新版佰裕通問答手冊v1.2

適應(yīng)癥一、佰裕通?在婦產(chǎn)科有哪些適應(yīng)癥？妊娠晚期和分娩本身就會引起血液高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致血栓的發(fā)生，會涉及到抗凝治療，匯總婦產(chǎn)科會使用佰裕通?依諾肝素鈉的一些情況，將用法用量分享給大家，以供參考。疾病開始治療時間點用法用量療程復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RAS）——血栓前狀態(tài)治療診斷妊娠即開始用藥4000AxaIU/次；1-2次/天胎兒發(fā)育良好，血栓前狀態(tài)相關(guān)的異常指標(biāo)恢復(fù)正常即可停藥；必要時治療可持續(xù)至整個孕期，在終止妊娠前24h停止使用。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RAS）——抗磷脂綜合征(APS)的治療RSA病史的患者及有≥1次妊娠10周后流產(chǎn)者，在確診妊娠即開始用藥4000AxaIU/次；2次/天直至分娩前停藥有血栓病史的RSA患者，應(yīng)在妊娠前就開始抗凝治療4000AxaIU/次；1次/天持續(xù)至產(chǎn)后6至12周婦科腫瘤或非腫瘤手術(shù)術(shù)前12小時開始給藥4000AxaIU/次；1次/天可連續(xù)使用3周剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)后24h后開始使用4000AxaIU/次；1次/天5-7天參考文獻復(fù)發(fā)性流產(chǎn)專家共識（2016）CHEST2012;141(2)(Suppl)2015RCOG《降低妊娠及產(chǎn)褥期靜脈血栓形成和栓塞的風(fēng)險》佰裕通?產(chǎn)品說明書二、佰裕通?在骨科有哪些適應(yīng)癥？佰裕通?在骨科使用分為創(chuàng)傷骨科和骨科大手術(shù)兩部分：中外指南指出骨科創(chuàng)傷患者具有以下幾種情況，重度創(chuàng)傷患者以及接受髖部、骨盆、股骨、膝關(guān)節(jié)周圍、膝關(guān)節(jié)已遠多發(fā)骨折手術(shù)治療患者都應(yīng)該常規(guī)進行VET預(yù)防，接受膝關(guān)節(jié)以遠單發(fā)骨折手術(shù)患者，根據(jù)是否伴有危險因素再決定抗凝策略，中外指南一致推薦：所有骨科大手術(shù)患者需常規(guī)預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（VTE），骨科大手術(shù)特指以下三種手術(shù)：1.髖部周圍骨折手術(shù)；2.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；3.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前、術(shù)后都應(yīng)進行預(yù)防。具體方法：手術(shù)前12小時內(nèi)不再使用依諾肝素鈉，術(shù)后12～24小時(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2"-4小時)皮下給予常規(guī)劑量依諾肝素鈉；或術(shù)后4-6小時給予常規(guī)劑量的一半，次日恢復(fù)至常規(guī)劑量。使用劑量：一天一次，一次4000IU，深皮下注射。使用療程：骨科大手術(shù)患者推薦預(yù)防時間最短10天，可延長至11-35天，35天優(yōu)于10天。骨科創(chuàng)傷患者推薦預(yù)防時間10-35天。參考文獻：1、中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南2、產(chǎn)品說明書3、中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識三、佰裕通?在外科有哪些適應(yīng)癥？指南指出外科患者是否要使用抗凝藥物預(yù)防血栓，是需要綜合評估患者的血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險，血栓風(fēng)險達到中、高級別，沒有出血風(fēng)險就應(yīng)啟用藥物抗凝，如有出血風(fēng)險，先使用物理抗凝，直至出血風(fēng)險消失可啟用藥物預(yù)防。1分項2分項3分項5分項年齡41~60歲下肢腫脹靜脈曲張體重指數(shù)>25kg/m2計劃小手術(shù)膿毒血癥（＜1個月）急性心肌梗死充血性心力衰竭(<1個月)需臥床休息的內(nèi)科疾病炎癥性腸病病史大手術(shù)史(<1個月)肺功能異常（如慢性阻塞性肺氣腫)嚴(yán)重肺部疾病(包括肺炎)(<1個月)妊娠或產(chǎn)后狀態(tài)(<1個月)"不明原因死胎、反復(fù)流產(chǎn)(≥3次)、因膿毒血癥或胎兒生長停滯造成早產(chǎn)口服避孕藥或激素替代療法其他風(fēng)險因素膿毒血癥(<1個月)年齡61~74歲關(guān)節(jié)鏡手術(shù)惡性腫瘤中心靜脈置管大手術(shù)(>45min)腹腔鏡手術(shù)(>45min)限制性臥床(>72h)石膏固定(<1個月)年齡≥75歲深靜脈血栓形成/肺血栓栓塞癥病史Ⅴ因子Leiden突變血栓家族史凝血酶原20210A突變狼瘡樣抗凝物質(zhì)高半胱氨酸血癥肝素引起的血小板減少癥(避免使用普通肝素或低分子肝素)抗心磷脂抗體升高其他先天性或獲得性易栓癥卒中(<1個月)多處創(chuàng)傷(<1個月)擇期下肢主要關(guān)節(jié)成形術(shù)髖部、盆腔或下肢骨折(<1個月)急性脊髓損傷(癱瘓)(<1個月)以下是外科住院患者的Caprini風(fēng)險評估模型，各種情況分值相加，大于等于3分的就應(yīng)該啟動抗凝治療。

百裕通?（依諾肝素鈉注射劑）做為血栓防治的一線用藥，用法用量如下：情況用法用量中度風(fēng)險（如腹部手術(shù)）2000AxaIU(0.2ml)或4000AxaIU(0.4ml),每日一次皮下注射，術(shù)前2小時開始給藥，持續(xù)7-10天高度風(fēng)險（如矯形外科手術(shù)）術(shù)前12小時開始給藥，每日一次皮下注射4000AxaIU(0.4ml)，可連續(xù)使用3周參考文獻：1、CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S2、佰裕通?產(chǎn)品說明書四、佰裕通?在內(nèi)科有哪些適應(yīng)癥？中外指南指出內(nèi)科患者是否要使用抗凝藥物預(yù)防血栓，是需要綜合評估患者的血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險，使用Padua風(fēng)險評估模型(表格1)，≥4分為VTE高風(fēng)險患者需抗凝治療，權(quán)衡血栓和出血風(fēng)險，再進行物理和藥物預(yù)防，對出血風(fēng)險大或高于VTE風(fēng)險者暫時給予物理預(yù)防。表格1：1:Padua風(fēng)險評估模型危險因素評分活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi)接受過化療和放療3既往靜脈血栓栓塞癥3制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3d3有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C或S缺乏，LeidenV因子，凝血酶原G20210A突變，抗磷脂抗體綜合征3近期（≤1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2年齡≥70歲1心臟和（或）呼吸衰竭1急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1急性感染和（或）風(fēng)濕性疾病1肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥30kg/m2）1正在進行激素治療1使用劑量：一天一次，一次4000IU，深皮下注射；使用療程：最短應(yīng)為6天，直至患者不需臥床為止，最長為14天。參考文獻：1、中華老年雜志.2015;34(4):345-3522、佰裕通?產(chǎn)品說明書

五、腫瘤患者是否需要抗凝治療？腫瘤是發(fā)生VTE的高危人群，腫瘤本身、化療、手術(shù)均是發(fā)生VTE的危險因素。腫瘤合并VTE導(dǎo)致死亡率大幅升高，VTE是腫瘤患者死亡的第二大病因，僅次于因腫瘤死亡發(fā)生。VTE的腫瘤患者1年生存率僅為無栓腫瘤患者的1/3。因此腫瘤患者是需要抗凝治療的。佰裕通?依諾肝素鈉注射劑的用法用量腫瘤VTE預(yù)防：住院/門診患者依肝素鈉4000IU，每日一次，抗凝治療應(yīng)貫序整個住院期間外科手術(shù)患者術(shù)前10-12小時，依諾肝素鈉4000IU，術(shù)后依諾肝素鈉4000IU，每日一次腫瘤VTE治療：一般情況每日一次注射150AxaIU/kg或每日兩次100AxaIU/kg復(fù)雜性栓塞性疾病每日兩次給藥100AxaIU/kg腫瘤DVT患者應(yīng)接受3~6個月以上的依諾肝素治療。而合并PE的患者應(yīng)接受6~12個月以上的治療。對于活動性腫瘤或持續(xù)高危的患者，應(yīng)考慮無限期抗凝治療參考文獻GeertsWHetal.Chest2004;126(3Suppl):338S-400S.PrandoniP.Blood1992;100:3484-8中國腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南(2015版)LevitanN,etal.Medicine1999;78:285中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）腫瘤與血栓專家共識委員會.中國腫瘤臨床.2015;42(20):979-991DonatiMB.Haemostasis.1994;24:128-131.佰裕通?產(chǎn)品說明書六、同時患有血栓并出血的患者是否可以使用依諾肝素鈉抗凝治療？原則上是不可以的。內(nèi)科住院患者和外科手術(shù)患者在抗凝治療前應(yīng)評估血栓發(fā)生危險層級。外科患者使用Caprini評分量表，中高危風(fēng)險，或者內(nèi)科患者使用Padua評分量表，高危風(fēng)險就應(yīng)抗凝治療，如果有高出血風(fēng)險，應(yīng)先啟動物理抗凝治療，等出血穩(wěn)定后再啟動藥物抗凝治療，動態(tài)評估VTE與出血風(fēng)險，調(diào)整預(yù)防措施。參考文獻：醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議七、對于房顫病人可以使用佰裕通嗎？房顫患者需長期口服抗凝藥。房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險水平與其基線特征密切相關(guān),根據(jù)基線特征對患者進行危險分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)。目前CHADS2評分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估工具。隨著CHADS2評分的增高,房顫患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險逐漸增高。若無禁忌證,所有CHADS2評分≥2分的房顫患者均應(yīng)進行長期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評分為1分,可應(yīng)用阿司匹林(100mg～300mg,qd)治療,部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評分為0分時一般無需抗凝治療。CHADS2評分評分分類危險因素分值C充血性心力衰竭1H高血壓1A年齡≥751D糖尿病1S卒中或短暫性腦缺血發(fā)作2總分6參考文獻：心房顫動抗凝治療中國專家共識八、心臟介入手術(shù)可不可以使用佰裕通？可以。由于證據(jù)的充分性，依諾肝素是目前國內(nèi)外指南唯一推薦的用于急性冠脈綜合征（ACS）患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)圍術(shù)期的低分子量肝素（LMWH）。廣泛適用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型ACS患者。九、透析患者需要按人體體重100AxaIU/kg使用嗎？推薦劑量為100AxaIU/kg。對于有高度出血傾向的血液透析患者，應(yīng)減量,即雙側(cè)血管通路給予依諾肝素50AxaIU/kg或單側(cè)血管通路給予75AxaIU/kg。應(yīng)于血液透析開始時，在動脈血管通路給予依諾肝素鈉。上述劑量藥物的作用時間一般為4小時。然而，當(dāng)出現(xiàn)纖維蛋白環(huán)時，應(yīng)再給予50至100AxaIU/kg的劑量。副作用的處理一、如果發(fā)生出血，什么程度需要使用魚精蛋白進行中和？使用肝素類藥品應(yīng)密切觀察出血并發(fā)癥和嚴(yán)重出血危險，出現(xiàn)下列一種或以上情況為大出血事件：血紅蛋白下降至20g/L；為糾正失血需要輸血至少2U（紅細胞懸液或全血）；腹膜后、顱內(nèi)、椎管內(nèi)、心包內(nèi)或眼底出血；導(dǎo)致嚴(yán)重或致命性臨床后果（如臟器衰竭、休克或死亡）；需內(nèi)科搶救或外科止血。一旦發(fā)生，除立即停用肝素類藥品外，可靜脈注射硫酸魚精蛋白糾正凝血功能障礙，處理原則參考下表：上次給予依諾肝素鈉時間魚精蛋白給藥劑量使用方法<8小時魚精蛋白100抗肝素單位/依諾肝素鈉100AxaIU通過緩慢靜脈注射魚精蛋白（硫酸鹽或鹽酸鹽）產(chǎn)生中和作用。但是，抗Xa活性并不能完全被中和。而且，由于低分子肝素的藥代動力學(xué)特點，中和作用是短暫的，因此可能需要將計算出的魚精蛋白總劑量在24小時分多次注射（2到4次）。>8小時或需要再次注射魚精蛋白魚精蛋白50抗肝素單位/依諾肝素鈉100AxaIU>12小時不需要注射魚精蛋白參考文獻：1、產(chǎn)品說明書2、中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南3、醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥防治與管理建議二、血小板減少癥（HIT）的發(fā)生幾率，停藥多久可以恢復(fù)正常？內(nèi)科患者中HIT發(fā)病率為0.6%，而外科患者為0.1~1%，普通肝素（UFH）導(dǎo)致HIT的發(fā)生率是低分子肝素（LMWH）的10倍。發(fā)生過HIT的患者不建議再使用肝素類藥品繼續(xù)抗凝。當(dāng)高度懷疑或確定HIT診斷時，應(yīng)停用所有UFH、LMWH和VKA，推薦給予非肝素抗凝藥，如凝血酶抑制劑阿加曲班、水蛭素或達那肝素；腎功能不全的HIT患者，建議首選阿加曲班，需要長期抗凝治療時可以應(yīng)用VKA，但需注意：僅在血小板計數(shù)至>100×109/L或恢復(fù)到HIT之前的水平后才能服用。初始治療劑量必須較低（華法林鈉3～5mg，苯丙羥基香豆素3～6mg），并與阿加曲班、水蛭素或達那肝素合用至少5d。參考文獻：1、產(chǎn)品說明書2、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥中國專家共識(2017)三、如果注射部位發(fā)生血腫如何處理？1、自行吸收：1.0～1.5ｍ㎡不等的固定結(jié)節(jié)，為局部小血腫。2、冷敷：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有血腫形成時，立即報告醫(yī)生停藥，局部按壓30分鐘，以防繼續(xù)出血，后用毛巾包裹冰袋放局部冷敷，因低分子肝素的抗凝作用，局部冷敷的時間可適當(dāng)延長。在冷敷時注意防凍傷。3、穿刺抽吸：如果血腫很大，經(jīng)上述治療仍不能吸收消退的血腫，可用無菌注射器抽吸或給予皮下血腫切開清除術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，防止感染。操作完后用無菌輔料加壓包扎。如一次抽吸不凈，可進行多次抽吸，直至血腫消退為止。4、手術(shù)：腹壁血腫嚴(yán)重者需手術(shù)處理。使用方法一、佰裕通?(注射用依諾肝素鈉)如何配液。取本品1支加入0.4ml生理鹽水或注射用水溶液，制成每0.1毫升注射液含1000AxaIU依諾肝素鈉。液體量盡量要少，過多會容易起因注射部位不適。參考文獻：1、產(chǎn)品說明書二、醫(yī)院原有注射方式為雙上臂注射，是否一定要改為腹部皮下注射？低分子肝素的部位如下：1、上臂三角肌下緣特點：注射范圍小，皮下脂肪層相對薄，易刺入肌肉層；肌層毛細血管豐富，刺破后易形成深部血腫。2、腹部特點：注射面積大，皮下脂肪多，毛細血管相對少。皮下溫度恒定，藥物吸收快。不受運動的影響。從注射部位的特點來看，選擇腹部作為注射部位效果更優(yōu)。7、如何減少注射后皮下出血的發(fā)生？注射部位準(zhǔn)備注射方法低分子肝素皮下注射操作規(guī)范根據(jù)患者體重調(diào)整依諾肝素的注射劑量平臥雙腿微屈消毒注射區(qū)不排氣，留氣泡0.07-0.08ml擦干針尖殘余藥將腹部以肚臍為中心，分4個象限，排除臍周1cm雙上限白班注射，雙下限夜班注射，單日左側(cè)，雙日右側(cè)臍上下5cm注射部位準(zhǔn)備注射方法低分子肝素皮下注射操作規(guī)范根據(jù)患者體重調(diào)整依諾肝素的注射劑量平臥雙腿微屈消毒注射區(qū)不排氣，留氣泡0.07-0.08ml擦干針尖殘余藥將腹部以肚臍為中心，分4個象限，排除臍周1cm雙上限白班注射，雙下限夜班注射，單日左側(cè)，雙日右側(cè)臍上下5cm，左右10cm為注射區(qū)右手握筆式持注射器，皺褶頂垂直進針1cm左右全程心理護理停5-6秒回抽注射器活塞，垂直拔針，壓迫10分鐘左手拇、食指5-6cm范圍提腹肌成皺褶壓迫以穿刺點為中心，使皮膚下陷1cm，直徑范圍3cm固定針頭，回抽無回血，緩?fù)茀⒖嘉墨I：1、產(chǎn)品說明書2、劉爽,任曉玉,王青,張巖.降低低分子肝素鈣皮下注射瘀青率.ChineseHealthQualityManagementVol．20No．6(SN115