ACEI得臨床應(yīng)用 類藥物

ACEI得臨床應(yīng)用類藥物ACEI的臨床應(yīng)用

目錄作用機(jī)制藥物分類及用法臨床應(yīng)用藥物不良反應(yīng)ADR作用機(jī)制肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無(wú)活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無(wú)活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACEI抑制抑制阻斷ARB常見(jiàn)ACEI分類商品名半衰期經(jīng)腎代謝%標(biāo)準(zhǔn)給藥方案腎功衰時(shí)給藥巰基類

卡托普利開(kāi)博通2h9512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid羧基類貝那普利洛汀新11h885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**

賴諾普利捷賜瑞12h705~40mg,qd2.5~20mg,qd依那普利依蘇/悅寧定11h885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**雷米普利瑞泰13~17h602.5~10mg,qd**

1.25~5mg,qd**

咪達(dá)普利達(dá)爽8h2.5~10mg,qd*1.25~5mg,qd**培哚普利雅施達(dá)3~10h754~8mg,qd1~2mg,qd磷酸基類福辛普利蒙諾12h5010~40mg,qd10~40mg,qdACEI分類及用法CompanyLogoACEI臨床應(yīng)用指南JNC72003ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿心力衰竭心肌梗死史左室功能不全左室肥厚頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化代謝綜合癥心房顫動(dòng)（復(fù)發(fā)）糖尿病非糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿CompanyLogoACEI的腎保護(hù)作用1、降低系統(tǒng)高血壓

尿蛋白<1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降至130/80mmHg

尿蛋白＞1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降至125/75mmHg。

此時(shí)，ACEI（或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑）應(yīng)為首選降壓藥。2、減少尿蛋白排泄

一般而言，蛋白尿較重時(shí)ACEI降尿蛋白效果更好，可減少尿蛋白30～50％。糖尿病及高血壓患者，從尿白蛋白排泄率增高開(kāi)始即應(yīng)該應(yīng)用ACEI。3、延緩腎損害進(jìn)展通過(guò)減少腎臟細(xì)胞外基質(zhì)蓄積（減少產(chǎn)生，促進(jìn)降解），拮抗腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化而延緩腎損害進(jìn)展。這一療效已被許多臨床循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)驗(yàn)證。

——2005《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正確應(yīng)用的專家建議》ACEI用于高血壓患者：適應(yīng)證Ⅰ類適應(yīng)證：控制血壓（A）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高?；颊撸ˋ）ACE抑制劑：用于高血壓利尿劑

-阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭

心肌梗死后

冠心病高危

糖尿病

慢性腎病

預(yù)防再發(fā)中風(fēng)

TheJNC7ReportACEI用于心衰的適應(yīng)證全部階段A、B、C、D患者

目前尚無(wú)心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能異常、但有心力衰竭高發(fā)危險(xiǎn)的患者-階段A（IIaA）階段B、C、D（IA）全部NYHAI、II、III、IV級(jí)患者（IA）

所有慢性收縮性心力衰竭患者；包括無(wú)癥狀的左室收縮功能異?；颊叨急仨毷褂肁CEI，而且需要無(wú)限期地終生使用除非有禁忌證或不能耐受ACEI用于STEMI患者：適應(yīng)證Ⅰ類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無(wú)再灌注、大面積心肌梗死）（A）AMI超過(guò)24h的心力衰竭或無(wú)癥狀左室功能異常患者（A）AMI超過(guò)24h的糖尿病或其他高危患者（A）所有心肌梗死后患者帶藥出院并長(zhǎng)期使用（A）Ⅱa類適應(yīng)證：AMI最初24h內(nèi)的所有患者（A）ACEI用于STEMI患者：臨床應(yīng)用問(wèn)題盡早口服使用，從小劑量開(kāi)始ACEI應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用（若無(wú)禁忌證，溶栓治療后病情穩(wěn)定即可開(kāi)始使用）AMI早期24h內(nèi)不應(yīng)靜脈注射ACEI是否長(zhǎng)期用藥（非選擇性患者）大多數(shù)專家認(rèn)為，所有AMI后的患者都需要長(zhǎng)期使用ACEI早期因各種原因未使用ACEI的患者，應(yīng)帶藥出院并長(zhǎng)期使用

ACEI用于慢性冠心病和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議Ⅰ類適應(yīng)證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應(yīng)證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A）Ⅱa類適應(yīng)證：所有確診冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病患者（B）LVEF正常的低?；颊?，若其各種心血管疾病危險(xiǎn)因素得到良好控制、接受了當(dāng)前最佳的治療包括適當(dāng)?shù)难苤亟ㄖ委?，使用ACEI可作為一種選擇（B）Ⅲ類適應(yīng)證：左室功能正?；颊吖跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)后7天內(nèi)（B）繼續(xù)咳嗽低血壓急性腎衰蛋白尿ADR及處理高鉀血癥血管性水腫胎兒畸形CompanyLogoADR及處理

咳嗽

通常發(fā)生在用藥1周至數(shù)月之內(nèi)，程度不一，夜間更為多見(jiàn)。慢性咳嗽者，ACEI可能使之加重，應(yīng)慎用ACEI?？人暂^重的患者有時(shí)需要停藥，停藥后干咳一般在1周內(nèi)基本消失。,并可改用ARBADR及處理低血壓

少數(shù)患者發(fā)生有癥狀的低血壓，特別是在首劑給藥或加量之后。最常見(jiàn)于使用大劑量利尿劑后、低鈉狀態(tài)、慢性心力衰竭等高血漿腎素活性的患者。

防止方法:①?gòu)男┝块_(kāi)始給藥②先停用利尿劑1～2ｄ,以減少患者對(duì)ＲＡＳ的依賴性。多數(shù)患者經(jīng)適當(dāng)處理后仍適合應(yīng)用ＡＣＥ抑制劑長(zhǎng)期治療。CompanyLogoCompanyLogoADR及處理

高鉀血癥

較常見(jiàn)于慢性心力衰竭、老年、腎功能受損、糖尿病、補(bǔ)充鉀鹽或合用保鉀利尿劑、肝素或非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的患者。

ＡＣＥ抑制劑應(yīng)用后1周應(yīng)復(fù)查血鉀,如血鉀≥6.0ｍｍｏｌ/Ｌ,找出高血鉀的原因和限制鉀攝入，必要時(shí)應(yīng)停用ＡＣＥ抑制劑。

ADR及處理腎功能惡化

（1）急性腎功能衰竭

急性腎功能衰竭多發(fā)生于心力衰竭患者過(guò)度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、孤立腎而腎動(dòng)脈狹窄以及移植腎或合用非甾體類抗炎制劑者。老年心力衰竭患者以及原有腎臟損害的患者特別需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

CompanyLogoCompanyLogoADR及處理肌酐上升過(guò)高（升幅>30%~50%）為異常反應(yīng)，提示腎缺血，應(yīng)停藥，尋找缺血病因并設(shè)法排除（減少利尿劑劑量,腎功能通常會(huì)改善，不需要停用ＡＣＥ抑制劑。如因液體潴留而不能減少利尿劑劑量,權(quán)衡利弊以“容忍”輕、中度氮質(zhì)血癥,維持ＡＣＥ抑制劑治療為宜。）待肌酐正常后再用。腎功能異?；颊呤褂肁CEI，以選擇經(jīng)肝腎雙通道排泄的ACEI為好。肌酐>265μmol/L患者應(yīng)用ACEI，尚有爭(zhēng)論。（2）.蛋白尿

ACEI也可引起蛋白尿（罕見(jiàn)）。

ADR及處理血管性水腫

罕見(jiàn)，但有致命危險(xiǎn)。癥狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（惡心，嘔吐，腹瀉，腸絞痛）到發(fā)生喉頭水腫而呼吸困難及死亡，多發(fā)生在治療第1個(gè)月內(nèi)。停用ACEI后幾小時(shí)內(nèi)消失。

由于可能是致命性的,因此如臨床上一旦疑為血管神經(jīng)性水腫,患者應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的ＡＣＥ抑制劑。ADR及處理胎兒畸形

妊娠中晚期孕婦服用ACEI可引起胎兒畸形，包括羊水過(guò)少、肺發(fā)育不良、胎兒生長(zhǎng)延緩、腎臟發(fā)育障礙、新生兒無(wú)尿及新生兒死亡等。新近報(bào)道提示，妊娠首3月中服用ACEI也有可能引起胎兒畸形。CompanyLogo禁忌癥血管性水腫、ACEI過(guò)敏，妊娠和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄為ACEI絕對(duì)禁忌證。以下情況慎用：（1）ACEI治療期間發(fā)生有癥狀低血壓（收縮壓<90mmHg）時(shí)，需經(jīng)其他處理，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。若患者無(wú)癥狀仍可使用。（2）血鉀升高到>6.0mmol/l（3）血肌酐水平顯著升高[>265μmol/L(3mg/dl)]。應(yīng)用要點(diǎn)（1）從小劑量開(kāi)始，如能耐受，每3~7d將劑量翻倍。

ACE抑制劑的目標(biāo)劑量不根據(jù)患者治療反應(yīng)來(lái)決定，只要患者能耐受，可一直增加到最大耐受量，達(dá)到最大耐受量后，即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用（證據(jù)級(jí)別1A）

（2）目前或以往有液體潴留的患者，ACEI須與利尿劑合用，且ACEI起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量。如無(wú)液體潴留時(shí)亦可單獨(dú)應(yīng)用。（證據(jù)級(jí)別1