【骨肌】動脈瘤樣骨囊腫的X線CT鑒別隨訪課件

進修生病例隨訪第一組病例病例1

01160961,F,10y病例2

01071468,M,12y病例3

01079833,M,16y？01160961，女，10歲病理結(jié)果【檢查記錄】左肱骨上段腫物：灰褐碎組織一堆，大小8*7*1.5cm，帶骨組織?！居∠蟆浚ㄗ箅殴巧隙文[物）鏡下見出血，血腫形成，周邊骨質(zhì)破壞伴反應(yīng)性新骨形成及鈣鹽沉積，結(jié)合臨床影像所見，符合骨囊腫伴病理性骨折修復(fù)性改變形態(tài)，請結(jié)合臨床。01071468，男，12歲CT0428319，男，12歲MR0184613，男，12歲病理結(jié)果(右肱骨上段)鏡下見大片血塊，少量炎性肉芽組織，骨碎片及反應(yīng)性編織骨。符合動脈瘤樣骨囊腫伴陳舊性出血。01079833，男，16歲MR0189841，男，病理結(jié)果【印象】（右肱骨上段腫物）送檢血凝塊肉芽組織及骨髓組織，局灶查見巨細胞反應(yīng)及化生性骨，符合動脈瘤樣骨囊腫改變。第二組病例病例1

01118492,M,13y病例2

01072132,M,23y？01118492，男，13歲病理結(jié)果【檢查記錄】（右股骨病變）送檢灰紅碎組織一堆，合約2.5*2*0.5cm，質(zhì)中。【印象】（右股骨病變）少量破碎骨、軟骨及囊壁樣組織，灶區(qū)見膠原纖維及血管增生伴玻璃樣變性、陳舊性出血，中等量炎癥細胞浸潤，考慮為骨良性囊腫性病變伴纖維組織、血管組織增生、鈣化和灶區(qū)出血。01072132，男，23歲CT0431153，男，23歲病理結(jié)果（左跟骨囊腫）鏡下查見骨小梁間大量膠原纖維形成，膠原纖維內(nèi)及周圍增生的纖維組織中查見多量的結(jié)晶樣裂隙，及查見囊壁樣結(jié)構(gòu)，符合囊腫形成。第三組病例病例101074224，女，58歲病例201163429，男，63歲？01163429，男，63歲CT0526401，男，63歲MR0242345，男，63歲病理結(jié)果【檢查記錄】右恥骨支腫物：穿刺組織5條，長0.2-1.2cm，全送檢?！居∠蟆浚ㄓ覑u骨支腫物穿刺組織）漿細胞骨髓瘤。01074224，女，58歲MR0186285，女，58歲病理結(jié)果凍後及凍餘石蠟報告：（左橈骨病變）動脈瘤樣骨囊腫伴囊壁內(nèi)查見單個散在的軟骨細胞。第四組病例病例1

01162984,M,36y病例2

01122352,F,55y？01162984，男，36歲CT0526278，男，36歲MR0242019，男，36歲病理結(jié)果【檢查記錄】左足第一蹠骨病變：灰黑色凝血塊樣組織2條，長0.4-0.5cm，另見較細灰褐色組織，2條，長0.2-0.4cm。全送檢。【印象】（左足第一蹠骨病變穿刺組織）海綿狀血管瘤。01122352，女，55歲，以“左前臂疼痛半年。”為主訴入院。TCT009530，女，55歲MR0216075，女，55歲病理結(jié)果7.9行免疫組化檢查後報告：（左橈骨遠端腫物穿刺組織）鏡下見輕-中度異型的梭形細胞增生，間質(zhì)內(nèi)見血管及膠原沉著，散在分佈多核巨細胞，周邊見成熟骨組織，伴查見梗死，結(jié)合免疫組化結(jié)果，考慮動脈瘤樣骨囊腫可能性大，請結(jié)合臨床。IHC：CD68（+）,CD34血管（+）,SMA少量（+）,Des（-）,CK（-）,P63散在（+）,P53（+，2%）,Ki67（+，40%）,S100胞漿（+）。7.25（左橈骨遠端腫物）骨肉瘤伴壞死，侵犯骨皮質(zhì)、骨膜及周圍的脂肪組織。動脈瘤樣骨囊腫的X線/CT鑒別福鼎市醫(yī)院胡炫松hxs@發(fā)病原因動脈瘤樣骨囊腫（ABC）是一種病因尚不明確的少見的骨腫瘤樣病變。可能由於局部持續(xù)性血流動力學(xué)障礙，引起靜脈壓升高，血管床受累吸收及繼發(fā)性反應(yīng)性修復(fù)性改變所致，也可能與外傷引起的原發(fā)性血流動力學(xué)障礙有關(guān)。另有學(xué)者根據(jù)病理資料證實，部分動脈瘤樣骨囊腫可由巨細胞瘤、非骨化纖維瘤、骨母細胞瘤、軟骨母細胞瘤、單純性骨囊腫、骨肉瘤等轉(zhuǎn)化而來。MR0236186，男，8歲

ABC合并軟骨粘液樣纖維瘤冰凍及凍餘石蠟報告：（左髂骨）良性病變，鏡下可見典型動脈瘤樣骨囊腫區(qū)，少部分纖維粘液樣組織伴查見核分裂像，考慮動脈瘤樣骨囊腫，局部合併軟骨粘液樣纖維瘤可能性大，請結(jié)合臨床並建議隨診。臨床表現(xiàn)臨床癥狀無特殊。局部疼痛和腫塊是最常見的癥狀。病變靠近關(guān)節(jié)時可出現(xiàn)運動障礙。易發(fā)生病理性骨折。脊柱受累者可引起疼痛和下肢進行性萎縮，大小便失禁，甚至截癱。腫塊破裂後，血液外溢進入軟組織可形成血腫，機化後可形成腫塊，造成誤診。流行病學(xué)特點女性多於男性。周康榮《體部磁共振成像》女性略多於男性。陳克敏《骨與關(guān)節(jié)影像學(xué)》男女發(fā)生比例約1：2。任何年齡均可發(fā)病。多見於10-30歲，周康榮《體部磁共振成像》80%發(fā)生於5-20歲。陳克敏《骨與關(guān)節(jié)影像學(xué)》多見於10-20歲青少年?！秾嵱梅派鋵W(xué)》20歲以下約占50%，20歲以內(nèi)占3/4。發(fā)病部位任何骨骼均可發(fā)生。長管骨約占75%，扁骨和不規(guī)則骨占23%，短管骨僅占2%。發(fā)生於長骨者，90%見於幹骺端，骨幹約占10%左右。脊柱（後柱較多）約占15%。多位於附件，後向椎體發(fā)展。簡單總結(jié)：好發(fā)於長骨幹骺端和脊椎骨。病理學(xué)表現(xiàn)大體上，病變一般呈多個大小不一的充滿血液的囊狀擴張的骨破壞，受累骨膨脹變形，常向軟組織膨出，病灶周邊被覆一層反應(yīng)性骨殼。切面見病變由大小不等的蜂窩狀的血性囊腔構(gòu)成，囊內(nèi)的液體主要為血液。囊內(nèi)壁光滑，囊腔間是質(zhì)韌的灰白色或者鐵銹色組織。內(nèi)部間隔由纖維分隔或不成熟的骨小梁構(gòu)架組成。鏡下可見大量富含血液的腔隙。腔面沒有內(nèi)皮襯覆，更沒有血管壁的彈力板和肌層結(jié)構(gòu)。囊壁和囊腔間隔都是由巨噬細胞、成纖維細胞、肌纖維細胞等構(gòu)成，其中有纖維組織骨化、新生骨小梁、高度擴張的毛細血管和小靜脈。病因?qū)W分類原發(fā)性ABCABC病灶內(nèi)未發(fā)現(xiàn)明確的前期病灶繼發(fā)性ABC在其他骨疾病基礎(chǔ)上發(fā)生

良性：骨巨細胞瘤、骨母細胞瘤、軟骨母細胞瘤、骨纖維異常增殖癥

惡性：骨肉瘤、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤X線表現(xiàn)ABC發(fā)展的不同階段，其放射學(xué)表現(xiàn)也不相同。目前普遍採用Dabska以及Willner等提出的分期方法，分為4期，包括溶骨破壞期、活躍期、穩(wěn)定期、癒合期。ABC分期和影像特點根據(jù)ABC的自然演變過程，分為4個期：①溶骨期（破壞期）：由於靜脈段受阻，骨內(nèi)異常血管的壓力持續(xù)升高，而導(dǎo)致其鄰近骨質(zhì)的吸收。

影像學(xué)表現(xiàn)為病變輕度膨脹，無骨間隔。

早期或者溶骨期最有診斷價值的徵象是：病變的骨內(nèi)緣有一界限清楚的硬化邊。②膨脹期（活躍期）：隨著壓力的不斷增高，骨缺損逐漸擴大，直至骨皮質(zhì)穿破而將骨膜掀起，此後腔內(nèi)壓力逐漸下降。

影像學(xué)出現(xiàn)特徵性的骨膜下囊狀膨脹，呈“爆裂樣”改變，或形成特徵性的“吹氣球”樣外觀?？捎泄悄し磻?yīng)。ABC分期和影像特點③穩(wěn)定期：囊內(nèi)壓力穩(wěn)定，囊腔為疏鬆纖維組織分隔為無數(shù)相互交通的血腔。

影像學(xué)表現(xiàn)骨幹外側(cè)緣骨質(zhì)增生硬化更加顯著，囊腫有清楚的骨殼和明顯的骨脊，呈典型“肥皂泡樣”改變。④癒合期（成熟期）：囊內(nèi)進行性鈣化和骨化，骨質(zhì)增生硬化顯著，囊壁增厚、緻密，囊內(nèi)骨間隔增粗，最後形成緻密骨塊。病灶內(nèi)出現(xiàn)局部鈣化即認為進入癒合期，病變一旦進入此期便不再復(fù)發(fā)。01071468，男，12歲

ABC溶骨期？(右肱骨上段)鏡下見大片血塊，少量炎性肉芽組織，骨碎片及反應(yīng)性編織骨。符合動脈瘤樣骨囊腫伴陳舊性出血。CT0515675，男，8歲

活躍期（膨脹期）？冰凍及凍餘石蠟報告：（左髂骨）良性病變，鏡下可見典型動脈瘤樣骨囊腫區(qū)，少部分纖維粘液樣組織伴查見核分裂像，考慮動脈瘤樣骨囊腫，局部合併軟骨粘液樣纖維瘤可能性大。CT0523530，男，13歲

ABC穩(wěn)定期？【印象】（腰1水準(zhǔn)椎體腫物）符合動脈瘤樣骨囊腫。影像學(xué)分型偏心型：最多見，可占50%左右。病灶偏於骨幹的一側(cè)，表現(xiàn)為偏心性囊狀透亮區(qū)，一面膨出至骨外，表面有薄層連續(xù)完整的骨殼，另一面侵蝕骨組織，邊緣光滑而銳利，囊狀破壞區(qū)內(nèi)有粗細不等的小梁狀分隔或脊，似“蜂窩狀”。骨旁型：約占7-19%左右。除骨皮質(zhì)顯示破壞以外，病變幾乎完全突出於軟組織中，表面有骨包殼，形成“吹氣球樣”改變。於骨皮質(zhì)穿破處，?？沙霈F(xiàn)薄層骨膜新生骨，可有骨膜反應(yīng)中斷。中心型：較少見。顯示為對稱性梭形膨大的蜂窩狀結(jié)構(gòu)，最大直徑可達10CM。囊內(nèi)可見骨性間隔，呈多房狀。CT0523530，男，13歲

偏心型病理：（腰1水準(zhǔn)椎體腫物）符合動脈瘤樣骨囊腫。TMR010302，男，13歲病理：（腰1水準(zhǔn)椎體腫物）符合動脈瘤樣骨囊腫。骨旁型01074224，女，58歲

中央型凍後及凍餘石蠟報告：（左橈骨病變）動脈瘤樣骨囊腫伴囊壁內(nèi)查見單個散在的軟骨細胞。MR0186285，女，58歲凍後及凍餘石蠟報告：（左橈骨病變）動脈瘤樣骨囊腫伴囊壁內(nèi)查見單個散在的軟骨細胞。CT表現(xiàn)CT對證實病灶的內(nèi)部特徵和顯示解剖關(guān)係很有幫助，對囊腔內(nèi)容物的密度、周圍軟組織的侵犯以及病灶周緣的鈣化較平片敏感，同時也能顯示ABC特徵性的液-液平面。液-液平面是一個有用的征像，因為它有助於我們進行鑒別診斷。但在發(fā)現(xiàn)液-液平面的同時，還需要我們緊密結(jié)合臨床病史，這樣才能更有效地進行病變間的鑒別。液-液平面可見於多種肌骨系統(tǒng)病變。CT0523530，男，13歲病理：（腰1水準(zhǔn)椎體腫物）符合動脈瘤樣骨囊腫。MR表現(xiàn)MR易於顯示ABC的特徵，表現(xiàn)為境界清楚的膨脹性囊狀骨質(zhì)破壞區(qū)，大部分呈不規(guī)則的分葉狀。ABC邊緣在T1WI和T2WI均呈薄而光整的低信號，囊腫內(nèi)的由殘留骨小梁和纖維組織形成的分隔顯示清楚或不清楚。T1WI上病變信號不均勻，多為低信號，存在正鐵血紅蛋白時表現(xiàn)為高信號，腔內(nèi)間隔均呈低信號。T2WI?？梢娨?液平面。囊腔內(nèi)的液-液平面代表血液分解後的不同產(chǎn)物。上方為高信號（內(nèi)含？？的液體），下方低信號（內(nèi)有含鐵血黃素）MR表現(xiàn)約1/3的原發(fā)性ABC出現(xiàn)病變周圍水腫，主要見於骨旁型ABC以及合併病理性骨折的病變，並不能認為是惡性徵象，可能提示病變生長迅速。增強掃描：

動脈瘤樣骨囊腫由高度擴張的血竇組成，故在增強掃描的延遲期可出現(xiàn)明顯強化。TMR010302，男，13歲鑒別診斷

動脈瘤樣骨囊腫應(yīng)與單純性骨囊腫、骨巨細胞瘤、骨纖維異常增殖癥、非骨化性纖維瘤、內(nèi)生軟骨瘤、單發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤（甲狀腺、腎）、骨母細胞瘤、軟骨母細胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、軟骨肉瘤（低級別）、血管瘤（囊狀）、血管瘤性病變（血管內(nèi)皮瘤）、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、成纖維細胞瘤等相鑒別。鑒別診斷單純性骨囊腫

多發(fā)生於肱骨和股骨近端的幹骺端，也可發(fā)生於跟骨、距骨、髂骨，鄰近骺軟骨而不突破骺軟骨。

中心性、邊界清晰、膨脹性、低密度、薄層硬化緣。

含液囊腔（若合併骨折，囊內(nèi)出血或囊腫液蛋白含量高，T1WI信號升高，可出現(xiàn)液液平面）

病理性骨折後可出現(xiàn)特異的“碎片陷落征”，碎片落入囊腫下部。單純性骨囊腫骨囊腫ABC01071468，男，12歲病理：符合動脈瘤樣骨囊腫伴陳舊性出血。鑒別診斷骨巨細胞瘤

男女比例相仿，絕大多數(shù)見於20-40歲，20歲以下和40歲以上少見。30歲為發(fā)病高峰。85%發(fā)生於長骨關(guān)節(jié)面處的骨端，15%發(fā)生扁骨和不規(guī)則骨。

孤立的膨脹性溶骨性病變（“皂泡樣”改變）、偏心性、邊界清晰、無硬化邊和骨膜反應(yīng)。CT和MR局部出血和壞死導(dǎo)致密度和信號不均勻，可出現(xiàn)液-液平面。01152875，男，23歲，以“左踝部酸痛2月餘”為主訴入院。（左脛骨下段腫物）骨巨細胞瘤，請結(jié)合臨床及影像學(xué)。CT0514695，男，23歲

骨巨細胞瘤（左脛骨下段腫物）骨巨細胞瘤，請結(jié)合臨床及影像學(xué)。MR0235512，男，23歲

骨巨細胞瘤（左脛骨下段腫物）骨巨細胞瘤，請結(jié)合臨床及影像學(xué)。鑒別診斷內(nèi)生軟骨瘤

主要累及手腳的短管狀骨，也可發(fā)生股骨、脛骨、肱骨、肋骨。髓腔內(nèi)邊界清楚的透亮區(qū)、膨脹性。透亮區(qū)內(nèi)出現(xiàn)特徵性的鈣化（從小點狀到不規(guī)則大片狀）。

鈣化呈環(huán)形、弧形、爆米花狀。

骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)緣呈波浪狀，骨皮質(zhì)膨脹但不伴骨皮質(zhì)中斷破壞。01154267，男，14歲

內(nèi)生軟骨瘤病理：（右肱骨腫物）符合內(nèi)生性軟骨瘤。CT0516032A，男，14歲

內(nèi)生軟骨瘤病理：（右肱骨腫物）符合內(nèi)生性軟骨瘤。鑒別診斷骨纖維異常增殖癥（單骨性）

邊界清楚的透亮區(qū)（根據(jù)髓腔內(nèi)纖維組織或骨組織的數(shù)量的不同可以表現(xiàn)為完全透亮影至磨玻璃影）。

邊界清楚的硬化緣，骨內(nèi)緣呈波浪狀。骨纖維異常增殖癥右側(cè)恥骨上支含有不規(guī)則條帶狀硬化的膨脹性病變，表現(xiàn)為多房狀。01133475，女，17歲

骨纖維結(jié)構(gòu)不良病理：（右脛骨腫物切除標(biāo)本）考慮纖維結(jié)構(gòu)不良。CT0493053，女，17歲

骨纖維結(jié)構(gòu)不良病理：（右脛骨腫物切除標(biāo)本）考慮纖維結(jié)構(gòu)不良。MR0222837，女，17歲

骨纖維結(jié)構(gòu)不良病理：（右脛骨腫物切除標(biāo)本）考慮纖維結(jié)構(gòu)不良。鑒別診斷非骨化性纖維瘤

少數(shù)表現(xiàn)為膨脹性、中央型溶骨性病變鑒別診斷單發(fā)性骨髓瘤

少見，又稱孤立性漿細胞瘤。膨脹性、不規(guī)則的透亮區(qū)，主要累及肋