呼吸內(nèi)科晉升主任（副主任）醫(yī)師糞菌移植治療難辨梭狀芽胞桿菌感染病例分析專題報(bào)告

呼吸內(nèi)科晉升主任（副主任）醫(yī)師糞菌移植治療難辨梭狀芽胞桿菌感染病例分析專題報(bào)告臨床資料：患者男，57歲，因“腹脹、納差、呼吸困難1個月”于2012年10月5日入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，實(shí)驗(yàn)室檢查提示：感染（白細(xì)胞48.5×109/L，中性粒細(xì)胞0.473）低鈉血癥（Na114.1mmol/U，低蛋白血癥（白蛋白36.9g/L），CT提示：胸、腹腔積液。給予抗干擾、補(bǔ)充蛋白、利尿等治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，10月17日收入我院ICU。入院后患者發(fā)熱、腹脹、腹瀉、呼吸困難，查白細(xì)胞明顯升高，大量胸、腹水，血培養(yǎng)提示革蘭陽性菌陽性，予抗感染、營養(yǎng)支持、留置胸腔及腹腔引流管，間斷放胸、腹水。10月20日加用萬古霉素靜脈滴注抗感染治療。CT提示結(jié)腸明顯積氣積液擴(kuò)張（圖1）予胃腸減壓、肛管排氣，生大黃灌腸。10月31日行腸鏡檢查提示偽膜性腸炎（圖2），加用甲硝唑、培菲康、谷氨酰胺口服后稍好轉(zhuǎn)。11月5日轉(zhuǎn)入我科，患者腹脹，腹瀉6～8次/d，黃稀便，活動后氣喘明顯，無發(fā)熱。予萬古霉素經(jīng)胃管注入0.125g，4次/d，布拉氏酵母菌膠囊調(diào)節(jié)腸道菌群，營養(yǎng)支持，補(bǔ)充白蛋白后，患者仍訴腹脹腹瀉。11月14日在患者及家屬知情同意下決定行FMT。糞菌來源：患者外孫女，4歲，平素體健，近期無腹瀉及抗生素應(yīng)用等病史；血常規(guī)、肝腎功能、乙肝兩對半、糞便常規(guī)、寄生蟲檢查等均無異常。經(jīng)結(jié)腸鏡噴灑菌液的方法行FMT。治療后患者腹脹改善，仍有輕度腹瀉，1～2次/d，一般情況好轉(zhuǎn)，3個月后隨訪，患者一般情況良好，實(shí)驗(yàn)室及體格檢查均無異常，體質(zhì)量增加15kg，半年后隨訪患者無特殊適。討論：難辨梭狀芽孢桿菌又名艱難梭菌（CD）是一種革蘭陽性專性厭氧菌，為抗生素相關(guān)性腹瀉的主要病原體，難辨梭狀芽孢桿菌感染（CDI）是醫(yī)院內(nèi)感染性腹瀉和偽膜性腸炎的主要原因之一。近10余年隨著抗生素的廣泛使用，CDI的發(fā)病率、復(fù)發(fā)率及致死率逐年上升。CDI的主要治療手段包括以甲硝唑及萬古霉素為主的抗生素治療，但抗生素使用本身有可能引起腸道菌群失衡，導(dǎo)致小腸細(xì)菌過度生長等一系列不良后果，可能對CDI起促進(jìn)作用。FMT是指將健康捐獻(xiàn)者糞便中的菌群導(dǎo)入患者的腸道，以重建患者腸道菌群穩(wěn)態(tài)，對抗由抗生素等多種因素引起的腸道菌群失衡。FMT的概念最初見于公元400余年葛洪著《肘后方》中，16世紀(jì)時李時珍也提出了以糞便懸液治療嚴(yán)重腹瀉、發(fā)熱、便秘等癥狀。此后FMT曾被用于便秘、腸易激綜合征、炎癥性腸病等多種消化系統(tǒng)疾病的治療，也可應(yīng)用于帕金森氏病、肥胖、胰島素抵抗等疾病的治療。FMT首次被報(bào)道用于治療CDI是在1958年，此后陸續(xù)有臨床工作者使用該方法治療CDI，You等報(bào)道使用FMT治療1例爆發(fā)性CDI有效，Yoon等以經(jīng)結(jié)腸鏡植入糞菌后成功治愈12例患者。一項(xiàng)涉及19例CDI患者的研究中，F(xiàn)MT也取得了成功，回訪6個月至4年均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況。另有報(bào)道回顧性分析了317例經(jīng)FMT治療的CDI患者，治愈率可達(dá)92%，療效可受FMT途徑、糞便供體與患者的關(guān)系、行FMT的次數(shù)、每次植入患者體內(nèi)的糞菌量等多種因素影響。但由于缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證，F(xiàn)MT的療效始終不確切。FMT真正進(jìn)入臨床應(yīng)用的快速發(fā)展階段是起自2011年，美國《自然醫(yī)學(xué)》雜志發(fā)表專題文章報(bào)道了1500例FMT，肯定了FMT的療效并提出將其作為CDI的重要治療手段。以FMT為關(guān)鍵詞檢索Pubmed和EMBASE數(shù)據(jù)庫，2008年發(fā)表文章3篇，2009年9篇，2010年9篇，2011年20篇，2012年則達(dá)到42篇?？梢奆MT作為一項(xiàng)新興的治療方式正逐漸得到重視。同時隨著技術(shù)手段的發(fā)展，宏基因組等檢驗(yàn)方法的成熟，CDI和FMT對腸道菌群的影響也逐步得到了證實(shí)。有研究顯示CDI患者腸道菌群種類減少，擬桿菌屬和厚壁菌屬細(xì)菌的數(shù)量增加，變形菌門和放線菌門細(xì)菌數(shù)量下降，而接受FMT后2周，擬桿菌屬細(xì)菌數(shù)量可達(dá)到健康捐贈者水平。Grehan等每天對患者行1次FMT，持續(xù)5～15天，于治療后4周，8周及24周后對患者糞便進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者糞便菌群基本保持穩(wěn)定并與捐贈者的腸道菌群相對一致，提示移植后的腸道菌群能夠在一定時間內(nèi)于患者體內(nèi)保持相對穩(wěn)定，保證了對CDI等疾病的療效。關(guān)于FMT適用于哪種類型的CDI患者，目前仍無明確的定論，Bakken等提出FMT適用于至少3次輕到中度CDI，一般治療方法無效的患者，或經(jīng)歷2次重度CDI的患者。另如果首發(fā)輕、重度CDI患者使用萬古霉素1周仍無明顯療效，或首發(fā)重度CDI患者標(biāo)準(zhǔn)治療2天仍無明顯療效，也可以考慮FMT的方法。本例患者采用抗生素治療效果不佳，同時患者經(jīng)濟(jì)條件較困難，無法承受長期萬古霉素治療，因此與患者及家屬商議后決定采取FMT的方式。FMT適用的年齡段目前也無明確研究，嬰幼兒及兒童行FMT例數(shù)少，有1例1歲女童因腸炎行FMT的報(bào)道，Russell等報(bào)道另1例2歲兒童行FMT成功。但由于樣本量較少，隨訪時間不夠，目前暫時無法判斷FMT對嬰幼兒或兒童未來的生長發(fā)育有影響，仍待進(jìn)一步研究調(diào)查。糞便供體的選擇很大程度上關(guān)系到FMT的成敗。FMT尚處在探索階段時對供體的選擇一般由患者本身決定，然而隨著對FMT及腸道菌群認(rèn)識的加深，對糞菌供體的篩選已有了相應(yīng)的規(guī)范。曾有報(bào)道指出有潰瘍性結(jié)腸炎患者行FMT后出現(xiàn)巨細(xì)胞病毒感染，追溯供體病史發(fā)現(xiàn)有巨細(xì)胞病毒感染史，由此提出對糞菌的篩選應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行，至少應(yīng)包括艱難梭菌、常見的病原菌及寄生蟲檢查；同時應(yīng)檢測供體的肝炎病毒及艾滋病病毒等，并檢測C-反應(yīng)蛋白、肝腎功能、詳細(xì)詢問家族史、慢性病史、傳染性疾病史。由于抗生素對腸道菌群的影響可高達(dá)3個月，為保證腸道菌群的完整性和穩(wěn)定性，3個月之內(nèi)服用過抗生素的供體也應(yīng)被剔除。自身免疫性疾病，腸道感染性疾病，慢性腸道疾病患者的糞便也不應(yīng)用于FMT移植，同時不能忽略詢問近期是否有長途旅游史，疫區(qū)、疫水接觸史。供體與患者的關(guān)系目前仍有爭議，目前我國文獻(xiàn)中報(bào)道的FMT的供體基本為患者的近親屬，有患者對該治療方法接受度和依從性方面的考慮，同時也考慮到近親屬長期共同生活，擁有相似的腸黏膜適應(yīng)性免疫，對FMT的適應(yīng)性更佳，可以減少將新的外來病原帶人患者的可能性，但同時也有相應(yīng)弊端，例如可能受相同類型的病原感染，主要靠糞便的篩查來排除。同時也有分析表明被充分篩選過的供體FMT后成功率優(yōu)于近親屬。有學(xué)者提出應(yīng)建立糞菌庫，為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的糞菌，但目前技術(shù)尚不支持，且患者對匿名捐贈糞菌的接受度和依從性尚有欠缺。本病例中考慮到患者依從性等因素，選擇了患者的外孫女作為糞菌的供體，并在行FMT前對供體的身體情況和提供的糞便進(jìn)行了全面的檢查。FMT前供體和受體雙方都需要進(jìn)行準(zhǔn)備工作，受體主要以清潔腸道和腸道準(zhǔn)備為主，供體需在FMT前盡量健康飲食，避免暴飲暴食或突然改變飲食方式，避免干擾原有的腸道菌群，推薦供體在FMT的前晚少量服用導(dǎo)瀉劑，便于FMT時糞便標(biāo)本的取得，同時通過輕度改變糞便標(biāo)本的性狀可能有利于標(biāo)本懸液的制備。擬桿菌屬等腸道菌暴露在空氣中數(shù)分鐘即可死亡，因此糞便離體之后需盡快進(jìn)行處理移植入患者腸道，否則其組分可能會產(chǎn)生變化，不能起到理想的治療效果。Kelly等提出糞菌應(yīng)于離體6小時內(nèi)移植入患者體內(nèi)，最遲不超過24小時，否則可能發(fā)生部分微生物的死亡和另一些微生物的過度生長。Gough等推薦將50g糞便以生理鹽水配置成500ml懸液，充分混勻后過濾沉渣，然后以鼻胃管、鼻空腸管、胃鏡、結(jié)腸鏡和保留灌腸等途徑導(dǎo)入患者腸道。本例FMT使用了患者近親屬的糞便，未經(jīng)特殊保存于離體半小時后直接使用，目前考慮有效。常用的FMT方法是經(jīng)下消化道途徑，特別是經(jīng)結(jié)腸鏡在全結(jié)腸噴灑糞菌液，然而此種方法過程給患者帶來較大痛苦，對患者的依從性要求較高，需要多次FMT的患者不推薦全部采用結(jié)腸鏡噴灑方法；上消化道途徑進(jìn)行FMT有操作方便、痛苦小、風(fēng)險(xiǎn)低、經(jīng)濟(jì)等多種優(yōu)點(diǎn)，也有報(bào)道指出上消化道給予FMT后患者腹痛腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，這可能與菌液作用于小腸，引起小腸細(xì)菌過度增殖有關(guān)。同時經(jīng)上消化道途徑導(dǎo)入的糞菌液是否會受到受體本身小腸菌群的影響，引入的菌液是否能能夠有效遍布全結(jié)直腸，目前仍無明確結(jié)論。綜合以上情況，考慮本患者暫擬行1次FMT，希望盡可能保證菌液完全進(jìn)入患者消化道，最終采取了由結(jié)腸鏡噴灑菌液的方法，患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯腹痛、腹瀉等不良癥狀。但由于患者訴腸鏡較痛苦而拒絕了FMT術(shù)后復(fù)查腸鏡，造成本病例臨床資料缺失。綜上所述，