病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度

病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度一、前言

為確保醫(yī)療質(zhì)量和病案管理的規(guī)范性，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況，特制定《病歷書寫規(guī)范及病歷管理制度》。本制度旨在明確病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封、質(zhì)量管理等方面的要求，以保障患者權(quán)益，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實、完整、準(zhǔn)確、及時、安全的原則，確保病歷的原始性和可追溯性。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷按照國家相關(guān)規(guī)定進行保存，電子病歷應(yīng)當(dāng)采用可靠的電子簽名和加密技術(shù)，確保病歷的完整性、真實性和安全性。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制定以下病歷保存期限：

（1）門（急）診病歷：自患者最后一次就診之日起，至少保存15年。

（2）住院病歷：自患者出院之日起，至少保存30年。

（3）特殊病歷：如涉及醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛等，保存期限按照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

4.病歷保存要求：病歷應(yīng)當(dāng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防蟲、防盜的專用病歷柜中，確保病歷安全、整潔、易于查找。

5.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，按照國家相關(guān)規(guī)定進行銷毀。銷毀過程中，需做好記錄，并由相關(guān)人員簽字確認。

6.病歷保存的監(jiān)督與檢查：醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對病歷保存情況進行監(jiān)督與檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保病歷保存管理工作落到實處。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范，不得偽造、篡改、隱匿。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字跡清楚、工整，不得涂改、刮擦。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量避免使用縮寫詞。

（4）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)療倫理原則，尊重患者隱私。

2.病歷書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸等。

（2）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、輔助檢查報告、醫(yī)囑單、出院記錄等。

3.病歷書寫時間要求

（1）門（急）診病歷：應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等應(yīng)及時完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）遵循病歷書寫規(guī)范，確保病歷的完整性、真實性和可追溯性。

（2）按照病歷保存期限，對病歷進行分類、整理、歸檔。

2.歸檔流程

（1）病歷整理：由責(zé)任醫(yī)生或護士對病歷進行整理，確保病歷內(nèi)容完整、順序正確。

（2）病歷審核：由科室主任或指定負責(zé)人對病歷進行審核，確保病歷質(zhì)量。

（3）病歷歸檔：將審核合格的病歷按照規(guī)定放置在專用病歷柜中，進行歸檔。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)及時、準(zhǔn)確，不得遺漏、錯亂。

（2）病歷歸檔時應(yīng)做好標(biāo)識，便于查找。

（3）病歷歸檔后，非經(jīng)審批不得隨意更改或取出。

4.歸檔監(jiān)督與檢查

（1）醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對病歷歸檔情況進行監(jiān)督與檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）對違反病歷歸檔管理規(guī)定的，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，確保病歷歸檔管理工作落實到位。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則

（1）病歷查閱應(yīng)當(dāng)遵循保護患者隱私、確保醫(yī)療信息安全的原則。

（2）查閱病歷應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等活動，不得用于其他目的。

（3）查閱病歷應(yīng)遵循醫(yī)院規(guī)定的程序，未經(jīng)授權(quán)不得隨意查閱。

2.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要查閱病歷的，需經(jīng)過患者同意或醫(yī)院授權(quán)。

（2）醫(yī)院管理人員因管理工作需要查閱病歷的，需經(jīng)過相應(yīng)部門的批準(zhǔn)。

（3）外部人員查閱病歷，需提供合法證明文件，并經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門的審批。

3.查閱流程

（1）提出申請：查閱人需向醫(yī)務(wù)部門提交書面申請，明確查閱目的、范圍和期限。

（2）審批：醫(yī)務(wù)部門對申請進行審核，批準(zhǔn)后通知查閱人。

（3）查閱：查閱人在規(guī)定時間內(nèi)到指定地點查閱病歷，并遵守病歷保管規(guī)定。

4.查閱要求

（1）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的整潔，不得隨意涂改、損壞或攜出病歷。

（2）查閱病歷應(yīng)在指定的查閱區(qū)域進行，不得擅自復(fù)制或拍照病歷內(nèi)容。

（3）查閱病歷時應(yīng)做好查閱記錄，記錄查閱人、查閱時間、查閱目的等信息。

5.查閱監(jiān)管

（1）醫(yī)務(wù)部門應(yīng)定期對病歷查閱情況進行監(jiān)管，確保查閱行為合規(guī)。

（2）對違反病歷查閱管理規(guī)定的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，并追究責(zé)任。

（3）加強病歷查閱過程中的信息安全，防止病歷信息泄露。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)當(dāng)遵循合法性、必要性、安全性原則。

（2）病歷復(fù)制僅限于患者本人或法律授權(quán)的代理人，以及因醫(yī)療、教學(xué)、科研、法律訴訟等正當(dāng)需求。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)確保復(fù)制內(nèi)容真實、完整，不得篡改、遺漏。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或法定代理人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）醫(yī)療機構(gòu)因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要復(fù)制病歷，需經(jīng)患者同意或醫(yī)院授權(quán)。

（3）法律訴訟、保險理賠等需要復(fù)制病歷的，需提供相關(guān)法律文件和醫(yī)院批準(zhǔn)。

3.復(fù)制流程

（1）提出申請：申請人向醫(yī)務(wù)部門提交書面申請，明確復(fù)制病歷的目的、范圍和數(shù)量。

（2）審批：醫(yī)務(wù)部門對申請進行審核，批準(zhǔn)后通知申請人。

（3）復(fù)制：申請人到指定地點，按照規(guī)定進行病歷復(fù)制。

4.復(fù)制要求

（1）病歷復(fù)制應(yīng)在醫(yī)院指定的復(fù)制場所進行，確保復(fù)制質(zhì)量。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院提供的設(shè)備，不得私自攜帶設(shè)備進行復(fù)制。

（3）病歷復(fù)制過程中，應(yīng)確保病歷安全，防止信息泄露。

5.復(fù)制監(jiān)管

（1）醫(yī)務(wù)部門應(yīng)加強對病歷復(fù)制行為的監(jiān)管，確保合規(guī)操作。

（2）對違反病歷復(fù)制管理規(guī)定的，應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理，并追究責(zé)任。

（3）病歷復(fù)制過程中涉及的信息安全，應(yīng)嚴格按照國家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。

6.復(fù)制費用

（1）病歷復(fù)制費用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，合理收取。

（2）患者首次申請復(fù)制病歷，免收工本費。

（3）醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)療、教學(xué)、科研等公益活動復(fù)制病歷，免收工本費。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則

（1）病歷封存應(yīng)當(dāng)遵循合法、必要、安全的原則。

（2）封存病歷旨在保護病歷的原始性和完整性，防止病歷被篡改或損壞。

（3）病歷封存應(yīng)嚴格按照醫(yī)院規(guī)定和法律法規(guī)進行。

2.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛時，應(yīng)立即封存相關(guān)病歷。

（2）法律訴訟、保險理賠等需要封存病歷的，應(yīng)按照相關(guān)法律規(guī)定執(zhí)行。

（3）封存病歷時，應(yīng)確保病歷內(nèi)容完整，包括所有相關(guān)醫(yī)療記錄和文件。

3.封存流程

（1）提出申請：由責(zé)任醫(yī)生或相關(guān)部門提出封存申請，并說明封存原因。

（2）審批：醫(yī)務(wù)部門審批同意后，通知相關(guān)部門執(zhí)行封存。

（3）封存：在醫(yī)務(wù)部門監(jiān)督下，將病歷放入專用的封存袋中，并在封口處加蓋公章。

4.啟封條件

（1）封存病歷需在醫(yī)療事故調(diào)查、醫(yī)療糾紛處理、法律訴訟等必要時啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審批，并記錄啟封原因、時間、在場人員等信息。

5.啟封流程

（1）提出申請：由相關(guān)部門提出啟封申請，并說明啟封原因。

（2）審批：醫(yī)務(wù)部門審批同意后，通知相關(guān)部門執(zhí)行啟封。

（3）啟封：在醫(yī)務(wù)部門監(jiān)督下，按照規(guī)定程序啟封病歷，并記錄啟封過程。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則

（1）病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范的原則。

（2）病歷質(zhì)量管理旨在提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。

2.質(zhì)量管理措施

（1）加強病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫能力。

（2）定期組織病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（3）建立病歷質(zhì)量評價體系，對病歷質(zhì)量進行量化考核。

3.質(zhì)量改進

（1）根據(jù)病歷質(zhì)量檢查結(jié)果，制定針對性的改進措施。