳部增大，通常稱第三弓心臟體檢

（5）升主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈擴(kuò)張：第1、2肋間濁音區(qū)增寬。

三期梅毒：升主動(dòng)脈瘤侵蝕胸骨主動(dòng)脈磁擴(kuò)張共振：可見升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈全程擴(kuò)張。

心臟體檢（6

）心包積液：心界向兩側(cè)改變，且隨體位改變

坐位：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，心濁音界呈三角形(燒瓶形)。

仰臥位：心底部濁音區(qū)增寬，這種心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。

心臟體檢心包積液心臟體檢診斷學(xué)

心臟體檢第二篇體格檢查第五章胸部檢查第五節(jié)心臟檢查(二)心臟體檢四.心臟聽診1（Auscultation）(一)心臟瓣膜聽診區(qū)及順序(二)聽診內(nèi)容心率、心律、心音、

額外心音、雜音、心包摩擦音心臟體檢目的1.掌握心臟瓣膜聽診區(qū)的部位。2.理解心臟聽診內(nèi)容。3.了解心臟聽診順序。

心臟體檢(一)心臟瓣膜聽診區(qū)及順序1.二尖瓣區(qū)

位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動(dòng)脈瓣區(qū)

胸骨左緣第2肋間。3.主動(dòng)脈瓣區(qū)

胸骨右緣第2肋間。4.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)

在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū)

在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。21345心臟瓣膜聽診區(qū)心臟體檢心臟體檢心臟體檢聽診順序：心尖部

肺動(dòng)脈瓣區(qū)

主動(dòng)脈瓣區(qū)

主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)

三尖瓣區(qū)。心臟體檢（二）聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音心臟體檢1.

心率(heartrate)正常：成人心率60—l00次／min，多數(shù)心率70一80次／min，

兒童多在100次／min以上。

異常：心動(dòng)過速——成人心率超過100次／min，嬰兒心率超過150次／min，心動(dòng)過緩——心率低于60次／min。

心臟體檢

正常心律：正常成人心律規(guī)整

竇性心律不齊(sinusarrhythmia):吸氣心率，呼氣心率

一般無臨床意義。

2．心律(cardiacrhythm)心臟體檢心律失常：

過早搏動(dòng)(prematurebeat)：聽診特點(diǎn)：在規(guī)則心跳基礎(chǔ)上提前出現(xiàn)一次心跳，其后有—較長間歇（代償間歇）分類：房性、室性、交界性

偶發(fā)（小于5次/分），頻發(fā)（大于5次/分）

二聯(lián)律、三聯(lián)律、四聯(lián)律等。

臨床意義：可見于正常人與器質(zhì)性心臟病

心臟體檢

聽診特點(diǎn)：1、心跳節(jié)律不一2、心音強(qiáng)弱不一3、心率脈率不一

(脈搏短絀pulsedeficit)

心房顫動(dòng)（atrialfibrillation）臨床意義：常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等。心臟體檢3.心音心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能聽到s1和s2，在某些健康兒童和青少年也可聽到s3。s4一般聽不到，如能聽到可能為病理性.心臟體檢第一心音出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮(收縮期)的開始。S1產(chǎn)生機(jī)制主要心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第一心音聽診的特點(diǎn)：1.音調(diào)較低(55-58Hz)；2.強(qiáng)度較響；3.性質(zhì)較鈍；4.歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s)；5.與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；6.心尖部聽診最清晰。心臟體檢第二心音聽診標(biāo)志著心室舒張(舒張期)開始。一般認(rèn)為主要是由于心室舒張開始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。第二心音聽診的特點(diǎn)：1.音調(diào)牧高(62Hz)；2.強(qiáng)度較s1為低；3.性質(zhì)較s1清脆；4.歷時(shí)較短(0.08s)；5.在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；6.心底部聽診最清楚。心臟體檢S1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S1S2最響部位心尖區(qū)心底部響度高低與心尖搏動(dòng)關(guān)系一致不一致心臟體檢第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，第二心音之?.12一0.15s。s2的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動(dòng)所致。心臟體檢s3聽診的特點(diǎn)1.音調(diào)低(＜50Hz)；2.強(qiáng)度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.持續(xù)時(shí)間短(0.04s)；5.心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰；6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，拾高下肢使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚。心臟體檢第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認(rèn)為s4的產(chǎn)生與心房收縮右關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)，人耳聽不到。心臟體檢第四心音s4聽診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。心臟體檢4.心音的改變及其臨床意義強(qiáng)度改變性質(zhì)改變心音分裂心臟體檢(1)心音強(qiáng)度改變心音強(qiáng)度受心臟因素和心外因素的影響：

心臟因素：心室收縮力與心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活動(dòng)性及其與周圍組織的碰撞等。心外因素：胸壁厚度、肺含氣量等心臟體檢影響因素：心室充盈與瓣膜狀況。心室收縮力與收縮速率等。1）S1強(qiáng)度改變心臟體檢二尖瓣狹窄：心室收縮時(shí)二尖瓣的位置低垂、心室充盈減少、左室收縮時(shí)間短、左室內(nèi)壓力上升加速，瓣膜關(guān)閉振動(dòng)幅度大，S1亢進(jìn)。高熱、甲亢、貧血：心動(dòng)過速及心肌收縮力增強(qiáng)三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房和心室收縮同步時(shí)產(chǎn)生S1增強(qiáng)，又稱“大炮音”。

①S1增強(qiáng)心臟體檢第一心音亢進(jìn)常見于二尖瓣狹窄放音1為二尖瓣狹窄的第一心音亢進(jìn)并開瓣音放音2為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的第一心音亢進(jìn)(cannonsound)心臟體檢②S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全：心室舒張期充盈過度，二尖瓣的位置較高，關(guān)閉時(shí)振動(dòng)的幅度小。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：心室舒張期充盈過度，二尖瓣的位置較高，關(guān)閉時(shí)振動(dòng)的幅度小。心肌收縮力減弱:

心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。心臟體檢③S1強(qiáng)弱不等心房顫動(dòng)：兩次心搏相近時(shí)S1增強(qiáng)(心室充盈不夠,瓣膜迅速回彈),兩次心搏遠(yuǎn)時(shí)S1減弱(心室有足夠時(shí)間充盈)。完全性房室傳導(dǎo)阻滯：心房和心室?guī)缀跬瑫r(shí)收縮時(shí)S1增強(qiáng)，心房和心室收縮不同步時(shí)，心音弱。室性早搏：提前出現(xiàn)的心跳的S1增強(qiáng)。心臟體檢2）S2強(qiáng)度的改變影響因素——主動(dòng)脈內(nèi)的壓力肺動(dòng)脈內(nèi)的壓力瓣膜的彈性和完整性心臟體檢①S2增強(qiáng)（A2）亢進(jìn)由于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致(體循環(huán)阻力增高或血流量增多)---主要見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化（P2）亢進(jìn)

--由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致(肺循環(huán)阻力增高或血流量增多)---見于左至右分流的先心病,肺心病、二尖瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓

心臟體檢②

S2減弱A2減弱：P2減弱：---主要見于肺/主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)改變(狹窄),低血壓等。心臟體檢3)S1S2同時(shí)改變S1S2同時(shí)增強(qiáng)：

見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)---體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血、胸壁薄者

S1S2同時(shí)減弱：

見于心肌嚴(yán)重受損(心肌炎、心肌病、心肌梗死)、休克、心包積液,左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫,肥胖心臟體檢（2）心音性質(zhì)改變鐘擺律（Pendularrhythm）:當(dāng)心尖部S1性質(zhì)改變，音調(diào)類似S2(均減弱)，形成“單音律”，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻一致,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律。心臟體檢胎心律（embryocardia）若同時(shí)有心動(dòng)過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音。

以上二者主要由于心肌有嚴(yán)重病變，心肌收縮無力，因此第一心音的低鈍性音調(diào)發(fā)生改變而似第二心音，常見于心肌炎、大面積急性心肌梗死等。心臟體檢（3）心音分裂：

(splittingofheartsound)概念:

S1或S2的兩個(gè)主要成分之間的間距延長(生理?xiàng)l件下，三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02–0.03s，肺動(dòng)脈瓣遲于主動(dòng)脈瓣0.03s)，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音，稱為心音分裂。

心臟體檢

S1

增強(qiáng)

減弱二狹心肌炎/擴(kuò)心病高熱、甲亢、高血壓心肌梗死完全性AVB（大炮音）二閉S2A2：高血壓A2:主閉,主狹P2：肺動(dòng)脈高壓P2:肺動(dòng)脈瓣狹窄與關(guān)閉不全心音分裂：左右心室活動(dòng)明顯不同步導(dǎo)致S1分裂:CRBBB,肺動(dòng)脈高壓S2生理性分裂:兒童與青少年深吸氣時(shí),呼氣消失S2病理性分裂:寬闊(通常分裂):二狹,室缺(吸氣時(shí)分裂明顯)固定分裂:房缺(分裂不受呼吸影響)逆分裂:CLBBB,主狹(吸氣分裂都變窄)心臟體檢1）S1分裂機(jī)理：當(dāng)左右心室收縮明顯不同步時(shí)，三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，相距0.03秒以上，產(chǎn)生第一心音分裂。聽診特點(diǎn)：心尖或胸骨左下緣聽診較清楚。臨床：生理情況下，偶見于兒童與青年。病理情況下，可見于電活動(dòng)或機(jī)械活動(dòng)延遲，前者如完全性右束支阻滯（因右心室開始收縮時(shí)間明顯晚于左心室，使三尖瓣關(guān)閉明顯延遲所致）。后者如肺動(dòng)脈高壓。心臟體檢第一心音分裂心臟體檢2）S2分裂機(jī)理：當(dāng)心室舒張時(shí)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣（約0.035秒以上），出現(xiàn)第二心音分裂。分類：生理性分裂通常分裂固定分裂逆分裂（反常分裂）心臟體檢

聽診特點(diǎn)：心底部清楚出現(xiàn)在S2后平臥時(shí)明顯

心臟體檢第二心音分裂心臟體檢

S2分裂生理分裂心臟體檢a.生理性分裂(physiologicsplitting)：

機(jī)理：正常青少年

深吸氣末

胸腔負(fù)壓增加，右心回心血量增加，右心排血時(shí)間延長，左右心室舒張不同步，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，出現(xiàn)S2分裂特點(diǎn)：A2在前P2在后,深吸氣更清楚見于：正常青少年；生理分裂心臟體檢b.通常分裂概念：指S2分裂持續(xù)存在于整個(gè)心動(dòng)周期，但

吸氣時(shí)

分裂更明顯。特點(diǎn):A2在前P2在后，深吸氣更清楚心臟體檢機(jī)理及臨床：①右室排血時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯延遲者：

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

肺動(dòng)脈瓣狹窄

二尖瓣狹窄②左室射血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前：

二尖瓣關(guān)閉不全

室間隔缺損心臟體檢C.

固定分裂(fixedsplitting):

特點(diǎn)：S2分裂幾乎不受呼吸影響。S2分裂的兩個(gè)成份時(shí)距較固定。呼氣吸氣心臟體檢臨床及機(jī)理：

如房間隔缺損：

左房向右房血液分流，右心血量增多，排血延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲，S2分裂；當(dāng)吸氣時(shí)，回心血量增多，右房壓力增加，左向右的分流減少，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，S2分裂時(shí)距較固定。心臟體檢疑問:房間隔缺損是固定分裂,室間隔缺損就不是?心臟體檢疑問:房間隔缺損是固定分裂,室間隔缺損就不是?故,室/房間隔缺損是固定分裂,也是通常分裂.心臟體檢d逆分裂（反常分裂）(paradoxicalsplitting)特點(diǎn)：P2在前A2在后，吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂變寬。呼氣吸氣心臟體檢機(jī)理：左心排血時(shí)間延長，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲），S2出現(xiàn)逆分裂。見于：完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、AS（主動(dòng)脈瓣狹窄），重度高血壓等。心臟體檢心臟體檢診斷學(xué)心臟體檢第二篇體格檢查第五章胸部檢查

第五節(jié)心臟檢查(三)心臟體檢第五節(jié)心臟檢查四.心臟聽診2（Auscultation）(一)心臟瓣膜聽診區(qū)及順序(二)聽診內(nèi)容心率、心律、心音、

額外心音、雜音1心包摩擦音心臟體檢目的1.掌握心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制與注意要點(diǎn)。2.理解舒張期額外心音的臨床意義。3.了解收縮期額外心音心臟體檢指正常心音（S1、S2）之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同。舒張期額外音（奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音）收縮期額外音（收縮早期噴射音、收縮中晚期喀喇音、醫(yī)源性額外音---人工瓣膜金屬音、人工起搏音）5．額外心音心臟體檢

1）舒張期奔馬律：(galloprhythm)。

概念：由出現(xiàn)在S2之后的病理性S3或S4與原有的S1、S2組成的節(jié)律，在心率＞100次／min時(shí)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲故稱奔馬律。是心臟嚴(yán)重?fù)p害的體征

種類：按出現(xiàn)時(shí)間的早晚，可分為早期、晚期、重疊型三種。（1）舒張期額外心音心臟體檢①舒張?jiān)缙诒捡R律

(protodiastolicgallop)

概念：由病理性S3與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，又稱S3奔馬律。產(chǎn)生機(jī)制：舒張期心室負(fù)荷過重，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱室性奔馬律(ventriculagallop)。心臟體檢舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn)1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即s2后，4.聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；5.呼吸的影響。心臟體檢舒張?jiān)缙诒捡R律第三心音心臟情況常伴有心臟病的癥狀與體征，在心尖可觸及附加聲音的沖擊可在健康的兒童和青年所到，不能觸及沖動(dòng)心率多在100次/min以上,心率正常，運(yùn)動(dòng)以后心率由快減慢時(shí)，與S2距離遠(yuǎn)（三音等距離）近音響額外心音常較響音響較低體位不受體位影響坐位、立位可消失S3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別心臟體檢②舒張晚期奔馬律

(Latediastolicgallop)概念：由病理性S4與S1、S2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。發(fā)生在S1前0.1s，故稱為收縮期前奔馬律(presystolicgallop)。產(chǎn)生機(jī)制：左室壓力增高，左房加強(qiáng)收縮，也稱房性奔馬律(atrialgallop)。心臟體檢舒張晚期奔馬律聽診特點(diǎn)：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)最清晰音調(diào)較低，強(qiáng)度較弱；額外心音距S2較遠(yuǎn)，距S1近；呼氣末最響舒張晚期奔馬律臨床意義1)反映心室收縮期負(fù)荷過重，心肌順應(yīng)性下降2)見于高血壓病，肥厚性心肌病等心臟體檢③中期奔馬律：又稱重疊奔馬律(summationgallop)：即舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律重疊存在。當(dāng)心率減慢而不重疊時(shí)，聽診呈“ke—len—da—1a”四個(gè)音響，稱為舒張期四音律。（火車頭奔馬律）臨床意義：常見于心肌病、心力衰竭心臟體檢

2）二尖瓣開放拍擊音

(openingsnap)

概念及機(jī)制

在MS（二尖瓣狹窄）時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左室，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。心臟體檢聽診特點(diǎn)：聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；第二心音后(0.07s)清脆、短促，呈拍擊樣呼氣時(shí)增強(qiáng)。臨床意義：提示瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。常作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。心臟體檢3）心包叩擊音(pericardialknock)：見于縮窄性心包炎，心包增厚粘連在S2后約0.1s，較響的短促聲音

4）腫瘤撲落音(tumorplop)：

產(chǎn)生機(jī)制：帶蒂的心房粘液瘤在左室舒張時(shí)

隨血流進(jìn)入左室，沖擊二尖瓣葉，由于瘤蒂突然緊張而產(chǎn)生振動(dòng)，稱為腫瘤撲落音

聽診特點(diǎn)：

在心尖部及胸骨左緣3、4肋間

在s2后，較開瓣音出現(xiàn)晚

與開瓣音相似，音調(diào)不及開瓣音響

常隨體位改變而變化心臟體檢圖8－1－11臨床常見三音律示意圖

心臟體檢幾種主要三音律與心音分裂比較見下表8－1－4

第三心音

S1分裂

S2分裂

舒張?jiān)缙诒捡R律

二尖瓣拍擊音

最響部位心尖部或其右上方心尖部肺動(dòng)脈瓣區(qū)心尖部或其右上方心尖與胸骨左緣三,四肋間之間最響體位仰臥或左側(cè)臥位仰臥位仰臥位或坐位仰臥位或左側(cè)臥位仰臥位或坐位聲音的性質(zhì)單調(diào)低而柔和聲音短促兩音相同聲音短促音調(diào)較高兩音相同單調(diào)低鈍有時(shí)響亮音調(diào)高而脆短促且響亮出現(xiàn)的時(shí)間舒張?jiān)缙谑湛s期開始舒張期開始舒張?jiān)缙谑鎻堅(jiān)缙谂c第二音的距離0.12-0.18秒兩音相隔為0.03-0.05秒兩音相隔為0.03-0.05秒約0.15秒約0.07秒呼吸的影響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響呼氣末最響臨床意義健康兒童及青年,二尖瓣關(guān)閉不全右束支傳導(dǎo)阻滯、室性期前收縮健康兒童及青年，肺動(dòng)脈高壓心肌炎、心肌梗塞、嚴(yán)重心衰竭器質(zhì)性二尖瓣狹窄心臟體檢

（2）收縮期額外心音

收縮早期噴射音收縮中晚期喀喇音醫(yī)源性額外音心臟體檢1）收縮早期噴射音(earlysystolicejectionsounds)：可分為肺動(dòng)脈噴射音和主動(dòng)脈噴射音。產(chǎn)生機(jī)制由于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈擴(kuò)張或壓力增高，在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動(dòng)心臟體檢a.心室收縮時(shí)，擴(kuò)大的主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)；b.主、肺動(dòng)脈阻力增高的情況下，狹窄的主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣在開啟時(shí)瓣葉突然受限產(chǎn)生振動(dòng)所致。出現(xiàn)在S1之后，心底部最響心臟體檢收縮早期噴射音心臟體檢①肺動(dòng)脈噴射音：在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最響、吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng)、常見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等。②主動(dòng)脈噴射音：

在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響、可向心尖部傳導(dǎo)、不受呼吸影響、常見于主動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓、主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。心臟體檢聽診特點(diǎn)：出現(xiàn)在S1之后約0.05一0.07s

音調(diào)高而清脆、時(shí)間短促肺動(dòng)脈噴射音在胸骨左緣第2-3肋間最響主動(dòng)脈噴射音在胸骨右緣第2-3肋間最響臨床意義肺動(dòng)脈噴射音常見于肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等主動(dòng)脈噴射音常見于主動(dòng)脈瓣狹窄、高血壓、主動(dòng)脈擴(kuò)張、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等心臟體檢2）收縮中、晚期喀喇音

(middleandlatesystolicclicks)：產(chǎn)生機(jī)制：由于腱索、瓣膜過長或乳頭肌收縮無力，在收縮期突然被拉緊產(chǎn)生振動(dòng)所致。心臟體檢常見于:各種原因?qū)е碌亩獍昝摯梗涸l(fā)性二尖瓣脫垂、乳頭肌功能不全、心肌病、某些先天性心臟病。(機(jī)制：心室收縮時(shí)，二尖瓣的前葉或后葉凸入左心房引起瓣膜和腱索突然緊張振動(dòng)所致。)聽診：出現(xiàn)在S1之后0.08或0.08S之后，為二尖瓣脫垂導(dǎo)致的高調(diào)、清脆、短促的聲音，如關(guān)門落鎖之KaTa聲。心尖部及其稍內(nèi)側(cè)聽診最響。隨體位改變而變化,即某一體位可聽到，改變體位可能消失。心臟體檢二尖瓣脫垂心臟體檢⑶醫(yī)源性額外音人工瓣膜音：是音調(diào)高、短促、響亮的金屬樂音，為瓣膜在開放或關(guān)閉時(shí)，金屬瓣膜與支架撞擊產(chǎn)生。人工起搏音：是起搏電極發(fā)放的脈沖電流刺激心內(nèi)膜或心外膜電極附近的神經(jīng)組織，引起局部肌肉的收縮和起搏電極導(dǎo)管在心腔或血管內(nèi)擺動(dòng)引起的振動(dòng)所致。心臟體檢6.心臟雜音

是指在心音和額外心音之外，心臟收縮或舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生渦流所致的室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所產(chǎn)生的異常聲音。心臟體檢⑴雜音的產(chǎn)生機(jī)制血流加速：劇烈運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)重貧血、高熱、甲亢，血流加速，產(chǎn)生旋渦，產(chǎn)生雜音。瓣膜口狹窄或大血管狹窄瓣膜口關(guān)閉不全異常血流通道：房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心腔異物或異常結(jié)構(gòu)：心室內(nèi)的假腱索、乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮。大血管瘤樣擴(kuò)張心臟體檢心臟體檢心臟體檢(2)雜音的聽診要點(diǎn)1、最響部位2、雜音一般沿血流方向傳導(dǎo)。3、時(shí)期4、性質(zhì)5、雜音的強(qiáng)度6、體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響心臟體檢收縮期雜音心臟體檢性質(zhì)音調(diào)---柔和（功能性雜音）

粗糙（器質(zhì)性雜音）音色---吹風(fēng)樣、隆隆樣、機(jī)器樣、噴射樣、哈氣樣、音樂樣、鳥鳴樣等例：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音------→二尖瓣狹窄；心尖區(qū)粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音→二尖瓣關(guān)閉不全；主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期哈氣樣雜音---→主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；心臟體檢雜音強(qiáng)度收縮期（/舒張期）雜音Levine分級(jí)級(jí)別響度聽診特點(diǎn)震顫1最輕很弱，占時(shí)短，安靜環(huán)境仔細(xì)聽診無2輕度弱，但較易聽到無3中度較響亮，容易聽到無或可能有4響亮雜音響亮有5很響更響亮，向周圍傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁聽不到明顯6最響震耳，聽診器離開胸壁可聽到心臟體檢雜音強(qiáng)度的記錄方法雜音的級(jí)別為分子，雜音的分類法為分母。例：2/6級(jí)

一般認(rèn)為：2/6級(jí)以下為功能性，3/6級(jí)和3/6級(jí)以上為器質(zhì)性。雜音的強(qiáng)度不一定與病變的程度成正比。心臟體檢

體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響A/體位:雜音更明顯的體位：左側(cè)臥位:二尖瓣狹窄的雜音增強(qiáng)；坐位前傾:主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯；仰臥位:二尖瓣、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音明顯；

心臟體檢雜音減弱或增強(qiáng)的體位:蹲/臥位→迅速站立，大多數(shù)雜音減弱，而肥厚梗阻型心肌病雜音增強(qiáng)；立位→迅速平臥，大多數(shù)雜音增強(qiáng)，而肥厚梗阻型心肌病的雜音減弱。心臟體檢B/呼吸：深吸氣時(shí)，右心的雜音增強(qiáng)；呼氣時(shí)，左心的雜音增強(qiáng)。C/運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)后心率增快，心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增多、血流速度加快，雜音增強(qiáng)。心臟體檢

第二篇體格檢查

第五章胸部檢查

第五節(jié)心臟檢查(四)

第六節(jié)血管檢查心臟體檢第五節(jié)心臟檢查四.心臟聽診3（Auscultation）(一)心臟瓣膜聽診區(qū)及順序(二)聽診內(nèi)容心率、心律、心音、

額外心音、雜音2心包摩擦音第六節(jié)血管檢查心臟體檢目的1.掌握心臟雜音的臨床意義。2.理解血壓測量與血壓變動(dòng)的臨床意義。3.了解血管檢查內(nèi)容與方法、常見心血管疾病的主要癥狀與體征。心臟體檢（3）雜音的臨床意義1.雜音分類（有無器質(zhì)性病變）：可分為器質(zhì)性雜音與功能性雜音。功能性雜音:無害性雜音生理性雜音相對性雜音:有臨床病理意義的相對性關(guān)閉不全或狹窄引起的雜音（局部無器質(zhì)性病變）。病理性雜音:相對性雜音與器質(zhì)性雜音合稱心臟體檢

|-功能性雜音-|---生理性雜音雜音-||---相對性雜音-------||病理性雜音|-器質(zhì)性雜音----------------------|

心臟體檢收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長、常全收縮期強(qiáng)度一般3/6級(jí)以下一般3/6級(jí)以上震顫無3/6級(jí)以上常伴有傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣心臟體檢2.各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)和意義1)收縮期雜音(systolicm