醫(yī)院委托書格式范文3篇

醫(yī)院委托書格式篇醫(yī)院委書格式范文：住院病人授權(quán)委托書兼住院諾書科室床號(hào)住院號(hào)患者姓名:性別:年齡歲，因來(lái)醫(yī)院診治，根據(jù)我本人的診療情況健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案?；颊邌适袨槟芰r(shí)患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)?；挤奖O(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項(xiàng)醫(yī)療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：住院期間，患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí)，由患方自行承擔(dān)責(zé)任。本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下，自愿作出上述承諾?；颊吆灻钟?：身份證號(hào)：住址：聯(lián)系電話：簽具日期：年月日時(shí)分代理人簽名手印)：份證號(hào)：住址：聯(lián)系電話：與患者關(guān)系：簽具日期：年月日時(shí)分醫(yī)院委書格式范文：醫(yī)院委托書茲患者_(dá)__________因_確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復(fù)印資料申請(qǐng)，特委托___________代為向貴院申辦。此致醫(yī)院受托人：身份證號(hào)：電話：委托人：身份證號(hào)：電話：年月日醫(yī)院委書格式范文：患者授權(quán)委托書委托人患者本人)：別年齡有效證件號(hào)碼：住址：受托人：性別年齡聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：址：與患關(guān)系：eq\o\ac(□,)偶eq\o\ac(□,)女eq\o\ac(□,)母□其他近親屬eq\o\ac(□,)事eq\o\ac(□,)友□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。