2024年衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定

2024年衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定一、前言

為加強我國醫(yī)療機構病歷管理，保障患者權益，提高醫(yī)療服務質量，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》等相關法律法規(guī)，特制定本規(guī)定。2024年衛(wèi)生部病歷管理規(guī)定（以下簡稱“本規(guī)定”）旨在明確病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復制、封存及啟封、質量管理等方面的要求，以促進醫(yī)療工作的規(guī)范化、制度化。

二、病歷保存管理

1.醫(yī)療機構應當建立健全病歷保存管理制度，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。

2.病歷保存期限：門（急）診病歷保存不少于15年，住院病歷保存不少于30年。醫(yī)療機構應當在病歷保存期限屆滿前，進行審查、整理、歸檔，并報衛(wèi)生行政部門備案。

3.病歷保存方式：醫(yī)療機構應當采用電子病歷系統保存病歷，確保病歷的安全、保密、可靠。不具備條件的醫(yī)療機構，可暫時采用紙質病歷保存。

4.病歷保存場所：醫(yī)療機構應當設置專門的病歷保存場所，確保病歷的安全存放，防止丟失、損壞、篡改等。

5.病歷保存責任：醫(yī)療機構應當明確病歷保存責任人，負責病歷的收集、整理、歸檔、保管等工作。

6.病歷銷毀：病歷保存期限屆滿后，經醫(yī)療機構審查，確無保存價值的，可按照相關規(guī)定進行銷毀。銷毀過程應當記錄，銷毀記錄保存不少于5年。

7.病歷移交：患者轉院、轉科或死亡時，醫(yī)療機構應當及時將病歷移交給相關單位或患者家屬。

8.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)療機構應當定期對病歷保存情況進行自查，發(fā)現問題及時整改。衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)療機構病歷保存管理的監(jiān)督檢查，確保規(guī)定落實到位。

三、病歷書寫

1.病歷書寫原則

-實事求是：病歷內容必須真實、準確，反映患者的病情、診療過程及結果。

-及時準確：醫(yī)務人員應當及時書寫病歷，確保病歷內容的準確性和完整性。

-規(guī)范清晰：病歷書寫應采用規(guī)定的格式和術語，字跡清楚，不得隨意涂改。

2.病歷書寫要求

-門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉歸等內容。

-住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術記錄、查房記錄、會診記錄、護理記錄、輔助檢查報告、出院記錄等。

3.病歷書寫規(guī)范

-病歷應由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員書寫，不得由他人代寫。

-病歷書寫應使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水。

-病歷中的錯誤內容，應使用單橫線劃去，并在旁邊更正，不得撕毀、涂抹或使用修正液。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

-病歷書寫完成后，由醫(yī)務人員進行初步審核，確保內容的真實、準確、完整。

-病歷由專人負責收集、整理，按照規(guī)定進行分類、編碼、裝訂。

-裝訂好的病歷應按照規(guī)定歸檔，確保便于查閱和保管。

2.病歷歸檔要求

-歸檔病歷應保持整潔、完好，不得有損壞、污染、缺頁等現象。

-病歷歸檔應遵循保密原則，防止病歷信息泄露。

-病歷歸檔場所應具備防火、防盜、防潮、防蟲等措施。

3.病歷歸檔監(jiān)管

-醫(yī)療機構應建立健全病歷歸檔管理制度，明確責任人和職責。

-定期對病歷歸檔情況進行檢查，發(fā)現問題及時整改。

-對病歷歸檔管理不善導致的不良事件，應追究相關責任人責任。

五、病歷查閱管理

1.查閱權限

-醫(yī)療機構應當明確病歷查閱的權限，未經授權人員不得查閱患者病歷。

-患者本人或其法定代理人、授權委托人有權查閱、復印病歷。

-醫(yī)務人員因診療需要可查閱相關患者的病歷，但需遵守醫(yī)療保密原則。

2.查閱流程

-患者或其代理人需向醫(yī)療機構提出書面申請，并提供有效身份證明。

-醫(yī)療機構應在收到申請后的三個工作日內，提供病歷查閱服務。

-查閱病歷應在醫(yī)療機構指定的場所進行，醫(yī)務人員應提供必要的解釋和幫助。

3.查閱規(guī)定

-查閱病歷不得影響醫(yī)療機構的正常工作秩序和其他患者的隱私權。

-查閱者不得損壞、篡改、丟失病歷資料。

-查閱者不得泄露患者隱私信息，違反者將依法承擔相應責任。

4.查閱記錄

-醫(yī)療機構應當記錄病歷查閱情況，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

-查閱記錄應保存至少三年，以備核查。

5.特殊情況處理

-法律訴訟、保險理賠等特殊情況需查閱病歷的，應提供相關法律文書或證明材料。

-醫(yī)療機構在必要時，可向患者或其代理人說明情況，限制病歷查閱范圍。

6.查閱監(jiān)督

-醫(yī)療機構應建立健全病歷查閱管理制度，加強對病歷查閱過程的監(jiān)督。

-對違反規(guī)定查閱病歷的行為，應依法依規(guī)進行處理，并追究相關責任。

六、病歷復制管理

1.復制權限

-病歷復制應嚴格遵循相關法律法規(guī)，患者本人或其法定代理人、授權委托人有權申請復制病歷。

-醫(yī)療機構應當制定病歷復制管理制度，明確復制病歷的申請流程和審批權限。

-未經患者或其代理人同意，醫(yī)療機構不得向第三方提供病歷復制服務。

2.復制申請流程

-患者或其代理人需向醫(yī)療機構提出書面申請，并提供有效身份證明。

-申請書中應明確需復制的病歷范圍，醫(yī)療機構在收到申請后應在規(guī)定時間內審批。

-審批通過后，醫(yī)療機構應指定專人負責病歷復制工作。

3.復制規(guī)定

-病歷復制應保證內容的真實、完整、準確，不得任意刪減、篡改。

-復制的病歷資料應清晰可辨，醫(yī)療機構可在復制件上注明“復制件”字樣。

-復制病歷資料的費用按照相關規(guī)定執(zhí)行，不得擅自提高收費標準。

4.復制記錄

-醫(yī)療機構應記錄病歷復制情況，包括復制申請人、復制時間、復制內容等。

-復制記錄應保存至少三年，以備核查。

5.復制資料的使用與保管

-復制的病歷資料僅限于申請人使用，不得擅自轉借、傳播、公開展示等。

-申請人應妥善保管復制的病歷資料，防止泄露患者隱私。

6.復制監(jiān)督與法律責任

-醫(yī)療機構應加強對病歷復制過程的監(jiān)督，確保合規(guī)、合法。

-對違反規(guī)定復制病歷的行為，應依法依規(guī)進行處理，并追究相關責任。

-若因復制病歷導致患者隱私泄露或其他不良后果，醫(yī)療機構及相關責任人應承擔相應法律責任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-出現醫(yī)療糾紛、法律訴訟、患者死亡等特殊情況時，醫(yī)療機構應依法對病歷進行封存。

-封存病歷應由醫(yī)療機構兩名以上負責人或法定代表人簽字確認。

2.封存流程

-封存病歷前，應確保病歷內容的完整、真實。

-封存時，應在病歷袋或病歷夾上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

-封存的病歷應放置在專門的保管場所，并由專人負責管理。

3.啟封條件

-封存病歷在下列情況下可予以啟封：

a.醫(yī)療糾紛得到解決；

b.法律訴訟程序終結；

c.其他依法應當啟封的情形。

4.啟封流程

-啟封病歷應由原封存人或者醫(yī)療機構負責人批準，并記錄啟封原因、時間、啟封人等信息。

-啟封病歷應在患者或其代理人、相關醫(yī)務人員等在場的情況下進行。

-啟封后的病歷應繼續(xù)按照規(guī)定進行保存、管理。

八、病歷質量管理

1.質量管理原則

-病歷質量管理應遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。

-醫(yī)療機構應將病歷質量管理納入醫(yī)療質量管理體系，加強病歷質量監(jiān)控。

2.質量管理措施

-定期對醫(yī)務人員進行病歷書寫規(guī)范培訓，提高病歷書寫質量。

-建立病歷質量檢查制度，對病歷進行定期或不定期的質量檢查。

-對發(fā)現的問題進行整改，并反饋給相關醫(yī)務人員，促進病歷質量的持續(xù)改進。

3.質量評價與考核

-建立病歷質量評價體系，對病歷質量進行量化考核。

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