中醫(yī)醫(yī)案學(xué)習(xí)方法：醫(yī)案的分類

中醫(yī)醫(yī)案學(xué)習(xí)方法：醫(yī)案的分類！

縱觀前人醫(yī)案，內(nèi)容詳略不一，有的長(zhǎng)篇大論，有的三言兩語(yǔ)；

形式和文體也五花八門，文質(zhì)各殊。無(wú)統(tǒng)一格式。但如果從醫(yī)案寫就

的時(shí)間來(lái)劃分，則又不外乎臨證體和筆記體兩大類。

一、臨證體醫(yī)案

臨證體醫(yī)案一般是醫(yī)家診病時(shí)當(dāng)場(chǎng)留下的診療記錄，也稱〃脈

案〃。脈案常常直接寫在處方簽上。它的前半部分是案語(yǔ)，概括病人

就診時(shí)的癥狀、患病經(jīng)過(guò)、引發(fā)原因，及分析病機(jī)，提出診斷，列出

治法等。后半部分為處方的具體內(nèi)容。這部分除了藥物的名稱和用量

外，往往還注明藥物的炮制及煎服法等。有的臨證體醫(yī)案在事后曾進(jìn)

行過(guò)適當(dāng)?shù)恼?。如按一定程式拆開(kāi)來(lái)分項(xiàng)記述，或在案后加上按語(yǔ)

之類的內(nèi)容，用來(lái)說(shuō)明療效，解惑答疑，或進(jìn)一步闡述醫(yī)理、藥理。

臨證體醫(yī)案的優(yōu)點(diǎn)在〃當(dāng)場(chǎng)記〃，故一般真實(shí)可靠，能反映醫(yī)家

診療的原貌。但因醫(yī)家診務(wù)繁忙等原因，有些臨證體醫(yī)案過(guò)于簡(jiǎn)略，

或缺乏條理性，使得其價(jià)值受到一定的影響。臨證體醫(yī)案根據(jù)寫作文

體的不同，主要可分為敘錄式、駢文歌體式、病歷式3類。

（-）敘錄式

在臨證體醫(yī)案中，用比較自由的散文體敘錄的醫(yī)案占絕大多數(shù)，

寫法繁簡(jiǎn)不一，形式多樣。下面分8種類型略作評(píng)析：

第一類：僅列主癥，或脈象，或舌象，不及其余。

邵師母，苦腹脹。

隔下逐瘀湯

（《近代中醫(yī)流派經(jīng)驗(yàn)集?先師范文虎臨床經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)介》）

舌苔濁膩

茵陳半夏厚樸滑石杏仁橘白

（《未刻本葉氏醫(yī)案》）

案語(yǔ)極簡(jiǎn)，僅錄單個(gè)冰癥，沒(méi)有理法，給后學(xué)特別是初學(xué)醫(yī)者帶

來(lái)一定的困難。盡管讀者可用以藥測(cè)證，以脈象、舌象測(cè)證的方法，

充分發(fā)揮這類陳述簡(jiǎn)略醫(yī)案的作用，但只有中醫(yī)藥水平達(dá)到相當(dāng)造詣

的人才能做到。

第二類；僅點(diǎn)明辨證結(jié)果或治療大法，其余皆略。

唐曹氏。寒哮。

半硫丸每日十五粒，分三次吞服。

郁，五十。風(fēng)郁頭疼。

鮮荷葉苦丁茶淡黃苓黑山桅連翹蔓荊子木通白芷

（《臨證指南醫(yī)案?頭痛》）

文字亦極簡(jiǎn)潔，粗粗一看，好像只標(biāo)明了辨證或治法，但實(shí)際上

主癥、病因、病機(jī)已包含在內(nèi)。但這樣的寫法，總嫌籠統(tǒng)，也沒(méi)有達(dá)

到完整醫(yī)案的基本要求，故不足為法。

第三類：只談病因、病機(jī)和治法,略于病史、癥狀和脈舌。

董左預(yù)擬方，養(yǎng)正氣，清余邪，虛實(shí)兩相顧盼，偏勝不致為害。

吉林參須甘草桑葉茯神冬瓜子橘紅扁豆綠豆

扁石斛故仁杏仁竹茹

《金氏門診案》）

上案有理法而無(wú)脈癥，也屬不完整醫(yī)案。脈癥是理法的依據(jù)，沒(méi)

有脈癥而奢談理法，就陷于空洞。不僅總結(jié)經(jīng)驗(yàn)有困難，而且后人學(xué)

習(xí)亦難尋門徑。

第四類：以分析病因、病機(jī)為主，在分析病因病機(jī)時(shí)順便帶出脈

癥，然后確立治法及處方。

徐先生。精氣神者，人之三寶也。論先天之生化，則精生氣，氣

生神；論后天之運(yùn)用，則神役氣，氣役精。人身五臟，各有所藏。心

藏神，腎藏精，精藏于腎而主于心。心君泰然，腎精不動(dòng)，是為平人。

尊體氣陰兩虧，坎離失濟(jì)。心虛易動(dòng)，腎虛不藏，神動(dòng)于中，精馳于

下，此夢(mèng)遺舊恙所由起也。遞進(jìn)膏滋，遺泄?jié)u減，藥能應(yīng)手，未始無(wú)

功。惟是補(bǔ)牢已晚，亡羊難復(fù)；久遺之后，腎陰大傷。腎者主骨，骨

中有髓，腎之精也。腰為腎之外候，脊乃腎之道路。腎精走失，骨髓

空虛，脊痛腰酸，在所必見(jiàn)。肝為乙木，中寄陽(yáng)魂；膽為甲木，內(nèi)含

相火。腎火既虧，豈能涵木？

木失所養(yǎng)，水走火飛，相火不能潛藏，肝陽(yáng)易于上亢。清空不空，

則為頭眩；清竅阻塞，則為耳鳴。陰虛于下，火浮于上，上實(shí)下虛亦

勢(shì)所必然矣。癥勢(shì)各類，治本一途；挈要提綱，補(bǔ)精為重。補(bǔ)精必安

其神，安神必益其氣，治病必求其本也；壯水以涵其木，滋陰以潛其

陽(yáng)，子虛補(bǔ)母乃古法也。仍宗前意，再訂新方。補(bǔ)氣安神，育陰固攝，

仿乙癸同源之治，為坎離固濟(jì)之謀，復(fù)入血肉有情，填益精髓，復(fù)元

精之走失，補(bǔ)奇脈之空虛，為日就月將之功，作一勞永逸之計(jì)。是否

有當(dāng)，即正高明。

臺(tái)參須一兩五錢潞黨參三兩大熟地六兩（砂仁拌）炙綿

黃四兩炒淮藥二兩朱茯神三兩酸棗仁三兩炙遠(yuǎn)志肉一兩清

炙草六錢明天冬二兩大麥冬二兩厚杜仲三兩（鹽水炒）甘杞子二

兩川斷肉二兩（鹽水炒）桑根子三兩制首烏四兩陳廣皮一兩

仙半夏二兩北秫米三兩（炒，包）寧子淡四兩殿牡蠣四兩紫

貝齒四兩紫石英三兩胡桃肉二十枚（鹽水炒，去紫衣）五味子六

錢金櫻子一兩（包）剪關(guān)實(shí)三兩川黃柏一兩熟女貞二兩豬脊

髓二十條（酒洗）紅棗四兩瞟膠二兩（熔化收膏）

上藥煎四次，取濃汁，加龜版膠四兩，清阿膠四兩，均用陳酒燉

洋，再將膘膠和入白文冰半斤，熔化收成膏。每早晚各服二匙，均用

開(kāi)水化服。如遇傷風(fēng)、停滯等癥，暫緩再服可也。

（《丁甘仁醫(yī)案?膏方》）

上案，以論述病因病機(jī)為主體，脈癥夾雜其中，不僅寫起來(lái)困難,

讀起來(lái)也需費(fèi)點(diǎn)功夫，而且容易造成說(shuō)理過(guò)于冗長(zhǎng)的毛病。

第五類：病因、病機(jī)、病史、癥狀、診斷、治法等交融一體，夾

敘夾議，互為闡發(fā)。

楊。痰濁蒙于肺胃，氣機(jī)窒寒，不得疏化；濕熱郁于脾臟，營(yíng)分

受灼，不得外達(dá)。輾展淹纏，兩旬不已?？淘\脈象細(xì)數(shù)，而不外浮，

舌苔白濁滿罩，中心厚膩，而舌底絳色隱隱。唇色干焦，不渴不飲；

神情呆鈍，入暮語(yǔ)蹇神糊；小便

黃短，大解稀水色紫，種種見(jiàn)象，皆痰濁上蒙、郁熱內(nèi)蘊(yùn)所致。

疏氣機(jī)以化濁痰，清脾營(yíng)以泄郁熱，自屬一定治法。所慮病久正傷，

氣愈弱則痰愈壅，熱愈盛則陰愈傷。痰壅則氣逆神蒙，熱盛則風(fēng)痙暗

動(dòng)。此皆病之變，不可不防。茲擬與清燥泄熱之中，參用扶正涼營(yíng)之

□

口口。

鮮生地（豆豉打）羚羊角膽星粉丹皮大貝母枳實(shí)竹瀝

姜汁干菖蒲根

《柳寶治醫(yī)案?伏溫》）

邵左。冬令過(guò)溫，少陰之熱循經(jīng)而發(fā)，喉痛數(shù)日，勢(shì)雖不甚，今

交戌亥時(shí)，肢節(jié)筋脈忽作牽掣兩次，而無(wú)表邪見(jiàn)癥。夫少陰屬腎，內(nèi)

藏相火；相火寄于肝膽，膽為少陽(yáng)而屬風(fēng)；木火動(dòng)則風(fēng)生，風(fēng)煽則火

熾，經(jīng)云一陰一陽(yáng)結(jié)，謂之喉痹，即風(fēng)水相合之意。今肢節(jié)掣引，少

陽(yáng)之風(fēng)從內(nèi)而鼓，誠(chéng)恐火勢(shì)因之暴熾，胡可再投表散，以張其焰？惟

有甘涼鎮(zhèn)潤(rùn)，為合古人治法。

細(xì)生地大麥冬白羨藜桑葉生甘草大白芍元參肉黑

山桅鉤鉤

二診：投劑后喉痛大定，筋脈牽掣亦未復(fù)作，飲食自調(diào)。誠(chéng)以火

風(fēng)從內(nèi)而發(fā)，鎮(zhèn)之則風(fēng)平，潤(rùn)之則火熄?；鹋c風(fēng)合，其來(lái)也勃然；火

與風(fēng)分，其去也倏然。脈形沉弱，面青黃。《脈經(jīng)》謂營(yíng)氣不足面色

青，衛(wèi)氣不足面色黃。肝為營(yíng)之源，腎為衛(wèi)之本，平日肝腎之不足，

略見(jiàn)一斑。仍從前法出入。

細(xì)生地禾魯豆衣粉丹皮元參甘草大麥冬滁菊花大

白芍鉤鉤

三診；喉痛既平數(shù)日，忽于戌亥之交，夢(mèng)在涼月中行，陡然驚寤，

肢體又作震戰(zhàn)。夫陽(yáng)氣藏于陰中，陰氣斂之，則陽(yáng)方靜謐。戌亥為至

陰之際，少陰之?dāng)坎夭还?，則陽(yáng)氣從陰中勃然而出。經(jīng)謂腎之變動(dòng)為

栗者，此也。擬大劑育陰，以助蟄藏之令。

大生地懷牛膝云茯神大麥冬鉤鉤禾魯豆衣白及藜東白芍

元參肉

四診：投劑之后，震戰(zhàn)以次漸平，腎之變動(dòng)為栗，經(jīng)訓(xùn)確然無(wú)疑。

夫腎何至于變動(dòng)哉？良由冬令過(guò)溫，少陰不主潛藏”月中之火從而升

動(dòng)。陰火者，猶雷電之火也，故其發(fā)也，作為戰(zhàn)栗之狀。藥既應(yīng)手，

自宜疊進(jìn)，以期陰干陽(yáng)秘

大生地東白芍云茯神金石斛懷山藥懷牛膝大麥冬

鉤鉤

（《張青醫(yī)案?咽喉》））

第六類：先概括性地闡明病機(jī)，后敘述癥狀、脈舌，再提出治療

意見(jiàn)與處方。

肝陽(yáng)因勞而化風(fēng)，脾陰因滯生痰；風(fēng)痰相搏，上攻旁溢，是以昏

運(yùn)（暈）、體痛等證見(jiàn)也。茲口膩不食，右關(guān)微滑。當(dāng)先和養(yǎng)胃氣，

蠲除痰飲，俟胃健能食，然后培養(yǎng)陰氣，未為晚也。

半夏秫米麥冬橘紅茯苓

（《柳選四家醫(yī)案?靜香樓醫(yī)案上卷》）

顏，三四。操持思慮，心營(yíng)受病，加以勞力泄氣，痰帶出血。脈

形虛小，右部帶弦。擬用歸脾湯減桂圓、木香、白術(shù)，加炒白芍、炒

表冬。

又：勞心營(yíng)液既耗，氣分之熱自灼。手足心熱，咽干煩渴。多是

精液之損，非有余客熱。前議歸脾加減，乃子母同治法。今以滋清制

亢之劑，理心之用，以復(fù)五液。

人參生地天冬麥冬丹參茯神燈心竹葉心

《臨證指南醫(yī)案?虛勞》）

一水能濟(jì)五火，一金能行諸氣；腎為下瀆，肺為上源，金水相涵，

方能滋長(zhǎng)。今診脈象兩尺虛細(xì)而數(shù)，左關(guān)細(xì)弦而數(shù)，右部浮菰而數(shù)。

失紅以后，嗆咳漫熱，大肉消瘦。蓋腎水久虧，肝陽(yáng)無(wú)制，熏灼肺金。

損癥已成，實(shí)非輕淺。擬壯水柔肝，清養(yǎng)肺胃之法，竭力挽救。

天門冬麥門冬北沙參潼沙苑敗龜版旱蓮草左牡蠣

生甘草川石斛懷山藥女貞子毛燕窩川貝母蓮心

（《孟河費(fèi)伯雄先生醫(yī)案?虛損）

第七類：先列證、因、脈、治、方藥各項(xiàng)，然后針對(duì)診治過(guò)程中

的重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)，自設(shè)問(wèn)答，提要鉤玄，答疑解惑。

常六世兄（方伯第二郎），面紅目赤，身熱不揚(yáng)，吃語(yǔ)欲狂，瘦

族不定，七日眼不能合，足冷，舌白而滑，小便滑滴俱無(wú)。眼服清暑

涼劑，煩躁愈增，汗不能出。脈象浮洪，重按不能應(yīng)指。此盛暑房后

貪涼所致，已現(xiàn)拒陽(yáng)癥象；恐其陽(yáng)越而脫，急用溫下托汗法。

大熟地一兩（炒枯）炒黑干姜三錢制附子一錢五分炒牛膝一

錢五分茯神三錢車前子一錢五分

和入童便一小杯，冰水調(diào)勻涼服。

又：昨服理陰煎加減，至二鼓竟得安睡，周身微汗，神智少清，

自述頭痛如烙，口渴索飲，體熾熱，胸心免兼脹。脈形已斂，右關(guān)獨(dú)

見(jiàn)洪實(shí)。舌苔黃厚而干。此陰寒既去，暑濕夾食之癥已現(xiàn)。急用涼隔

散加減。

連翹三錢生軍三錢炒桅子三錢黃苓一錢五分生石育五錢

枳實(shí)一錢檳榔二錢飛滑石三錢薄荷五分竹葉十片

二劑。先服一劑，得便即止后利。

又：昨進(jìn)初劑，院中微痛，氣欲下行，雖未即便，頭痛身熱頓止。

二進(jìn)后一時(shí)許，腹中大痛。二便齊下，多而且暢。胸寬思食，進(jìn)粥?

盂。倦怠欲睡，晨醒汗出周遍。病已豁然，但覺(jué)神弱倦甚。脈平而軟。

自應(yīng)少扶正氣。

人參一錢（另煎沖）大麥冬~錢五分瓜萎皮二錢（米炒）炒

生地三錢白扁豆三錢茯苓三錢炒慧米三錢橘白五分炙甘草

五分

五劑后可停煎劑，飲食清淡自安。

問(wèn)：此癥狀如中暑，兇險(xiǎn)已極，諸醫(yī)劑用清涼，亦是無(wú)伐天和之

意。今獨(dú)以附子理陰得效，隨又用涼隔通腑而愈，何也？曰：輕年好

內(nèi)之人，盛暑最多陰癥。彼自恃強(qiáng)壯，毫無(wú)顧忌，日間飲酒食炙，胃

中濕熱已聚；加以入房之后，惡熱露宿，故見(jiàn)此癥。又復(fù)飲以涼劑，

正是雪上加霜。雖在盛暑，脈洪而軟，舌白而滑，足冷無(wú)汗，格陽(yáng)之

勢(shì)已現(xiàn)，非姜附理陰不可。然佐以童便引之直下，和以冰水防其拒格,

即冷香飲子意也。迨陰寒既消，暑濕夾食之癥方出。北人內(nèi)燥，若不

即用涼膈掃蕩，又恐邪熱劫津，致變他癥。仍防病重藥輕，二劑繼進(jìn),

所謂兵資神速也。病去既速，正氣尚不大傷，只需人參養(yǎng)胃加減，調(diào)

之足矣。至于甫用理陰，即改涼膈，似乎自相矛盾，不知隨機(jī)應(yīng)變，

古人此法甚多，余不過(guò)依樣葫蘆而已。若徒執(zhí)一不變，以自護(hù)其兩歧

之跡，竟至誤人身命，其罪可勝道歟？愿明眼者識(shí)之。

《吳門治驗(yàn)錄》卷二）

上述形式的醫(yī)案，自設(shè)問(wèn)答部分最宜細(xì)看。醫(yī)家的治療思路、辨

證要點(diǎn)、轉(zhuǎn)方技巧、用藥心法等等，往往包含其中。而且，因?yàn)樗?/p>

醫(yī)家本人的經(jīng)驗(yàn)談，比旁人加按來(lái)得真切。讀這類醫(yī)案，好比和醫(yī)家

對(duì)坐，聽(tīng)其授業(yè)講析，故對(duì)提高診療水平大有裨益。

第八類：先記述癥狀、病情經(jīng)過(guò)和就診時(shí)的脈象和舌象，然后分

析病因、病機(jī)，最后下診斷，列治法，出方藥。

旬日內(nèi)遍體俱腫，膚色鮮明。始也，原有身熱，不慎風(fēng)而即止，

亦無(wú)汗泄。診脈浮緊，氣喘促，小便閉，舌白，不思飲。證系水濕之

邪，借風(fēng)氣而鼓行經(jīng)隧，是以最捷。倘喘甚氣塞，亦屬至危之道。治

當(dāng)以開(kāi)鬼門，潔凈府為要著。

麻黃五分杏仁三錢赤苓三錢蘇子二錢桂木五分慧仁三

錢紫苑七分椒目五分浮萍一錢五分大腹皮一錢五分

外用麻黃、紫蘇、羌活、浮萍、生姜、防風(fēng)各五錢，閉戶煎湯，

遍體揩熨，不可冒風(fēng)。

《柳選四家醫(yī)案?愛(ài)廬醫(yī)案》）

（二）駢文歌體式

在我國(guó)古代，醫(yī)儒相通是普遍現(xiàn)象。儒者往往兼通醫(yī)道，而名醫(yī)

大多亦具有很高的文學(xué)修養(yǎng)。歷代名醫(yī)在撰寫醫(yī)案時(shí)，除了重視醫(yī)理

的闡發(fā)外，也很講究文采，注重修辭。在前人留的醫(yī)案中.就有以駢

文或歌體寫成的醫(yī)案.稱之為駢文歌體式醫(yī)案。這種醫(yī)案，除了醫(yī)學(xué)

價(jià)值之外，還有一定的文學(xué)鑒賞價(jià)值。

無(wú)形之酒毒流及營(yíng)衛(wèi)，有形之食滯阻遏腸胃。營(yíng)衛(wèi)阻則氣血失于

宣通，腸胃滯則升降失其和暢。血滯化熱，發(fā)現(xiàn)斑塊；氣滯化熱，遂

成腫痛、腑氣不運(yùn)，更衣艱難；胃氣不降，呃忒連聲。前經(jīng)吐紅吐黑,

不外嗜酒致傷；現(xiàn)見(jiàn)臍痛腹疼，定是宿垢積聚。紅非陽(yáng)絡(luò)之血，黑是

胃底之濁；斑非外感之風(fēng)，腫是酒熱之毒。無(wú)形之熱毒逐漸由肝傳胃，

唇為焦燥，眶為紅腫；有形之食滯畢竟由胃入腸，腹為鳴響，腰為痛

楚。左脈窒郁不暢，右脈滑澀不勻。病狀已有十日，增劇僅有半旬。

實(shí)癥何疑，舍攻奚就？

制大黃枳實(shí)厚樸豆豉大青葉連翹山桅丹皮桃仁

白茅根忍冬藤酒藥二粒

原注：服后下黑糞二次，呃忒即止，腫痛亦減。

《金子久專輯?熱毒發(fā)斑》

張。溫邪兩候不解，冰形洪大中空。神昏蒙而如醉，舌淡紅而無(wú)

苔。與湯亦不卻，不與亦不討。吃語(yǔ)如呢喃，叮嚀重復(fù)道。昨日用芳

開(kāi)，神情略覺(jué)好。然憑癥而論之，乃津枯而液燥。是必甘寒潤(rùn)燥生津

液，俾得氣化津回方吉保。

大生地鮮石斛沙參茯苓麥冬羚羊角鮮生地天竺黃

甘蔗汁蘆根尖

淵按：案格清華.方法簡(jiǎn)潔，非學(xué)識(shí)兼到者不能。

（《王旭高醫(yī)案?溫邪》）

（三）病歷式

隨著西方醫(yī)學(xué)在我國(guó)的廣泛傳播，為了促進(jìn)中醫(yī)學(xué)術(shù)交流的深入

開(kāi)展，近代一些中醫(yī)界名流借鑒西醫(yī)病歷的寫法，提出了醫(yī)案格式

統(tǒng)~的倡導(dǎo)，主張將傳統(tǒng)醫(yī)案的內(nèi)容拆開(kāi)，按病者、病名、病因、癥

候、診斷、療法、處方、效果等分項(xiàng)記述。這種形式的醫(yī)案，稱之為

病歷式醫(yī)案。

熱毒赤痢案

「病者」盧從之，所逾四稔，體弱，住泗洲樓。

［病名］熱毒赤痢。

「原因」平時(shí)陰虛，目疾時(shí)作，夏受暑而不覺(jué)，至秋后乃發(fā)赤痢。

［癥候〕手足麻木，腹中絞痛，下痢純赤，小便澀少。

［診斷］脈左關(guān)弦長(zhǎng)，右手虛緩。脈癥合參，此暑邪與積熱下陷

足厥陰肝。肝主筋，所以手足筋麻；肝主痛，所以腹痛；肝藏血，肝

病而失其藏血之司，所以血痢時(shí)下。種種現(xiàn)象，莫非肝病。

〔療法〕治宜滋養(yǎng)肝血，清解伏熱。用阿膠、歸、芍，以養(yǎng)其肝

血；白頭翁、川連、黃柏、黃苓、泰皮、丹皮，以清肝經(jīng)之濕熱；再

加金銀花、生甘草、滑石，以解暑而清熱毒。

［處方］陳阿膠錢半（洋沖）油當(dāng)歸錢半生白芍三錢青子苓

一錢小川連一錢川黃柏一錢北秦皮一錢粉丹皮錢半雙寶花

三錢白頭翁錢半生甘草八分飛滑石三錢（包煎）每日服二劑

［效果］三日痢減，七日諸恙悉退，十日其病霍然矣。

廉按：此治厥陰熱痢之正法。方用《金匱》白頭翁加阿膠、甘草

湯為主。因其平日陰虛，再加歸、芍養(yǎng)血和肝，苓、丹、滑、銀肅清

伏熱。療法固恰當(dāng)周到，斷語(yǔ)亦深切病機(jī)。

（《重印全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編?莊虞卿醫(yī)案》）

腰疼

天津保安隊(duì)長(zhǎng)李雨霖，遼陽(yáng)人，年三十四歲，得腰疼證。

［病因］公事勞心過(guò)度.數(shù)日懶食.又勉強(qiáng)遠(yuǎn)出操辦要?jiǎng)?wù).因得

斯證。

［證候］其疼劇時(shí)不能動(dòng)轉(zhuǎn)。輕時(shí)則似疼非疼，綿綿不已。亦恒

數(shù)日不疼，或動(dòng)氣或勞力時(shí)則疼劇。心中非常發(fā)悶。其脈左部沉弦，

有部沉牢，一息四至強(qiáng)。觀其從前所服之方.雖不一致，大批不外補(bǔ)

肝腎、強(qiáng)筋骨諸藥，間有雜似祛風(fēng)藥者。自謂得病之初至今已三年，

服藥數(shù)百劑，其疼卒未輕減。

［診斷］《內(nèi)經(jīng)》謂通則不痛，此證乃痛則不通也。肝腎果系虛

弱，其脈必細(xì)數(shù)。今左部沉弦，右部沉牢，其為腰際關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)有瘀而

不通之氣無(wú)疑。擬治以利關(guān)節(jié)、通經(jīng)絡(luò)之劑。

《植入六經(jīng)辯證----將六經(jīng)辯證植入你的大腦》電子版思維導(dǎo)圖

（點(diǎn)擊進(jìn)入）

［處方］生懷山藥一兩大甘枸杞八錢當(dāng)歸四錢丹參四錢

生明沒(méi)藥四錢生五靈脂四錢穿山甲二錢（炒搗）桃仁二錢（去

皮搗碎）、紅花錢半土鱉蟲五枚（搗碎）廣三七二錢（軋細(xì)）

藥共十一味，先將前十味煎湯一大盅，送服三七細(xì)末一半，至煎

渣重服時(shí)，再送其余一半。

【效果】將藥連服三劑，腰已不疼，心中亦不發(fā)悶；脈象雖有起

色，仍未復(fù)常。遂即原方去山甲加川續(xù)斷、生杭芍各三錢，連服數(shù)劑，

脈已復(fù)常，自此病遂除根。

［說(shuō)明］醫(yī)者治病不可預(yù)有成見(jiàn)，臨證時(shí)不復(fù)細(xì)審病因。方書謂

腰者腎之府，腰疼則腎臟衰憊。又謂肝主筋，腎主骨，腰疼為筋骨之

病，是以肝腎主之。治腰疼者因先有此等說(shuō)存于胸中，恒多用補(bǔ)肝腎

之品。究之,此證由于肝腎虛者甚少，由于氣血瘀者頗多。若因努力

任重而腰疼者，尤多瘀證。曾治~人因重物后腰疼，為用三七、士鱉

蟲等分共為細(xì)未，每服二錢.日兩次，服三日全愈。又一人因抬物用

力過(guò)度，腰疼半年不愈，忽于疼處發(fā)出?瘡，在脊梁之旁，微似紅腫，

狀如覆盂，大徑七寸。瘍醫(yī)以為疼半年始發(fā)現(xiàn)此瘡，其根蒂必深，不

敢保好。轉(zhuǎn)求愚為治療，調(diào)治兩旬始愈。

然使當(dāng)腰初覺(jué)疼之時(shí)，亦服三七、土鱉以開(kāi)其瘀，又何至有后時(shí)

之危險(xiǎn)乎！又嘗治一婦，每當(dāng)行經(jīng)之時(shí)腰疼殊甚，診其脈氣分甚虛，

于四物湯中加黃黃八錢，服數(shù)劑而疼愈。又一婦腰疼綿綿不止，亦不

甚劇，診其脈知其下焦虛寒，治以溫補(bǔ)下焦之藥。又于服湯藥之外，

俾服生硫黃細(xì)末一錢，日兩次。硫黃服盡四兩，其疼除根。是知同是

腰疼而其致病之因各異，治之者安可膠柱鼓瑟哉！

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》第三冊(cè)）

二、筆記體醫(yī)案

筆記體醫(yī)案是醫(yī)者診后用回憶追述的方式寫下的醫(yī)案。它不是病

人就診時(shí)的〃當(dāng)場(chǎng)記錄，而是事后經(jīng)過(guò)醫(yī)生本人提煉加工后形成的診

療經(jīng)驗(yàn)談，故又稱之為醫(yī)話體醫(yī)案或追憶體醫(yī)案。

筆記體醫(yī)案的特點(diǎn)。

第一，診療過(guò)程交待得比較清楚。

第二，能比較詳細(xì)地反映醫(yī)家的臨床思維、決策過(guò)程和辯證用藥

經(jīng)驗(yàn)。

第三，大多為疑難危重或有發(fā)明、有新意的醫(yī)案，平庸者較少，

故富有啟迪性。

第四，文字連貫，有分析，有體會(huì)，易讀好度。

筆記體醫(yī)案根據(jù)寫作風(fēng)格的不同，大致可分為過(guò)程式、夾議式、

問(wèn)答式和日記式4種。

（-）過(guò)程式

注重反映診療過(guò)程的筆記體醫(yī)案，有助于學(xué)者把握病證的傳變規(guī)

律和醫(yī)家相應(yīng)的治療對(duì)策。其寫法有略有詳。明代以前醫(yī)著中的這類

醫(yī)案，大多簡(jiǎn)要，少有議論；明以后則出現(xiàn)了許多詳細(xì)記述醫(yī)家辯證

論治過(guò)程的筆記體醫(yī)案。

丹溪治一人，六月投淵取魚，至秋深雨涼，半夜小腹痛甚，大汗,

脈沉弦細(xì)實(shí)，重取如循刀責(zé)責(zé)然。與大承氣湯加桂二服，微利痛止。

仍連日于申酉時(shí)復(fù)痛，堅(jiān)硬不可近。每與前藥，得微利，痛暫止。于

前藥加桃仁泥，下紫黑血升余，痛亦止。脈雖稍減，而責(zé)責(zé)然猶在。

又以前藥加川附子，下大便五行，有紫黑血如破絮者二升有余。又傷

食，于酉時(shí)復(fù)痛在臍腹間。脈和。與小建中湯，一服而

愈?！豆沤襻t(yī)案按?腹痛》）

（二）夾議式

筆記體醫(yī)案是醫(yī)家診后的回憶總結(jié)與心得體會(huì)，所以不少醫(yī)案在

追述診療過(guò)程中，穿插了大段的議論、或闡述病祝，或說(shuō)明藥理，或

引經(jīng)據(jù)典，或借題發(fā)揮，種種不一、可稱為夾議式。

予在苕溪.治一水腫者，腹水，膚腫，久服八正散、琥珀散、五

子、五皮之類，小便仍淋漓.痛苦萬(wàn)狀。予曰：此雖虛證，然水不行

則腫不消，腫不消則正氣焉能平復(fù)？時(shí)值夏月.予不敢用麻黃，恐陽(yáng)

脫而汗漏不止。以蘇葉、防風(fēng)、杏子三味，各等分，今煎湯溫服，覆

取微汗.而水即利矣。次日至病者之室，床之上下，若傾數(shù)桶水者，

被褥幃薄，無(wú)不濕透。病者云：昨服藥后，不待取汗，而小水如汗，

不及至溺桶，而坐于床上行之，是以床下如此也。至天明，不意小水

復(fù)來(lái).不及下床，是以被褥又如是也。今腹?jié)M、腫脹俱消，痛楚盡解,

深感神功之救我。予日：未也。此急則治其標(biāo)耳！予之病因火土傷敗，

以致水泛，乃久虛之證也?；鸺慈酥?dú)?必待脾氣、元?dú)鈴?fù)，而后

可保其萬(wàn)全。予即解維，寫一六君子方去甘草，加蒼術(shù)、厚樸、炮姜、

熟附子.每日令濃煎溫服；即以此方令合丸藥料，每日巳未時(shí)服之，

即止其湯藥。半載后，病者之兄，備土物來(lái)謝曰：吾弟已全愈矣。予

曰：如此之證，水雖行而正氣不復(fù)，后仍腫脹而死者比比。此命不應(yīng)

絕.非予之功也。雖然邪之所湊，其正必虛，若初腫之時(shí)，行去其水，

正氣易于平復(fù)；醫(yī)者不知發(fā)汗行水之法，惟以疏利之藥利之，腫或減

而無(wú)尾閭之泄，猶以鄰國(guó)為壑耳！如久服疏利之藥，則正氣日消，水

留日久，則火土漸滅，然后以此法行之，無(wú)濟(jì)于事矣。（《侶山堂類

辯?發(fā)汗利水辯》）

三、問(wèn)答式

問(wèn)答式醫(yī)案~般是通過(guò)回答有針對(duì)性的提問(wèn)，把醫(yī)家在診治疾病

過(guò)程中的獨(dú)到認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)提示出來(lái)。

問(wèn)曰：一友久患傷寒之后，僵臥不起，起即暈去，日間微寒微熱,

夜間煩躁不安寐，饑飽莫辨，寒溫不適，呼牛則牛，呼馬則馬，如醉

如癡，不知所以，淹淹一月矣。子用滾痰丸一二兩，下黑痰如膠者數(shù)

升而愈，請(qǐng)言其詳。

答曰：病有可知有不可知者，須細(xì)心體察，問(wèn)其平日性情喜好，

時(shí)日久暫，其難其慎，知病之真而后藥之，不誤也。此人年止二十余，

初診視時(shí)，見(jiàn)唇紅面白，肌肉不瘦，似無(wú)病者。按脈則六部沉伏有力，

此亦病后之脈，無(wú)足怪也。詢其所服何藥，彼言傷寒所服發(fā)散、清利，

難以盡述。傷寒后又一月矣，因其頭痛為虛，用補(bǔ)中益氣湯，諸病如

是；因其寒熱似瘧，而用小柴胡湯和解，病亦如是；亦有因煩躁而用

安神者，有因不食而用消導(dǎo)者，亦復(fù)如是。諸醫(yī)束手無(wú)措，強(qiáng)予藥之。

予曰：不知其病而用藥，是欲入而閉之門，容思之。明日又復(fù)診視，

見(jiàn)席上糖品甚多，時(shí)時(shí)咽嚼，因問(wèn)其性之所喜。彼云惟喜甘甜及炙博、

糯米之物。觀其癥，察其脈，問(wèn)其食物，詳其藥餌，必是痰郁癥也。

直用滾痰丸，下之即愈。主人謂其久病不食，頭暈體弱，不敢輕用。

予回：凡病之不可名狀者為痰。《脈經(jīng)》云，（脈）沉伏有力者屬痰。

此傷寒余邪未盡，宿食未行，加之糖品之類頻頻不輟，以致瘀濁頑痰

結(jié)固不通。故曰積滯不去，則新氣血不生，所以淹淹僵臥而不愈也。

況不便半月未解，郁痰必真，用之無(wú)疑。即以滾痰丸五錢，碾末灌之，

微行黑糞，未暢也。又用五錢催之，大下黑痰如膠者數(shù)升，即自起居，

頭亦不暈。次早服四錢，所下皆黑黃糞耳，神氣大爽，屢求食矣。下

午再服三錢，但虛努無(wú)有也。予曰：盡矣，匆過(guò)之。日以糜粥養(yǎng)身，

補(bǔ)中益氣湯滋（資）助，不半月而氣體復(fù)原。夫人之性命攸關(guān)，若非

精誠(chéng)體察，膠柱鼓瑟，妄意亂投，未有不誤人者。（清抄本《問(wèn)答醫(yī)

案》）

（四）日記式

所謂日記武醫(yī)案，是指保存在日記中的醫(yī)案。它在寫法上與一般

的筆記體醫(yī)案沒(méi)有多大區(qū)別，只不過(guò)它在追述時(shí)，把診治疾病的經(jīng)過(guò)

與紀(jì)事結(jié)合在一起。

光緒六年八月初八日壬寅五鼓，蘇拉帶余與昴庭進(jìn)大內(nèi)，仍由景

運(yùn)門進(jìn)，過(guò)乾清門，至內(nèi)務(wù)府直廬，復(fù)至軍機(jī)直廬謁見(jiàn)。各大臣同事

之薛、馬、汪、趙皆已在，而內(nèi)務(wù)府堂官咸集，各見(jiàn)禮畢。辰初內(nèi)監(jiān)

宣進(jìn)，余與昴庭暨同事諸人，隨內(nèi)務(wù)府大臣進(jìn)內(nèi)右門，歷長(zhǎng)街至月華

門少坐。內(nèi)監(jiān)著茶即傳進(jìn)。經(jīng)啟祥宮，過(guò)吉祥門，至長(zhǎng)春門，立門外

候旨。少頃，內(nèi)監(jiān)傳薛寶田、仲學(xué)車各。內(nèi)務(wù)府大臣五人、太醫(yī)院二

人前余與昴庭隨進(jìn)。先至鐘粹宮，庭中桂花已放，異香撲鼻，盆內(nèi)夾

竹桃猶盛開(kāi)。屏息立檐下。慈安皇太后、皇上召見(jiàn)。宮內(nèi)鋪地用烏金

磚，光滑如鏡，時(shí)虞傾跌，足縮縮而進(jìn)。是曰不垂簾，慈安皇太后正

坐，皇上隅坐，內(nèi)務(wù)府大臣皆跪。太醫(yī)院堂官李德立引余與昴庭行三

跪九叩首禮。禮畢，皇太后問(wèn)余何處人，對(duì)以江蘇人；問(wèn)多少年紀(jì)，

對(duì)六十六歲；問(wèn)從旱路來(lái)、水路來(lái)，對(duì)從海道來(lái)；問(wèn)一路安靜？對(duì)安

靜；又諭慈禧皇太后病要小心看.對(duì)是。復(fù)隨內(nèi)務(wù)府大臣、太醫(yī)院至

長(zhǎng)春宮