我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及其完善

我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題及其完善摘要：通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的闡述，指出了我國(guó)當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的主要問(wèn)題及其產(chǎn)生原因，提出了這些問(wèn)題的解決方法，特別提議將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)引入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，改革和完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

當(dāng)前，我國(guó)正處于社會(huì)轉(zhuǎn)型和發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，社會(huì)消費(fèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生劇烈變動(dòng)，社會(huì)需求向著發(fā)展型、享受型升級(jí)，并且越來(lái)越多樣化。人們對(duì)健康的關(guān)注與日俱增，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)日益增加，隨之，醫(yī)療服務(wù)方面的矛盾和問(wèn)題越來(lái)越突出，如果處理不好，容易引發(fā)部分人的心理失衡和利益沖突，不利于社會(huì)穩(wěn)定。因此，強(qiáng)化利益整合功能，完善具有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，有效利用我國(guó)的衛(wèi)生資源，保障全體公民的基本醫(yī)療，對(duì)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)有著十分重要的作用。1我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之現(xiàn)狀世界各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以資金的籌集方式為根據(jù)，主要分為以下五種形式。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)、儲(chǔ)蓄式醫(yī)療保險(xiǎn)、社區(qū)合作醫(yī)療保險(xiǎn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的形式主要采取的是由政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，或稱強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)，它是其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保障制度，指根據(jù)立法規(guī)定，通過(guò)強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國(guó)家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來(lái)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中起著重要的輔助作用。2我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的問(wèn)題2.1我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在管理上存在的問(wèn)題①形式多：有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路職工醫(yī)療保險(xiǎn)等。②管理機(jī)構(gòu)重疊：有勞動(dòng)保障部門（分為省、市、縣三級(jí)進(jìn)行管理）、衛(wèi)生行政管理部門、鐵路醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門。③管理混亂：管理機(jī)構(gòu)各自為政、互不通氣，醫(yī)療保險(xiǎn)政策各不相同、核算方法不統(tǒng)一。④管理成本高：第一，由于管理機(jī)構(gòu)重疊，造成工作人員臃腫，管理成本浪費(fèi)；第二，由于管理機(jī)構(gòu)重疊、醫(yī)療保險(xiǎn)政策不統(tǒng)一，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了適應(yīng)不同的醫(yī)療政策，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理、配合多個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的工作和檢查監(jiān)督，不得不通過(guò)增加工作人員等來(lái)完成該項(xiàng)工作，結(jié)果大大提高了醫(yī)院的管理成本。2.2醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者管理大于服務(wù)。在我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行三方付費(fèi)制度，所以，要規(guī)范供、需、保三方的責(zé)、權(quán)、利，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)作為代表政府管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金的機(jī)構(gòu)，同時(shí)擁有管理和服務(wù)兩項(xiàng)職能，即既有對(duì)醫(yī)療單位醫(yī)療行為和參保人就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)督、約束的職能，也有對(duì)醫(yī)療單位及時(shí)提供資金和對(duì)參保人及時(shí)報(bào)賬等服務(wù)職能。但現(xiàn)實(shí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路職工醫(yī)療保險(xiǎn)等的報(bào)銷比例不同；各級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例也不相同；更有甚者，即使同級(jí)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中公務(wù)員和事業(yè)單位工作人員享受的待遇也不相同，甚至差距很大。

2.7醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一些問(wèn)題的認(rèn)識(shí)上分歧嚴(yán)重

①對(duì)藥品使用的理解不同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的觀點(diǎn)是：臨床醫(yī)生用藥時(shí)，為在最短時(shí)間內(nèi)把病情控制住且避免出現(xiàn)并發(fā)癥，讓患者得到最好、最快的治療，先使用高檔次的抗生素，也就是降階梯狀用藥。而醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為，應(yīng)該首先使用低等價(jià)格的抗生素，如果無(wú)效再使用中等價(jià)格的抗生素，最后使用高效，高價(jià)的抗生素，即采取升階梯狀的藥品使用方法，用藥時(shí)按照從低級(jí)到高級(jí)，從窄譜到廣譜，從單一到聯(lián)合，從低價(jià)到高價(jià)的原則。②對(duì)患者治療方案的理解不同，同一疾病，醫(yī)方認(rèn)為雖然一般情況下在門診就能治療，但如果該患者年齡偏大且患有多種慢性病，為了避免患者在治療過(guò)程中發(fā)生危險(xiǎn)，就會(huì)建議患者住院治療；但醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)只考慮單一病種，不考慮其復(fù)雜性，認(rèn)為既然能在門診治療，就不應(yīng)該住院。③對(duì)核定住院人次的理解不同，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該限制住院人次，能夠門診治療的就應(yīng)該門診治療，以減少住院人次和住院費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以人為本、全心全意為患者服務(wù)”的人道主義角度出發(fā)，認(rèn)為為了不耽誤病情，只要患者需要就應(yīng)該住院治療，不能推諉病人，核定住院人次的做法很難讓人理解。④對(duì)醫(yī)院是否賠錢的認(rèn)知不同，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)認(rèn)為按照現(xiàn)行的核算方法，醫(yī)院是掙錢的，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為自身在做賠本買賣。

3我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題的成因

3.1醫(yī)療衛(wèi)生體制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度不配套

醫(yī)療衛(wèi)生體制涉及面很廣，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的管理，醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，藥品的生產(chǎn)、流通、價(jià)格等，是關(guān)系到基本醫(yī)療保障制度能否順利推進(jìn)的關(guān)鍵。醫(yī)院的收入由自收和財(cái)政補(bǔ)貼兩塊組成，目前政府對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償很少，醫(yī)院的生存主要依靠自身的經(jīng)營(yíng)收入，為了生存和發(fā)展，不得不想法設(shè)法創(chuàng)造收入。同時(shí)，由于醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收入分為醫(yī)療收入和藥品收入，而物價(jià)部門在制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格時(shí)以醫(yī)院的社會(huì)公益性為目的，以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本為基礎(chǔ)，按照該成本的一定比例制定了收費(fèi)價(jià)格，沒(méi)有考慮醫(yī)療服務(wù)技術(shù)人員的技術(shù)價(jià)值，所以，醫(yī)院給患者進(jìn)行的檢查、治療是在虧損的情況下進(jìn)行的，醫(yī)療收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際成本。政府為了在一定程度上彌補(bǔ)醫(yī)院的虧損，允許醫(yī)院在他們銷售藥品時(shí)增加15％的價(jià)差作為補(bǔ)償。現(xiàn)在社會(huì)上有一種觀點(diǎn)，要求醫(yī)院取消藥品加價(jià)，這是完全錯(cuò)誤的，實(shí)際上這部分加價(jià)是用于在藥品的儲(chǔ)存、保管、銷售過(guò)程中的人員費(fèi)用、房屋、儲(chǔ)存設(shè)備的購(gòu)置和維護(hù)費(fèi)用、水電暖等的費(fèi)用，而不是利潤(rùn)，醫(yī)院賣藥沒(méi)有利潤(rùn)。此外，我國(guó)藥品的審批和定價(jià)，也存在著藥監(jiān)部門和物價(jià)部門把關(guān)不嚴(yán)的問(wèn)題，致使藥品名稱多、“新藥”多、定價(jià)高。以上的這些原因造成了目前我國(guó)醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良局面，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利運(yùn)轉(zhuǎn)形成了嚴(yán)重的后果。

3.2政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)療保險(xiǎn)投入不足