《病案管理制度五》

《病案管理制度[五]》一、前言

為加強(qiáng)病案管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定《病案管理制度[五]》。本制度明確了病歷的保存、書(shū)寫(xiě)、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封、質(zhì)量管理等方面的規(guī)定，以規(guī)范病案管理工作，確保病案的真實(shí)性、完整性、及時(shí)性和安全性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)定，門(mén)急診病歷保存期限為1年，住院病歷保存期限為30年。

2.保存方式：采用紙質(zhì)和電子病歷并行保存，確保病歷的安全、防潮、防火、防盜。

3.保存場(chǎng)所：設(shè)立專(zhuān)門(mén)病案室，配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的病案柜、防火設(shè)施、防盜設(shè)施等。

4.病歷交接：病案管理人員在接收病歷時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷數(shù)量、完整性、真實(shí)性，確保無(wú)誤后辦理交接手續(xù)。

5.病歷借閱：借閱病歷需經(jīng)科主任同意，并填寫(xiě)《病歷借閱申請(qǐng)表》，病案管理人員做好借閱記錄，借閱人需按時(shí)歸還病歷。

6.病歷銷(xiāo)毀：達(dá)到保存期限的病歷，由病案管理人員提出銷(xiāo)毀申請(qǐng)，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀。

7.保密管理：病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，確保患者隱私不受泄露。

三、病歷書(shū)寫(xiě)

1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范：

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清晰、工整。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得涂改、偽造、隱匿或銷(xiāo)毀。

c.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用方言、土語(yǔ)或簡(jiǎn)稱(chēng)。

d.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照時(shí)間順序進(jìn)行，記錄患者就診、住院期間的各種醫(yī)療活動(dòng)。

2.書(shū)寫(xiě)要求：

a.門(mén)急診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等。

b.住院病歷：包括住院病案首頁(yè)、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告等。

c.病歷應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)，不得拖延。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

a.病歷完成后，由經(jīng)治醫(yī)師或責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)整理，確保病歷的完整性。

b.病歷整理完畢，由病案管理人員進(jìn)行質(zhì)量審核，確保病歷符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范。

c.審核合格的病歷，按照規(guī)定進(jìn)行編碼、歸檔。

2.歸檔要求：

a.病歷歸檔應(yīng)遵循“一人一檔、一檔一號(hào)”的原則，確保病歷的有序存放。

b.紙質(zhì)病歷與電子病歷應(yīng)同步歸檔，確保病歷信息的一致性。

c.病歷歸檔后，不得隨意更改，如需修改，需經(jīng)科主任同意，并做好修改記錄。

3.歸檔保管：

a.病案室應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行整理、檢查，確保病歷的完好。

b.病歷的存儲(chǔ)環(huán)境應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光，防止病歷受潮、發(fā)霉、蟲(chóng)蛀等。

c.病案管理人員應(yīng)定期對(duì)病案室進(jìn)行安全檢查，確保病歷的安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則：

a.病歷查閱應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確?；颊邆€(gè)人信息安全。

b.病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等活動(dòng)，不得用于其他目的。

c.未經(jīng)授權(quán)，任何人不得隨意查閱、復(fù)制、泄露患者病歷信息。

2.查閱權(quán)限：

a.醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療活動(dòng)需要，可申請(qǐng)查閱患者病歷。

b.患者本人或法定代理人：患者有權(quán)查閱自己的病歷，法定代理人可代為查閱。

c.其他相關(guān)人員：如教學(xué)、科研、管理人員等，需經(jīng)科主任或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，方可查閱。

3.查閱流程：

a.申請(qǐng)查閱：查閱人需填寫(xiě)《病歷查閱申請(qǐng)表》，明確查閱目的、范圍、時(shí)間等。

b.審批：科主任或院領(lǐng)導(dǎo)審批查閱申請(qǐng)，同意后方可進(jìn)行查閱。

c.查閱：查閱人在病案管理人員監(jiān)督下進(jìn)行病歷查閱，不得擅自帶走病歷。

4.查閱記錄：

a.病案管理人員應(yīng)詳細(xì)記錄查閱人員、查閱時(shí)間、查閱病歷等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備查閱。

5.查閱要求：

a.查閱人應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷，不得折疊、涂鴉、損壞病歷。

b.查閱人不得泄露病歷信息，確?；颊唠[私不受侵犯。

c.查閱人在查閱過(guò)程中，如需復(fù)印病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理。

6.異常處理：

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過(guò)程中有違規(guī)行為，病案管理人員應(yīng)立即制止，并報(bào)告科主任或院領(lǐng)導(dǎo)。

b.違規(guī)查閱病歷的人員，將按照醫(yī)院規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循患者隱私保護(hù)原則，確保復(fù)制行為合法合規(guī)。

b.病歷復(fù)制僅限于患者本人或其法定代理人、醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動(dòng)需要以及法律規(guī)定的其他情形。

c.未經(jīng)授權(quán)，任何人不得私自復(fù)制患者病歷。

2.復(fù)制權(quán)限：

a.患者本人或法定代理人：有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制本人的病歷資料。

b.醫(yī)務(wù)人員：因臨床治療、教學(xué)、科研等需要，可申請(qǐng)復(fù)制相關(guān)病歷資料。

c.法律規(guī)定的人員：如保險(xiǎn)公司、司法機(jī)關(guān)等，需提供合法證明材料，經(jīng)批準(zhǔn)后可復(fù)制病歷。

3.復(fù)制流程：

a.提交申請(qǐng)：申請(qǐng)人填寫(xiě)《病歷復(fù)制申請(qǐng)表》，明確復(fù)制目的、范圍、數(shù)量等。

b.審批：科主任或院領(lǐng)導(dǎo)審批復(fù)制申請(qǐng)，同意后方可進(jìn)行復(fù)制。

c.復(fù)制：病案管理人員在監(jiān)督下進(jìn)行病歷復(fù)制，確保復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。

4.復(fù)制記錄：

a.病案管理人員應(yīng)詳細(xì)記錄復(fù)制人員、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備查閱。

5.復(fù)制要求：

a.復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院專(zhuān)用的病歷復(fù)制設(shè)備，確保復(fù)制質(zhì)量。

b.復(fù)制內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整，不得篡改、刪減。

c.復(fù)制病歷應(yīng)由病案管理人員加蓋“病歷復(fù)制件”印章，并注明復(fù)制日期。

6.復(fù)制費(fèi)用：

a.病歷復(fù)制費(fèi)用按照國(guó)家和醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

b.患者本人或法定代理人首次申請(qǐng)復(fù)制病歷，免收復(fù)制費(fèi)。

7.違規(guī)處理：

a.未經(jīng)授權(quán)私自復(fù)制病歷的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將按照醫(yī)院規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。

b.復(fù)制病歷過(guò)程中泄露患者隱私的，將依法追究法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件：

a.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

b.法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存流程：

a.科主任或院領(lǐng)導(dǎo)接到封存病歷的通知后，應(yīng)及時(shí)通知病案管理人員。

b.病案管理人員在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督下，對(duì)涉及爭(zhēng)議的病歷進(jìn)行封存。

c.封存的病歷應(yīng)由封存人、病案管理人員共同簽字，并注明封存日期。

3.啟封條件：

a.醫(yī)療事故爭(zhēng)議解決后，經(jīng)科主任或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，可啟封病歷。

b.法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要啟封病歷的情形。

4.啟封流程：

a.啟封病歷應(yīng)由封存人、病案管理人員共同進(jìn)行。

b.啟封時(shí)，應(yīng)在病歷上注明啟封日期、啟封人等信息。

c.啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求：

a.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范、清晰、完整，不得有遺漏、涂改、偽造等情況。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療過(guò)程及結(jié)果。

c.病歷應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)歸檔、保存，確保病歷的完整性和可追溯性。

2.質(zhì)量監(jiān)控：

a.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、評(píng)估。

b.病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)制定病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)病歷進(jìn)