臨床生物化學(xué)檢驗上復(fù)習(xí)要點(diǎn)

臨床生物化學(xué)檢驗的主要任務(wù)：①②③④

臨床生物化學(xué)檢驗的發(fā)展趨勢①實驗室高新技術(shù)的發(fā)展：分離與分析技術(shù)、自動化與酶法分析、標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)和體外診斷試劑②快速小型化檢驗技術(shù)的發(fā)展：快速檢測試條、小型化多用途檢驗儀器

③檢驗質(zhì)量控制和系統(tǒng)評估：檢驗結(jié)果可靠有用、檢驗與臨床結(jié)合密切

臨床生物化學(xué)檢驗與臨床醫(yī)學(xué)的關(guān)系與探討疾病發(fā)生機(jī)制的關(guān)系、與臨床疾病診斷和治療的關(guān)系(疾病診斷和早期診斷,判斷疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后,治療效果監(jiān)測,健康普查和咨詢)、與臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的關(guān)系

急性時相反應(yīng)、急性時相反應(yīng)蛋白在急性炎癥性疾病如感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、心肌梗死、惡性腫瘤等，血漿AAT、AAG、Hp、Cp、CRP，以及α1-抗糜蛋白酶、血紅素結(jié)合蛋白、C3、C4、纖維蛋白原等濃度顯著升高或升高；而血漿PA、Alb、TRF濃度則出現(xiàn)相應(yīng)下降。這些血漿蛋白質(zhì)統(tǒng)稱為急性時相反應(yīng)蛋白（APP），這種現(xiàn)象稱為急性時相反應(yīng)（APR）。

苯丙酮酸尿癥（PKU）：是主要由苯丙氨酸羥化酶缺乏引起的常染色體隱性遺傳病，因患兒尿液中排出大量的苯丙酮酸等代謝產(chǎn)物而得名。

同型半胱氨酸正常代謝：代謝紊亂一、同型半胱氨酸尿癥：是最常見的以HCY（同型半胱氨酸）增高為特征的代謝紊亂。主要有三種原因：①胱硫醚-β-合成酶缺失(常見)。體液HCY及其前體積聚，Cys和胱氨酸下降。生化異常：血漿同型胱氨酸(HCY的氧化形式)達(dá)到可檢測水平，血漿Met升高。尿含有同型胱氨酸和其他含硫氨基酸如Met、甲硫氨酸硫氧化物和Cys的二硫化物和HCY。②N5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)甲基酶缺失(罕見)。血漿Met不升高③食物營養(yǎng)缺乏：缺乏維生素B6（胱硫醚-β-合成酶的輔酶）、B12（甲硫氨酸合成酶的輔酶）二、與心血管疾病：高水平HCY能增加人體自由基的生成，是引發(fā)心血管疾病的危險因子【臨床應(yīng)用】：血脂正常，膽固醇不高的人群。有嚴(yán)重AS性疾病和家族史人群。有早期(＜50歲)冠心病、腦血管或外周血管病癥狀的人群。服用氨甲喋呤、氨茶堿、苯妥英等人群中HCY升高的比例較高，有進(jìn)一步引發(fā)血管疾病的可能，需要聯(lián)合考慮。

繼發(fā)性氨基酸代謝紊亂：主要發(fā)生在肝臟和腎臟疾患（蛋白質(zhì)營養(yǎng)紊亂）以及燒傷等。①肝功能衰竭和氨基酸代謝失衡：肝衰竭時芳香族氨基酸（AAA）在肝臟中的降解減少，其血漿濃度升高；而支鏈氨基酸（BCAA）在肌肉等組織中的分解沒有減少，相反因肝臟降解胰島素減少、血漿胰島素升高，促進(jìn)BCAA進(jìn)入肌肉，降解增多，導(dǎo)致血漿BCAA濃度下降。正常情況下BCAA/AAA=3.0~3.5，肝病時可顯著下降，比值降至1左右往往發(fā)生肝性腦病。芳香族色氨酸、苯丙氨酸因血液濃度上升，進(jìn)入腦組織的量也增加；血漿BCAA下降又導(dǎo)致AAA進(jìn)入腦細(xì)胞的比例增加，這些AAA在腦組織中可形成假性神經(jīng)遞質(zhì)，是引起肝性腦病和肝昏迷的重要原因。②腎臟疾?。河捎谀I小管損害、腎近曲小管功能障礙引起。某些腎臟疾病時僅有腎小管重吸收氨基酸障礙（氨基酸尿）；有些病人的腎近曲小管的所有重吸收功能均受影響，已經(jīng)不僅僅是氨基酸尿。

高尿酸血癥：是指37℃時，血清中尿酸含量男性超過420μmol/L，女性超過350μmol/L。由尿酸排泄障礙或嘌呤代謝紊亂引起。腎臟尿酸排泄減少或體內(nèi)嘌呤來源過多均可導(dǎo)致高尿酸血癥。①排泄障礙：當(dāng)GFR下降或近端腎小管對尿酸的重吸收增加或（和）分泌功能減退時，便導(dǎo)致~，一般在慢性腎病時出現(xiàn)。另一種是機(jī)制不明的多基因型遺傳缺陷引起的原發(fā)性~。②嘌呤代謝合成紊亂：大多數(shù)屬于多基因遺傳缺陷，機(jī)制不明。由酶缺陷引起的占少數(shù)痛風(fēng)（gout）：是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，由遺傳性和（或）獲得性的尿酸排泄減少和（或）嘌呤代謝障礙，導(dǎo)致高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶形成和沉積，從而引起特征性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、間質(zhì)性腎炎，嚴(yán)重者呈關(guān)節(jié)畸形及功能障礙；常伴尿酸性尿路結(jié)石。（僅有高尿酸血癥，即使合并尿酸性結(jié)石也不稱之為痛風(fēng)）

血清中的蛋白質(zhì)因為都是由氨基酸組成，性質(zhì)相似，除清蛋白等少數(shù)蛋白質(zhì)有某種特性可利用染料結(jié)合法等方法測定外，其他都需制備特異的抗血清，采用免疫比濁法、免疫擴(kuò)散法、化學(xué)發(fā)光免疫法、放射免疫法等方法測定。臨床所指的特定蛋白質(zhì)主要有:Alb、PA、AAT、AAG、Hp、AMG、CER、TRF、CRP，以及免疫球蛋白IgG、IgM、IgA和補(bǔ)體C3、C4，這14種蛋白質(zhì)，目前已有國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)參考物質(zhì)。血清總蛋白測定①凱氏定氮法：參考方法

優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確度高，回收率達(dá)101.54%；精密度好，CV%為0.85%缺點(diǎn)：操作流程長，程序復(fù)雜。各種蛋白質(zhì)含氮量在疾病狀態(tài)差異較大

等，但平均為16%,比較準(zhǔn)確。該法主要用作血清蛋白質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)品定值及參考性工作，血清總蛋白常規(guī)測定中很少使用。②雙縮脲法：是臨床測定血清總蛋白首選的常規(guī)方法【原理】：血清中蛋白質(zhì)的兩個相鄰肽鍵（-CO-NH-）在堿性溶液中能與二價銅離子作用產(chǎn)生穩(wěn)定的紫色絡(luò)合物。生成的紫色絡(luò)合物顏色的深淺與血清蛋白質(zhì)含量成正比，故可用來測定蛋白質(zhì)含量。優(yōu)點(diǎn)：顯色穩(wěn)定性好，干擾物質(zhì)少，試劑單一，方法簡便缺點(diǎn)：靈敏度較低干擾物質(zhì)：主要為右旋糖酐，其與反應(yīng)混合液中的銅和酒石酸結(jié)合形成沉淀，影響測定結(jié)果的準(zhǔn)確度。此外膽紅素、血紅蛋白、脂濁、某些抗菌素和銨鹽等也可干擾結(jié)果。

血清清蛋白測定染料結(jié)合法----國內(nèi)最常用方法是溴甲酚綠（bromcresolgreen，BCG）法，還有溴甲酚紫（bromcresolpurple,BCP）法。BCP法比BCG法受其他血漿蛋白的干擾少，但靈敏度較低，且與非人源性清蛋白結(jié)合力相當(dāng)弱，不適合于測定動物樣本中的清蛋白，故BCP法臨床應(yīng)用較少?！驹怼浚貉迩宓鞍?pI4.7)在pH4.2的緩沖液中帶正電荷，在有非離子型表面活性劑存在時，可與帶負(fù)電荷的染料BCG結(jié)合形成藍(lán)綠色復(fù)合物，其顏色深淺與清蛋白濃度成正比。

優(yōu)點(diǎn)：BCG法靈敏度高、操作簡便、重復(fù)性好，既可用作手工操作也可自動分析。但缺點(diǎn)：該法存在問題較多，主要是試劑標(biāo)準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)品的選用、反應(yīng)時間等，如不嚴(yán)格掌握，將會對測定結(jié)果造成嚴(yán)重影響。

反應(yīng)時間：要求血清清蛋白的測定在30s內(nèi)完成（快反應(yīng)），30s后球蛋白的非特異性反應(yīng)增高。

血糖：血糖是指血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖濃度：3.89～6.11mmol/L。

胰島素樣生長因子(IGF)：是一種多肽，與胰島素結(jié)構(gòu)相似，主要為IGFⅠ和IGFⅡ。

高血糖癥（hyperglycemia）：血糖濃度高于空腹水平上限6.1mmol/L時稱為高血糖癥。臨床上常見的病理性高血糖有：空腹血糖受損（IFG）糖耐量減低（IGT）糖尿?。―M）。低血糖癥(hypoglycemia)：是指血糖濃度低于參考范圍下限，臨床出現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L時作為低血糖癥生物標(biāo)準(zhǔn)。

糖尿病（DM）：是一組由胰島素分泌不足和（或）作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病。在DM患者中，2型DM占90%~95%，1型DM約為5%~10%，其他類型占比例很少。1999年WHO糖尿病專家委員會提出的病因?qū)W分型標(biāo)準(zhǔn)，共分為四大類型即：

1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病、妊娠期糖尿病。I型糖尿病：主要是因胰島β細(xì)胞的破壞引起胰島素絕對不足。主要是因胰島β細(xì)胞的破壞引起胰島素絕對不足。按病因和發(fā)病機(jī)制分為：免疫介導(dǎo)性1型糖尿病、特發(fā)性1型糖尿病一、免疫介導(dǎo)性I型糖尿病【病因】遺傳易感性：與人類白細(xì)胞組織相容性抗原（HLA）有很強(qiáng)關(guān)聯(lián)。環(huán)境因素：常見的有病毒感染（風(fēng)疹病毒、柯薩奇B病毒等）、化學(xué)物質(zhì)、生活方式、精神應(yīng)激以及營養(yǎng)成分改變（如牛奶）等。

自身免疫機(jī)制：患者血清中存在一些自身抗體，這些抗體有的在發(fā)病前數(shù)年可以檢測到，如血清胰島細(xì)胞胞漿抗體（ICA）、胰島素自身抗體（IAA）、谷氨酸脫羧酶自身抗體（GADA）等。【特點(diǎn)】①、胰島β細(xì)胞的自身免疫性損傷是重要的發(fā)病機(jī)制，大多數(shù)患者體內(nèi)存在自身抗體為特征。②、血清胰島素或C肽水平低。③、胰島β細(xì)胞的破壞引起胰島素絕對不足，且具有酮癥酸中毒傾向，治療依賴胰島素。④、遺傳因素在發(fā)病中起重要作用，特別與HLA某些基因型有很強(qiáng)關(guān)聯(lián)。⑤、任何年齡均可發(fā)病，但常見于兒童和青少年，起病較急。二、特發(fā)性I型糖尿病該類型少見，主要見于非洲及亞洲人。特點(diǎn)是具有很強(qiáng)的遺傳性，胰島素明顯缺乏，容易發(fā)生酮癥酸中毒，但缺乏自身免疫機(jī)制參與以及與HLA關(guān)聯(lián)的特點(diǎn)。

II型糖尿病：是由多個基因及環(huán)境因素綜合引起的復(fù)雜病，其病因是：遺傳+環(huán)境因素。2型糖尿病有更強(qiáng)的遺傳易感性，并有顯著的異質(zhì)性。（異質(zhì)性疾?。翰∫虿皇呛芮宄⑶以诂F(xiàn)有的研究結(jié)果中，未發(fā)現(xiàn)一個很統(tǒng)一的病因與機(jī)制）環(huán)境因素主要有人口老齡化、生活方式改變、營養(yǎng)過剩、體力活動過少、應(yīng)激、化學(xué)物質(zhì)等?！緳C(jī)制】胰島素抵抗（IR）和胰島β細(xì)胞功能減退是2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制，是指胰島素作用的靶器官（主要是肝臟、肌肉和脂肪組織）對正常濃度的胰島素不能產(chǎn)生正常的生物學(xué)反應(yīng)，即胰島素敏感性降低。胰島素抵抗的原因包括遺傳和環(huán)境兩方面因素。在DM發(fā)生發(fā)展過程中，出現(xiàn)的高血糖和脂代謝紊亂可導(dǎo)致胰島素敏感性進(jìn)一步降低和胰島β細(xì)胞功能損傷，分別稱為葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性(lipotoxicity)。【特點(diǎn)】①、常見肥胖的中老年成人，偶見于幼兒。②、起病較慢，在疾病早期階段可無明顯癥狀，常以并發(fā)癥出現(xiàn)為首診。③、血清胰島素水平可正?；蛏愿撸谔谴碳ず蟪恃舆t釋放。④、自身抗體呈陰性。⑤、早期單用口服降糖藥一般可以控制血糖。⑥、自發(fā)性酮癥酸中毒較少。⑦、有遺傳傾向，但與HLA基因型無關(guān)。糖尿病患者由于胰島素的絕對或相對不足，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水及電解質(zhì)等多種物質(zhì)的代謝紊亂。①、糖代謝紊亂：由于胰島素的絕對或相對不足，葡萄糖在肝臟、肌肉和脂肪組織的利用減少，肝糖原分解和糖異生加速，糖原合成減少，引起血糖增高。血糖過高如超過腎糖閾可產(chǎn)生滲透性利尿。嚴(yán)重高血糖可使細(xì)胞外液的滲透壓急劇升高，引起腦細(xì)胞脫水，出現(xiàn)高滲性高血糖昏迷。

②、脂代謝異常：由于胰島素絕對或相對不足，脂肪合成減少，脂肪分解增加，血中游離脂肪酸和甘油三酯濃度增加。在胰島素嚴(yán)重不足時，因為脂肪大量分解，生成酮體過多，當(dāng)超過機(jī)體對酮體的利用能力時，造成酮血癥，嚴(yán)重時引起酮癥酸中毒。③、蛋白質(zhì)代謝異常：由于胰島素絕對或相對不足，蛋白質(zhì)合成減少，分解加速，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡、體重減輕、生長發(fā)育遲緩等現(xiàn)象。糖尿病典型的臨床表現(xiàn)是“三多一少”，即多飲、多食、多尿、體量減輕。

代謝綜合癥（MS）：是與代謝異常相關(guān)的心血管病多種危險因素在個體內(nèi)聚集的狀態(tài)。MS的基礎(chǔ)是胰島素抵抗（IR），其主要組成成分是肥胖癥尤其是中心性肥胖、2型DM或糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常和高血壓。以下5項中具有3項或3項以上者可診斷為MS：①腹部肥胖：腰圍男性＞90cm，女性＞85cm；②血TG≥1.7mmol/L；③血HDL-C＜1.04mmol/L；④血壓≥130/85mmHg；⑤FPG≥6.1mmol/L或糖負(fù)荷后2hPG≥7.8mmol/L或有糖尿病史。

妊娠期糖尿病（GDM）：是指妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者。需要注意的是，妊娠前已確診為DM者不屬GDM，后者稱為“糖尿病合并妊娠”。

一、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)1．糖尿病癥狀（如多食、多飲、多尿、體重減輕）+隨機(jī)血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)2．空腹血漿葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）3．口服葡萄糖耐量試驗2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)【注】：其中任何一種出現(xiàn)陽性結(jié)果，需用上述方法中的任意一種進(jìn)行復(fù)查，予以證實，診斷才能成立。mmol/L轉(zhuǎn)換mg/dl為乘以換算系數(shù)18（即分子量除以10）。二、妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2007年中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組通過的妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)是符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷GDM：①、兩次或兩次以上，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L；②、OGTT4項值中2項達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)；③、50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L。妊娠期糖耐量受損（gestationalimpairedglucosetolerance，GIGT）：OGTT4項值中任何1項異常即可診斷。

注：*2003年國際糖尿病專家委員會建議將IFG的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂為5.6~6.9mmol/L。

血漿中酮體超過2.0mmol/L時稱為酮血癥，此時血酮從尿中排出，成為酮尿癥。酮體進(jìn)一步積聚，消耗體內(nèi)的儲備堿，血pH＜7.35，發(fā)生代謝性酸中毒時稱為糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)昏迷，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。

所有非糖尿病的孕婦，妊娠24~28周，常規(guī)做50g葡萄糖負(fù)荷試驗（glucosechallengetest，GCT）。二步法診斷妊娠期糖尿?。涸谠?4～28周時行50g口服葡萄糖負(fù)荷試驗，若結(jié)果異常則再行75g或100g口服葡萄糖耐量試驗(oralglucosetolerancetest，OGTT)?？诜咸烟悄土吭囼灒∣GTT）：是口服一定量葡萄糖后，做系列血漿葡萄糖濃度測定，以評價機(jī)體對血糖調(diào)節(jié)能力的標(biāo)準(zhǔn)方法。對不宜作OGTT的患者，排除影響葡萄糖吸收的因素，應(yīng)進(jìn)行靜脈葡萄糖耐量試驗（IGTT）。IGTT的適應(yīng)癥與OGTT相同。

空腹血糖（FPG）：是指8~10h內(nèi)無任何熱量攝入時測定的靜脈血漿葡萄糖濃度?？崭寡菧y定為糖尿病最常用的檢測項目。

葡萄糖測定測定體液葡葡糖的方法主要有氧化還原法、芳香胺縮合法及酶法三大類，目前多采用酶法。國際臨床化學(xué)協(xié)會（IFCC）推薦的參考方法是已糖激酶(HK)法。我國推薦的方法是葡萄糖氧化酶（GOD）法。一、葡萄糖氧化酶法【原理】：GOD催化葡萄糖氧化成葡萄糖酸內(nèi)酯，并釋放出過氧化氫，后者在POD的催化下，與4–氨基安替比林偶聯(lián)酚縮合為紅色醌類化合物，此化合物的生成量與葡萄糖含量成正比。葡萄糖+O2+H2O（GOD）→

葡萄糖酸內(nèi)酯+H2O2H2O2+4-氨基安替比林+酚（POD）

→

紅色醌類化合物，即Trinder反應(yīng)【評價】該方法準(zhǔn)確度和精密度均達(dá)到臨床要求，操作簡便，推薦為血糖測定的常規(guī)檢驗。GOD法也適于測定腦脊液葡萄糖濃度，不能直接用于尿標(biāo)本葡萄糖測定。因為尿中含較高濃度還原性物質(zhì)如尿酸、維生素C、膽紅素等的干擾，使測定值出現(xiàn)負(fù)偏差。二、已糖激酶法【原理】：葡萄糖在HK作用下與ATP反應(yīng)生成葡萄糖-6-磷酸和ADP，前者在G-6-PD催化下，使NADP+還原成為NADPH。生成的NADPH葡萄糖含量成正比。葡萄糖+ATP（HK）→葡萄糖-6-磷酸+ADP葡萄糖-6-磷酸+

NADP+

（G-6-PD）→葡萄糖-6-磷酸內(nèi)酯+NADPH+

H+【評價】HK法準(zhǔn)確度和精密度高，特異性高于GOD法，適用于自動化分析。輕度溶血、脂血、黃疸和草酸鹽等對本方法無干擾，可用于尿糖定量。

糖化蛋白：葡萄糖可以和體內(nèi)多種蛋白質(zhì)中的氨基不可逆地結(jié)合，形成糖化蛋白，此過程不需酶的參與，與血糖濃度和高血糖存在時間相關(guān)。①糖化血紅蛋白（GHb）：是葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生非酶催化反應(yīng)的物質(zhì)（一種不可逆的糖化蛋白）。【臨床意義】糖化血紅蛋白的形成是不可逆的，其血濃度與紅細(xì)胞壽命和該時期內(nèi)血糖的平均濃度有關(guān)。紅細(xì)胞平均壽命約為90~120天，所以糖化血紅蛋白能反映近8~10周內(nèi)的平均血糖水平。②葡萄糖通過非酶促糖基化反應(yīng)與血清蛋白結(jié)合，形成糖化血清蛋白（GSP）。

血漿所含脂類（脂質(zhì)）統(tǒng)稱血脂（lipids）。包括：總膽固醇(TC)＝游離膽固醇＋膽固醇酯、中性脂肪——甘油三酯(TG)

、非酯化脂肪酸（游離脂肪酸，F(xiàn)FA）、磷脂、糖脂。

血漿脂蛋白中的蛋白質(zhì)部分稱為載脂蛋白（Apo），迄今已發(fā)現(xiàn)20余種Apo。不同脂蛋白含不同的Apo：CM：含ApoB48而不含ApoB100VLDL：除含ApoB100外，還含ApoCI、CⅡ、CⅢ及ELDL：幾乎只含ApoB100

HDL：主要含ApoAI、AⅡ【功能】在結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)脂質(zhì)及穩(wěn)定脂蛋白的結(jié)構(gòu)上發(fā)揮主要作用；調(diào)節(jié)脂蛋白代謝關(guān)鍵酶(如LPL、LCAT、HL)活性LCAT：卵磷脂膽固醇脂酰轉(zhuǎn)移酶（血漿中）

參與脂蛋白受體的識別：如HDL受體、LDLR或稱為ApoB/E受體、清道夫受體、ApoE受體（即LRP：LDL受體相關(guān)蛋白）

脂蛋白受體：是一類位于細(xì)胞膜上的糖蛋白，這些蛋白質(zhì)能以高親和性方式與相應(yīng)的脂蛋白配體（ligand）相互作用。目前已闡明的受體包括：1、LDL受體。2、清道夫受體。3、LDL受體相關(guān)蛋白。4、VLDL受體。一、LDL受體在體內(nèi)LDL代謝中，LDL-R起雙重作用：①清除循環(huán)中的IDL，限制LDL的生成；②介導(dǎo)細(xì)胞攝取LDL，增加LDL的降解。正常情況下，約2/3的LDL經(jīng)由LDL-R途徑清除，其中肝臟起主要作用。其他含ApoB100、E的脂蛋白如VLDL、β-VLDL均可與LDL-R結(jié)合，內(nèi)吞入細(xì)胞使其獲得脂類，主要是膽固醇。LDL-R通過介導(dǎo)LDL進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，來調(diào)節(jié)膽固醇水平，用于細(xì)胞增殖、固醇類激素及膽汁酸鹽的合成等。二、清道夫受體清道夫受體的配體廣泛，有：乙?；揎椈蜓趸揎椀腖DL，多聚次黃嘌呤核苷酸，多聚鳥嘌呤核苷酸，硫酸右旋糖酐，絲氨酸磷脂，內(nèi)毒素等。清道夫受體的生理功能不清，由于其與多種配體結(jié)合，因此認(rèn)為其與巨噬細(xì)胞功能相關(guān)，如黏附和宿主防御功能。體外實驗表明，清道夫受體能介導(dǎo)氧化LDL（ox-LDL）進(jìn)入巨噬細(xì)胞，參與動脈粥樣硬化形成。三、LDL受體相關(guān)蛋白（LRP）LRP是一種內(nèi)吞性肝臟受體，能識別多種配體：①LRP是含ApoE殘粒脂蛋白的受體，如VLDL、β-VLDL；②LRP是蛋白酶和蛋白酶抑制劑復(fù)合物的受體，如α2-巨球蛋白、PAI-1；③LRP是毒素的受體，如綠膿桿菌的外毒素A。四、VLDL受體人VLDL-R分布于骨骼肌、腎臟、腦組織和脂肪組織，在肝臟僅見極低水平的受體mRNA。VLDL-R僅對含ApoE的脂蛋白有高親和性，對LDL則呈現(xiàn)低親和性。與LDL-R不同，VLDL-R不受膽固醇負(fù)反饋抑制

VLDL-R的生理功能尚不清楚，可能與內(nèi)源性TG從肝臟轉(zhuǎn)移至肌肉與脂肪組織有關(guān)。

VLDL-R在脂肪細(xì)胞中多見，可能與肥胖成因有關(guān)。

膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(CETP)：基因結(jié)構(gòu)：CETP基因位于人第16染色體(16q21)，與LCAT及結(jié)合珠蛋白基因靠近。CETP基因由16個外顯子和15個內(nèi)含子組成，長約20.5Kb。與人PLTP(磷脂轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白)基因有20%同源性。蛋白結(jié)構(gòu):17aa信號肽，476aa成熟肽，糖蛋白。其中有四個糖基化位點(diǎn)?！竟δ堋浚喊袶DL中的CE轉(zhuǎn)移到VLDL，CM及殘粒中，最后到LDL。同時把VLDL和CM中的TG轉(zhuǎn)移到HDL和LDL。

高脂血癥：是指血漿中chol和/或TG水平升高。它實際上是血漿中某一類或某幾類脂蛋白水平升高的表現(xiàn),嚴(yán)格說來應(yīng)稱為高脂蛋白血癥(hyperlipoproteinemia)。近年來,已逐漸認(rèn)識到血漿中HDL-C降低也是一種血脂代謝紊亂。因而,有人建議采用脂質(zhì)異常血癥(dyslipidemia),并認(rèn)為這一名稱能更為全面準(zhǔn)確地反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。按病因分型：①、繼發(fā)性高脂蛋白血癥：指某些原發(fā)病在病理演變過程中造成脂蛋白代謝紊亂，而繼發(fā)出現(xiàn)高脂蛋白血癥。如糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥等。②、原發(fā)性高脂蛋白血癥：指在排除了繼發(fā)性高脂血癥后，即可診斷為原發(fā)性高脂血癥。已知部分原發(fā)性高脂血癥是由于先天性基因缺陷所致。從臨床角度分型（簡易分型）：①高膽固醇血癥：血清TC水平增高。②、混合型高脂蛋白血癥：血清TC與TG水平均增高。③、高甘油三酯血癥：血清TG水平增高。④、低高密度脂蛋白血癥：血清HDL-C水平減低。【臨床表現(xiàn)】多數(shù)無任何癥狀和異常體征，常常是在進(jìn)行臨床血脂檢查時被發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)在真皮內(nèi)沉積所引起的黃色瘤（黃瘤、黃疣）；脂質(zhì)在血管內(nèi)皮沉積所引起的動脈粥樣硬化,產(chǎn)生冠心病和周圍血管病等；40歲以下出現(xiàn)明顯角膜老年環(huán)或眼底出現(xiàn)“番茄醬”樣高脂蛋白血癥性視網(wǎng)膜；肝脾腫大；反復(fù)腹痛（胰腺炎）。黃色瘤(xanthoma)：是一種異常的局限性皮膚隆凸起,其顏色可為黃色、桔黃色或棕紅色,多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹形狀,質(zhì)地一般柔軟。主要是由于真皮內(nèi)集聚了吞噬脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞(泡沫細(xì)胞)又名黃色瘤細(xì)胞所致。

動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是指動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)、血液成分的沉積，平滑肌細(xì)胞及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度病變的一類慢性進(jìn)行性病理過程。AS主要損傷動脈壁的內(nèi)膜，嚴(yán)重時累及中膜。最常受累的是主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈及周圍動脈。

血清TC測定【原理】①、化學(xué)法：化學(xué)抽提法-ALBK法[CDC，1952/正己烷抽提，L-B反應(yīng)顯色法]，用于常規(guī)測定方法評價與監(jiān)控及參考血清定值。為參考方法。國內(nèi)由衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所生化室建立的高效液相層析法（HPLC法）也推薦作為我國TC測定的參考方法。②、酶法（CHOD-PAP法），即膽固醇氧化酶-過氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法膽固醇酯+H2O（膽固醇酯酶）→膽固醇+脂肪酸膽固醇+O2（膽固醇氧化酶）→Δ4-膽甾烯酮+H2O2H2O2+4-氨基安替比林（過氧化物酶）→醌亞胺+H2O【臨床意義】：高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化的重要危險因素。血清TC在4.5mmol/L以下冠心病（CHD）較少。CHD患者血清TC多數(shù)在5.0~6.5mmol/L。水平越高，CHD發(fā)病越多越早。血清膽固醇每降低1%，CHD的危險性可減少2%。

血清TG測定【原理】①、化學(xué)法：三氯甲烷-硅酸-變色酸法（VanHandel-Caslson法）是CDC測定TG的參考方法。用于常規(guī)測定方法的評價與監(jiān)控及參考血清的定值。國內(nèi)由衛(wèi)生部北京老年醫(yī)學(xué)研究所生化室建立的HPLC測定總甘油和游離甘油的方法擬推薦為我國TG測定的參考方法。②、酶法（GPO-PAP法），即甘油磷酸氧化酶-過氧化物酶-4-氨基安替比林和酚法1995年中華醫(yī)學(xué)會檢驗分會曾推薦：GPO-PAP兩步酶法作為血清TG常規(guī)測定方法一般臨床實驗室可采用一步GPO-PAP法，有條件的實驗室應(yīng)考慮開展游離甘油的測定或采用兩步酶法。TG+3H2O（LPL）→甘油+3RCOOH（脂肪酸）甘油+ATP（GK+Mg2+）→G-3-P+ADPG-3-P+O2（GPO）→

磷酸二羥丙酮+H2O22H2O2+酚+4-APP（POD）→

醌亞胺（紅色）+4H2O去除FG干擾可用：外空白法（同時用不含LPL的酶試劑測定FG作空白）、內(nèi)空白法（兩步法——將LPL和4-AAP組成試劑2，其余部分為試劑1）【臨床意義】前瞻性研究分析顯示高TG也是冠心病的獨(dú)立危險因子。冠脈造影研究觀察到富含甘油三酯脂蛋白(TRLs)與冠脈狹窄程度呈顯著正相關(guān)，支持TRLs在冠脈粥樣硬化病變進(jìn)展中起重要作用，可能作用于AS病變的早期。雖然繼發(fā)性或遺傳性因素可升高TG水平，但臨床中大部分血清TG升高見于代謝綜合征。

血清HDL-C測定參考方法:超速離心結(jié)合ALBK法，主要用于校準(zhǔn)物靶值的確立和常規(guī)方法準(zhǔn)確性的鑒定。硫酸葡聚糖-鎂沉淀法（dextransulfatemethod，DS法）結(jié)合ALBK法被美國膽固醇參考方法實驗室網(wǎng)絡(luò)(CRMLN)作為指定的比較方法(designatedcomparisonmethod，DCM)建議:勻相測定法（homogeneousmethod）作為臨床實驗室測定血清HDL-C的常規(guī)方法?！九R床意義】目前我國的《中國成人血脂異常防治指南（2007）》將HDL-C＜1.04mmol/L（40mg/dl）為減低；≥1.04mmol/L（40mg/dl）為合適水平；≥1.55mmol/L（60mg/dl）為理想水平。低HDL血癥時動脈粥樣硬化的危險性增加。血清HDL-C水平越低，發(fā)生動脈粥樣硬化的危險性增加。血清HDL-C每降低1%，CHD的危險性可增加2%。

血清LDL-C測定參考方法：超速離心結(jié)合ALBK法——同HDL-C。(Beta-quantification，β-定量法)此法測定的LDL-C，實際上包括脂蛋白(a)[Lp(a)]和中間密度脂蛋白(IDL)的膽固醇含量。主要用于校準(zhǔn)物靶值的確立和常規(guī)方法準(zhǔn)確性的鑒定。建議：勻相測定法作為臨床實驗室測定血清LDL-C的常規(guī)方法。【參考范圍】成人2.07~3.37mmol/L(80~130mg/dl)。目前我國的《中國成人血脂異常防治指南（2007）》將LDL-C分成3個水平：＜3.37mmol/L(130mg/dl)為合適范圍；3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl)為邊緣升高；≥4.14mmol/L(160mg/dl)為升高?！九R床意義】血清LDL-C水平隨年齡增加而升高。高脂、高熱量飲食、運(yùn)動少和精神緊張等也可使LDL-C水平升高。LDL屬于致動脈粥樣硬化脂蛋白，其血中水平越高，動脈粥樣硬化的危險性越大。

失水：由于水?dāng)z入過少和/或水丟失過多而引起細(xì)胞外液減少。根據(jù)血漿鈉濃度的變化分為高滲性、等滲性和低滲性失水三種。常見原因：①消化道丟失，如嘔吐、腹瀉、消化道梗阻等；②腎臟丟失，如尿崩癥、腎小管疾病、糖尿病等；③肺臟丟失，如由于呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng)疾病造成的呼吸加快、加深；④皮膚丟失，如高熱、劇烈運(yùn)動大量出汗；⑤燒傷等造成的創(chuàng)面滲出；⑥各種原因造成的水?dāng)z入不足。一、高滲性失水：以水丟失為主。（1）血漿滲透壓增高［＞295mOsm/(kg·H2O)］。（2）血漿[Na+]＞150mmol/L或[Cl-]+[HCO3-]＞

140mmol/L。二、低滲性失水：以電解質(zhì)丟失為主。血漿[Na+]＜130mmol/L，[Cl-]+[HCO3-]＜120mmol/L。三、等滲性脫水：血漿[Na+]：130~150mmol/L。[Cl-]+[HCO3-]：120~140mmol/L。

水過多（水腫）：是水在體內(nèi)過多潴留的一種病理狀態(tài)。若過多的水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水過多則稱為水中毒。按照體液晶體滲透壓的不同，水腫可分為高滲性（鹽中毒）、等滲性和低滲性（水中毒）水腫。一、高滲性水腫：見于高張鹽水或高張NaHCO3的大量輸入。血漿Na+濃度增高（＞150mmol/L）、血漿滲透壓增高二、低滲性水腫：見于急性和慢性腎功能衰竭。（1）血Na+被稀釋，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥（低于130mmol/L）。（2）血漿滲透壓降低，（3）尿量增多，尿鈉減少。三、等滲性水腫：亦稱全身性水腫?？稍l(fā)于心臟、肝、腎等疾病。通過醛固酮和ADH使水、鈉排出減少，體內(nèi)水、鈉潴留，ECF增多，但滲透壓正常。

低鈉血癥：血漿中Na+<130mmol/L。高鈉血癥：血漿中Na+>150mmol/L。因攝入鈉過多或水丟失過多而引起。

低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L。高鉀血癥：血清鉀高于5.5mmol/L。

血?dú)猓貉褐械臍怏w，包括O2、CO2、N2及空氣中其它的氣體。主要是指參與物質(zhì)代謝和氣體交換有關(guān)的O2、CO2兩種氣體。血?dú)夥治觯和ㄟ^測定血液pH、PO2、PCO2和碳酸氫鹽（HCO3-）等幾項指標(biāo)，了解心肺的功能狀況，評價病人呼吸、氧化及酸堿平衡狀態(tài)。標(biāo)本的采集：（1）取血前病人的準(zhǔn)備：讓病人處于安靜舒適狀況，盡量使病人的呼吸穩(wěn)定。特別注意正在治療過程中病人的采血。（2）動脈血的采集：橈動脈、肱動脈、股動脈和足背動脈都可以進(jìn)行采血。A.使用密封性好的2ml或5ml無菌玻璃注射器。B.抗凝劑選用肝素鈉。C.針進(jìn)入血管后，動脈血自動進(jìn)入注射器，取1～2ml血液。D.注射器不能回吸，排出第一滴血立即用橡皮帽封住針頭。.注射器放在手掌中雙手來回搓動20秒，立即送檢。（3）動脈化毛細(xì)血管血的采集：采血部位45℃熱水熱敷，使局部毛細(xì)血管血液中PO2或PCO2分壓值與毛細(xì)血管動脈端血液中的數(shù)值相近。采集標(biāo)本一定要按要求嚴(yán)格操作，要特別注意避免標(biāo)本與空氣接觸，及時排除采集時混入血樣中的小氣泡，密封好標(biāo)本容器。另外在檢測時要注意將標(biāo)本充分混勻。

1.實際碳酸氫鹽（AB）：血漿中HCO3-的實際濃度。其變化受呼吸和代謝雙重因素影響。2.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：指在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（37℃，PCO2為40mmHg及PO2為100mmHg的混合氣體平衡后）測定的血漿HCO3-的含量?！緟⒖挤秶浚篈B：22～27mmol/L，平均值24mmol/L。SB：22～27mmol/L，平均值24mmol/L【臨床意義】（1）正常人AB約等于SB，二者間差值為呼吸對HCO3-的影響。AB＞SB，提示有CO2潴留，見于通氣不足。AB＜SB，則提示CO2排出過多，通氣過度。（2）AB=SB=正常，為正常酸堿平衡狀態(tài)；AB=SB＜正常，為代酸未代償；AB=SB＞正常，為代堿未代償；AB＞SB，為呼酸或代堿；AB＜SB，為呼堿或代酸。

3.緩沖堿（BB）：全血中具有緩沖作用的陰離子總和，包括HCO3-、Hb、血漿蛋白及少量的有機(jī)酸鹽和無機(jī)磷酸鹽。【參考范圍】：全血緩沖堿（BBb）：45～54mmol/L。血漿緩沖堿（BBp）：41～43mmol/L【臨床意義】在血漿蛋白和Hb穩(wěn)定的情況下，BB增高為代堿或呼酸，BB降低為代酸或呼堿。BB降低而HCO3-正常，提示Hb或血漿蛋白水平降低。

4.堿剩余（BE）：在37℃和PCO2為40mmHg時，將1L全血pH調(diào)整到7.40所需強(qiáng)酸或強(qiáng)堿的mmol數(shù)。當(dāng)所需為強(qiáng)酸時，BE為正值；若所需為強(qiáng)堿時，則為負(fù)值。【參考范圍】：－3mmol/L～+3mmol/L。【臨床意義】：正值增大為堿血癥，主要見于代堿；負(fù)值增大為酸血癥，主要見于代酸。

血清中陽離子：可測陽離子（MC）；未測陽離子（UC）。血清中陰離子：可測陰離子（MA）；未測陰離子（UA）。MC+UC=MA+UA→MC－MA=UA－UC陰離子隙（AG）：血清中所測定陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差。AG（mmol/L）=Na+－[Cl-+HCO3-]【參考范圍】：8～16mmol/L。【臨床意義】1．陰離子隙增加：（1）未測陰離子升高：有機(jī)酸增加；（2）未測陽離子下降：低鈣、低鎂或低鉀血癥。2.陰離子隙降低：（1）未測陰離子下降：白蛋白降低（2）未測陽離子升高：高鈣、高鎂及高鉀血癥。3.利用陰離子隙分析酸中毒的原因AG增高：腎功能衰竭、酮癥酸中毒和乳酸中毒等；AG正常：HCO3-大量丟失、服用NH4Cl藥物等。

酸堿平衡紊亂：體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)過多，或者肺和腎功能障礙使調(diào)節(jié)酸堿平衡的功能障礙，使血漿中[HCO3-]、[H2CO3]的濃度及其比值的變化超出正常范圍。1、酸血癥或酸中毒（acidosis）：HCO3-/H2CO3<20/1，血漿pH＜7.35。2、堿血癥或堿中毒(alkalosis)：HCO3-/H2CO3>20/1，血漿pH＞7.45。3、代謝性酸中毒（metabolicacidosis,代酸）：原發(fā)性血漿HCO3-濃度下降。相關(guān)指標(biāo)變化：①血液pH可正常（完全代償）或降低（代償不全）；②[HCO3-]原發(fā)性下降；③PCO2代償性下降；④血清K+（由細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外）增高，當(dāng)固定酸增多時，AG增高；如HCO3-丟失過多時，AG正常，[K+]下降（由于K+的丟失）而[Cl-]增高。

4、代謝性堿中毒（metabolicalkalosis,代堿）：原發(fā)性HCO3-增多。相關(guān)指標(biāo)變化：①血液pH可正常（完全代償）或升高（代償不全）；②[HCO3-]原發(fā)性升高；③PCO2代償性上升（代償往往不全）。5、呼吸性酸中毒（respiratoryacidosis,呼酸）：原發(fā)性H2CO3增多。相關(guān)指標(biāo)變化：①血液pH可正常（完全代償）或下降（代償不全）；②血漿PCO2原發(fā)性升高；③HCO3-濃度代償性升高。

6、呼吸性堿中毒（respiratoryalkalosis,呼堿）：原發(fā)性H2CO3減少。相關(guān)指標(biāo)變化：①血液pH可正常（完全代償）或升高（代償不全）；②PCO2原發(fā)性下降；③HCO3-濃度代償性下降；④[Cl-]增高，[K+]輕度降低，AG輕度增多。一、相加型二重酸堿平衡紊亂：兩種性質(zhì)的酸中毒或堿中毒同時存在，pH明顯變化，PCO2和[HCO3-]呈反向變化。①代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：有明顯的pH降低。②代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒：pH明顯升高。二、相抵型二重酸堿平衡紊亂：一型酸中毒伴有另一型堿中毒。①代謝性酸中毒伴呼吸性堿中毒。②呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒。③代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒：pH變化不明顯；[HCO3-]與PCO2變化相反，有不同程度的抵消。三、三重性酸堿平衡紊亂：常見為代謝性酸、堿中毒加呼吸性酸中毒或堿中毒：①呼吸性酸中毒型，②呼吸性堿中毒型。

一、了解病史了解酸堿平衡紊亂的誘發(fā)原因：呼吸因素還是代謝因素、酸中毒還是堿中毒；根據(jù)病情進(jìn)展估計酸堿失衡持續(xù)的時間：急性還是慢性；有無缺氧、病人用藥、給氧與電解質(zhì)情況；腎功能、肺功能等檢查結(jié)果。二、指標(biāo)初步分析主要看pH、PCO2、HCO3-（或BE）這三項。1.pH異常如pH＜7.35為酸中毒，pH＞7.45為堿中毒。①根據(jù)HCO3-與PCO2哪個指標(biāo)變化方向與pH的變化相對應(yīng)來確定代謝性的還是呼吸性的。②如HCO3-與PCO2變化方向都與pH的變化相應(yīng)，則根據(jù)HCO3-與PCO2哪個偏離正常均值幅度大來確定代謝性的還是呼吸性的。2.pH正常①如HCO3-和PCO2中有一個偏離正常，則選擇偏離正常者來確定呼吸性的還是代謝性的。②如HCO3-和PCO2都偏離正常，根據(jù)HCO3-與PCO2哪個偏離正常均值幅度大來確定呼吸性的還是代謝性的。③如HCO3-和PCO2都正常，則跳過第三步代償預(yù)估值的分析，進(jìn)入第四步AG和電解質(zhì)的分析。三、代償預(yù)估值計算及分析代謝性酸堿紊亂時，原發(fā)性變化指標(biāo)為[HCO3-]，PCO2出現(xiàn)代償性變化。呼吸性酸堿紊亂時，原發(fā)性變化指標(biāo)為PCO2，[HCO3-]出現(xiàn)代償性變化。1．測定值在代償預(yù)估值范圍內(nèi)單純性酸堿紊亂：原發(fā)變化指標(biāo)改變后病程已達(dá)到或超過代償器官代償所需要的時間，可診斷為單純性酸堿紊亂。混合性的酸堿紊亂：由于病程時間不夠而尚未代償或代償不充分，則可認(rèn)為是混合性的酸堿紊亂。例如：代謝性酸中毒在[HCO3-]下降后病程不到12h，但PCO2已下降到代償預(yù)估值范圍內(nèi)，說明合并呼吸性堿中毒。2．測定值在代償預(yù)估值范圍外病程時間短未達(dá)到代償時限：

①測定值（與代償變化方向一致）未能達(dá)到代償預(yù)估值，可診斷為單純性酸堿紊亂，部分代償。②測定值（與代償變化方向一致）超過代償預(yù)估值可診斷為混合性的酸堿紊亂。病程達(dá)到或超過代償所需要的時間原發(fā)指標(biāo)改變后病程已達(dá)到或超過代償器官代償所需要的時間，其測定值不在代償預(yù)估值范圍內(nèi)，則可認(rèn)為是混合性的酸堿紊亂。四、AG值和電解質(zhì)分析判斷經(jīng)上述分析如存在由于固定酸增多引起的代謝性酸中毒，通過計算AG值進(jìn)一步確定。如沒有發(fā)現(xiàn)代謝性酸中毒存在，而AG值增高，說明同時合并代謝性酸中毒。代謝性酸中毒同時合并代謝性堿中毒或混合性代謝性酸中毒（高AG代謝性酸中毒合并高氯性代謝性酸中毒），用計算代償預(yù)估值無法判斷，此時AG值和電解質(zhì)的分析對診斷非常有意義。1.

AG差值和[HCO3-]的差值計算AG差值和[HCO3-]的差值，看兩個差值是否相等。假設(shè)AG由參考值12上升為20，而[HCO3-]由參考值24下降為16，那么ΔAG=Δ[HCO3-]，為單純性高AG代謝性酸中毒。如果ΔAG≠Δ[HCO3-]即為混合性，ΔAG＞Δ[HCO3-]，即為高AG代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒；如果ΔAG＜Δ[HCO3-]，此時Cl-濃度也增高，即為高AG代謝性酸中毒合并高氯性代謝性酸中毒。2.

[Cl-]差值和[HCO3-]的差值若Δ[Cl-]=Δ[HCO3-]，為單純性高氯性代謝性酸中毒；如果Δ[Cl-]≠Δ[HCO3-]即為混合性。Δ[Cl-]＞Δ[HCO3-]，即為高氯性代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒。這種判斷可靠性較低，因為[Cl-]受很多因素的影響。五、三重性酸堿平衡紊亂判斷需根據(jù)pH、PCO2、HCO3-以及AG值、代償預(yù)估值、潛在[HCO3-]、電解質(zhì)和病史綜合判斷。按照前述第1和第2兩步確定呼吸性的酸堿平衡紊亂的類型，并計算其代償預(yù)估值。根據(jù)高AG值確定代謝性酸中毒的存在。計算潛在[HCO3-]，如潛在[HCO3-]大于代償預(yù)估值，則說明同時有代謝性堿中毒的存在。三重性酸堿平衡紊亂的代謝性酸中毒既可以是高AG代謝性酸中毒，也可以是高氯(正常AG)性代謝性酸中毒。高AG代謝性酸中毒與呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒及代謝性堿中毒并存時，其增高的AG值不變，因而可作為判斷高AG代謝性酸中毒的理論依據(jù)。六、動態(tài)觀察綜合分析：多次復(fù)查進(jìn)行動態(tài)觀察——做出可靠診斷以及發(fā)現(xiàn)新的異常。

血清鈉、鉀測定一、ISE法【原理】:利用電極電位和離子活度的關(guān)系來測定被測離子活度的一種電化學(xué)分析法。核心——指示電極（帶有對被測離子選擇性響應(yīng)的敏感膜，膜的一面與被測離子的溶液相接觸、另一面則與電極內(nèi)所充的一定活度的被測離子溶液和內(nèi)參比電極接觸，膜內(nèi)外的離子活度的差異引起離子從高濃度向低濃度遷移，從而產(chǎn)生電位改變）【評價】優(yōu)點(diǎn)：選擇性好（多數(shù)情況下共存離子的干擾小，組成復(fù)雜的試樣往往不需分離處理即可直接測定。）、靈敏度高（可達(dá)10-5～10-8mmol/L）、線性范圍寬（Na+為10-6～10-1mmol/L，K+為3×10-5～1mol/L，Cl-為5×10-5～1mol/L）、溶血/黃疸不影響測定、對有色/渾濁溶液都可進(jìn)行分析、設(shè)備簡單，分析速度快，易于自動化，標(biāo)本用量少，應(yīng)用范圍廣。缺點(diǎn)：電極具有一定壽命，使用一段時間后電極會老化。二、酶法A.Na+的酶法測定：Na+激活β-半乳糖苷酶水解鄰硝基酚-β-D-半乳糖苷(ONPG)，產(chǎn)生在420nm波長有特征吸收光譜的產(chǎn)物鄰-硝基酚。鄰-硝基酚產(chǎn)生的速率與Na+離子濃度呈正比。B.K+的酶法測定：利用一定量的K+增強(qiáng)色氨酸酶的活性，用測定該反應(yīng)酶活性的改變來判斷K+濃度。另有利用K+對丙酮酸激酶的激活作用來測定K+的濃度。三、FES法【原理】：根據(jù)火焰中激發(fā)態(tài)回降到基態(tài)時發(fā)射的光譜強(qiáng)度進(jìn)行定量分析?！緫?yīng)用】：血清、尿液、腦脊液及胸腹水中K+、Na+等測定。【定量方法】：內(nèi)標(biāo)法、外標(biāo)法內(nèi)標(biāo)法是將樣本用含有一定濃度參比元素如鋰（Li+）或銫（Cs+）的溶液稀釋后，同時測定鈉、鉀和鋰或銫的電信號，根據(jù)鈉、鉀的電信號和鋰或銫的電信號進(jìn)行鈉、鉀含量的計算。外標(biāo)法是用不同濃度的鈉、鉀標(biāo)準(zhǔn)液制成標(biāo)準(zhǔn)曲線，然后對標(biāo)本進(jìn)行測定并從標(biāo)準(zhǔn)曲線上查得鈉、鉀的濃度?！驹u價】優(yōu)點(diǎn)：精密度較高、特異性好、成本低廉等。不足：使用丙烷等燃?xì)?，給實驗室?guī)砹税踩[患。

血清氯測定1．ISE法簡便、快速、準(zhǔn)確2．硫氰酸汞比色法【原理】：Hg(SCN)2+2Cl-→HgCl2+2SCN-，3SCN-+Fe3+→Fe(SCN)3，硫氰酸鐵復(fù)合物在480nm波長有吸收峰。

【評價】：分析范圍為80～125mmol/L。反應(yīng)對溫度敏感，吸光度隨溫度升高而增加。3．汞滴定法【原理】：用標(biāo)準(zhǔn)硝酸汞溶液滴定標(biāo)本里的Cl-，2Cl-+Hg(NO3)2→HgCl2+2NO3-，過量的硝酸汞與二苯卡巴腙指示劑反應(yīng)形成紫色復(fù)合物，根據(jù)硝酸汞的消耗量計算出Cl-濃度。

微量元素：占人體總重量的1/10000以下，每人每日需要量在100mg以下的元素稱為微量元素。對維持人的生命，保持正常生理功能所必需的，缺乏時會導(dǎo)致某種疾病或嚴(yán)重功能不全的微量元素稱為必需微量元素。鐵的代謝體內(nèi)存在形式：功能鐵和儲存鐵。主要吸收部位：十二指腸及空腸上段。主要吸收形式：Fe2+。主要排泄途徑：腎臟、糞便和汗腺【作用】：維持正常造血功能、參與體內(nèi)氧的轉(zhuǎn)運(yùn)、交換和組織呼吸過程、增強(qiáng)免疫功能、對其他微量元素代謝的影響（缺鐵可致鋅、鈷、鎂、鉛的代謝障礙）血清總鐵結(jié)合力（TIBC）：是指能與100ml血清中全部轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的最大鐵量。正常人血循環(huán)中的轉(zhuǎn)鐵蛋白約30%被飽和。

能溶解在脂肪中的維生素稱為脂溶性維生素，包括維生素A、D、E、K能溶解在水中的維生素稱為水溶性維生素，包括維生素B1、B2、B6、C、B12

血清鐵和總鐵結(jié)合力測定血清鐵測定、血清總鐵結(jié)合力測定鐵飽和度=血清鐵/血清總鐵結(jié)合力×100%【原理】：血清中的三價鐵與運(yùn)鐵蛋白結(jié)合成復(fù)合物，在酸性介質(zhì)中鐵從復(fù)合物中解離出來，再被還原劑還原呈二價鐵，在發(fā)色劑（亞鐵嗪、雙聯(lián)吡啶等）作用下產(chǎn)生有色絡(luò)合物，其顏色深淺與鐵的量成正比。【評價】①分光光度法：首選方法，可自動化分析，也可手工操作。②AAS法：儀器設(shè)備復(fù)雜、費(fèi)用昂貴，可靠性較差【臨床意義】（1）血清鐵降低：①缺鐵性貧血；②某些疾病，如細(xì)菌性感染等。（2）血清鐵增高：①溶血性貧血；②再生障礙性貧血；③反復(fù)輸血者；④肝炎。

銅測定【原理】：雙環(huán)己酮草酰二腙比色法：加鹽酸于血清中，使血清中與蛋白質(zhì)結(jié)合的銅游離出來，再用三氯醋酸沉淀蛋白質(zhì)，濾液中的銅離子與~反應(yīng)，生成穩(wěn)定的藍(lán)色化合物，與同樣處理的標(biāo)準(zhǔn)液比較，即可求得?！驹u價】AAS法（靈敏、準(zhǔn)確，但儀器昂貴）；雙環(huán)己酮草酰二腙比色法（選擇性較好，靈敏度低，需去蛋白質(zhì)，不宜自動化）；5-Br-PADA，即2-[5-溴-吡啶偶氮]-5-二乙氨基酚法（可自動化，靈敏度較高）。【臨床意義】血清銅增高見于：①肝內(nèi)、外膽汁淤滯；②各種感染、白血病、貧血、心肌梗死及淋巴瘤等。③風(fēng)濕病、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠或注射雌性激素等。血清銅降低見于：①肝豆?fàn)詈俗冃裕虎跔I養(yǎng)不良、腎病綜合征及燒傷等所致的低蛋白血癥。性別、年齡、月經(jīng)周期與妊娠均可導(dǎo)致血清銅的生理性變化。

鋅測定【原理】Br-PADAP比色法：血清沉淀蛋白后被維生素C還原高價鐵離子及銅離子成低價，F(xiàn)e2+、Cu2+和Zn2+均能同氰化物生成穩(wěn)定的復(fù)合物。用水合氯醛選擇性地釋放鋅，使鋅與2-[(5-溴-2-吡啶)-偶氮]-5-二乙基氨基苯酚(5-Br-PADAP)反應(yīng)生成紅色復(fù)合物，在550nm處比色測定。與同樣處理的標(biāo)準(zhǔn)品比較，求得血清鋅含量。碳酸酐酶再激活法測定原理：Zn2+是碳酸酐酶（CA）的輔助因子，用吡啶-2,6-二羧酸透析可將CA中的Zn2+去除，得到脫輔基CA(apoCA)。用5%三氯醋酸沉淀血清蛋白質(zhì)，上清液采用脫輔基CA與血清Zn2+混合將CA激活，測定脫輔基CA被激活的活性，即是血清鋅的含量?！驹u價】AAS（推薦方法）；比色法（選擇性不佳，干擾因素多）；酶法（測定準(zhǔn)確、敏感、特異性強(qiáng)）【臨床意義】血清鋅降低見于：①酒精性肝硬化及慢性肝臟疾病；②急、慢性傳染病、急性組織損傷(如急性心肌梗塞)等③腎病綜合征，慢性腎功能不全；④胃腸道吸收障礙、糖尿病等；⑤肺癌及惡性淋巴瘤等。血清鋅增高見于：兒童不適當(dāng)補(bǔ)鋅，工業(yè)污染中的急性鋅中毒，亦可見、于甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓等。

骨組織與體內(nèi)鈣、磷代謝密切相關(guān)。由于多種原因引起骨組織中鈣、磷等礦物質(zhì)、成骨細(xì)胞和/或破骨細(xì)胞功能異常，造成骨基質(zhì)、骨細(xì)胞代謝紊亂，使骨組織處于異常的疾病狀態(tài)，總稱為骨代謝疾?。ó惓＃ㄘE病、骨軟化病、骨質(zhì)疏松癥等。

血鈣、可擴(kuò)散鈣、不可擴(kuò)散鈣的關(guān)系

激素對鈣磷代謝的調(diào)節(jié)：

①成骨作用（osteogenesis）：骨的生長、修復(fù)或重建過程鈣化（calcification）：成骨過程中，成骨細(xì)胞合成和分泌膠原和蛋白多糖等細(xì)胞間質(zhì)成分，形成“類骨質(zhì)”，繼后將鈣、磷吸收到纖維的孔隙中進(jìn)行沉淀結(jié)晶的過程。相關(guān)標(biāo)志物：骨鈣素（OC）、堿性磷酸酶（ALP）、I型前膠原肽②溶骨作用（osteolysis）：骨的溶解和消失，包括基質(zhì)的水解和骨鹽的溶解，主要由破骨細(xì)胞引起。

又稱：骨吸收（boneresorption）、脫鈣（decalcification）。相關(guān)標(biāo)志物：尿羥脯氨酸、I型膠原交聯(lián)降解產(chǎn)物測定、抗酒石酸酸性磷酸酶

1.高鈣血癥：血鈣濃度超過2.75mmol/L。常見表現(xiàn)：惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、神志不清等病程長時可發(fā)生組織內(nèi)鈣沉積。2.低鈣血癥：血鈣濃度低于2.25mmol/L常見表現(xiàn)：手足抽搐、肌痙攣、喉鳴、驚厥等骨質(zhì)鈣化障礙包括佝僂病、骨質(zhì)軟化等。

1.高磷血癥：血磷濃度成人大于1.61mmol/L、兒童大于1.90mmol/L。常見表現(xiàn)：低鈣血癥、骨質(zhì)鈣化障礙。2.低磷血癥：血磷濃度小于0.8mmol/L。常見表現(xiàn)：鴨態(tài)步、骨痛、佝僂病、病理性骨折、精神錯亂、抽搐和昏迷等

1．低鎂血癥：血清鎂低于0.75mmol/L。常見表現(xiàn)：神經(jīng)-肌肉障礙和精神與行動的異常2．高鎂血癥：血清鎂高于1.25mmol/L。常見病因：①腎臟疾?、趦?nèi)分泌疾病③其它疾病。

佝僂病與骨軟化癥維生素D缺乏時，血鈣水平正常或偏低，血磷減少，鈣磷濃度積降低，類骨質(zhì)鈣化受阻，導(dǎo)致類骨組織大量堆積。病變?nèi)绨l(fā)生在生長中的骨骼，則形成佝僂病，多見于嬰幼兒，稱為嬰幼兒佝僂?。蝗绨l(fā)生在成年人，則稱為骨軟化癥。①↓肝性佝僂?。孩凇I性佝僂病：③、維生素D依賴性佝僂病（VDDR）又稱假性維生素D缺乏癥。其特點(diǎn)為：

腎小管上皮細(xì)胞1-α-羥化酶先天性缺陷、常染色體隱形遺傳、維生素D缺乏癥狀典型，發(fā)病早、大劑量活性維生素D治療可使疾病緩解。④、維生素D抵抗（vitaminDresistance）：機(jī)體對正常劑量甚至大劑量的維生素D或1,25-(OH)2D3的低反應(yīng)或無反應(yīng)現(xiàn)象。其特點(diǎn)為：維生素D受體基因突變（常染色體隱性遺傳，常見的有三個主要位點(diǎn)：Q259E、G319V和R73X）、臨床上具有典型的佝僂病癥狀和體征、約50%的患者對任何形式的維生素D治療無效。

骨質(zhì)疏松癥：是一種全身性的骨量減少，以骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，并引起骨脆性增加、骨強(qiáng)度降低的疾病。此時骨礦物質(zhì)和骨基質(zhì)等比例減少，基本特點(diǎn)在于單位體積內(nèi)骨組織量減少。分類：原發(fā)性/繼發(fā)性（其中退行性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率最高）

血清鈣測定一、總鈣測定：【標(biāo)本】：血清或低濃度肝素抗凝血漿【測定方法】：滴定法、比色法、火焰光度法、原子吸收分光光度法、同位素稀釋質(zhì)譜法等

決定性方法：同位素稀釋-質(zhì)譜法（IFCC）參考方法：原子吸收分光光度法（IFCC）常規(guī)方法：鄰甲酚酞絡(luò)合酮（O-CPC）法（衛(wèi)生部）二、離子鈣測定【標(biāo)本】：血清、低濃度肝素抗凝血漿或全血【測定方法】：生物學(xué)法、透析法、超濾法、金屬指示劑法、ISE法等①參考方法：ISE法【原理】Nernst方程式：在一定條件下，ISE的電位與溶液中的被測離子濃度的對數(shù)成正比【評價】操作簡便、快速、重復(fù)性好；準(zhǔn)確度和敏感性高，影響因素少②O-CPC法：【原理】（總）鈣+鄰甲酚酞絡(luò)合銅（OCPC）（pH=10.0，8-羥基喹啉）

→

紫紅色絡(luò)合物，這種紫紅色絡(luò)合物在575nm處有最大吸收峰，其吸光度與血清鈣含量在一定范圍內(nèi)成正比，經(jīng)與同樣處理的鈣標(biāo)準(zhǔn)液比較，即可求得血清鈣含量?！驹u價】優(yōu)點(diǎn)：操作簡便、快速、穩(wěn)定，同時適于手工和自動化分析，缺點(diǎn)：反應(yīng)體系的pH值對結(jié)果影響較大

血清磷測定【標(biāo)本】：血清、肝素化血漿【常用方法】：磷鉬酸還原法、磷鉬酸紫外分光光度法、酶法、原子吸收分光光度法、同位素稀釋質(zhì)譜法等決定性方法：同位素稀釋質(zhì)譜法常規(guī)方法：磷鉬酸紫外分光光度法、磷鉬酸還原法①磷鉬酸還原法【原理】：無機(jī)磷+鉬酸銨H+

→

磷鉬酸（硫酸亞鐵或吐米爾）

→

鉬藍(lán)（650nm）鉬藍(lán)在650nm處有最大吸收峰，其吸光度與血清磷含量在一定范圍內(nèi)成正比，經(jīng)與同樣處理的磷標(biāo)準(zhǔn)液比較，即可求得血清磷含量。【評價】方法簡便、快速，穩(wěn)定。體系中加入TritonX-100等表面活性劑，則不需要除蛋白即可直接測定②酶法【原理】無機(jī)磷+次黃嘌呤核苷（嘌呤核苷磷酸化酶）→核糖-1-磷酸+次黃嘌呤次黃嘌呤（黃嘌呤氧化酶）→尿酸+H202H2O2發(fā)生Trinder反應(yīng)【評價】血清磷測定的發(fā)展方向顯色穩(wěn)定，線性范圍寬，干擾因素小，可用于自動化分析。但所用的酶試劑比較貴

血清鎂測定【標(biāo)本】：血清（非鈣離子絡(luò)合抗凝劑）【測定方法】：比色法、原子吸收分光光度法、酶法、同位素稀釋質(zhì)譜法等決定性方法：同位素稀釋質(zhì)譜法【參考方法】：原子吸收分光光度法常規(guī)方法：甲基麝香草酚藍(lán)（MTB）比色法、Calmagite染料結(jié)合法①比色法【原理】：Mg2++MTB（EGTA掩蔽鈣離子）→

藍(lán)紫色復(fù)合物（600nm）

EGTA：乙二醇二乙醚二胺四乙酸

【評價】：方法簡單、實用，可用于自動化分析。采血后應(yīng)盡快分離血清，而且避免溶血②酶法【原理】【評價】：成本低廉、影響因素小，線性范圍寬。但試劑穩(wěn)定性欠佳，4℃下只能保存2周左右

膽紅素：是膽汁中的主要色素，是血紅蛋白中血紅素的降解產(chǎn)物。UCB：未結(jié)合膽紅素；CB：結(jié)合膽紅素；δ-膽紅素：以共價鍵和清蛋白結(jié)合的膽紅素稱為~。高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia）：膽紅素生成過多或肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄過程發(fā)生障礙，使血中膽紅素增高。

黃疸（jaundice）：血中膽紅素增多使皮膚、鞏膜、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染。機(jī)制：膽紅素形成過多、膽紅素處理能力下降、膽紅素排泄障礙按肉眼是否可見皮膚粘膜黃染分為：

隱性黃疸（參考范圍以上到34.2μmol/L之間）、顯性黃疸（膽紅素濃度超過34.2μmol/L）↓①溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制↓②肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制：↓③梗阻性黃疸發(fā)生機(jī)制

總膽紅素與直接膽紅素的測定①改良J-G法【原理】重氮試劑：亞硝酸鈉+對氨基苯磺酸加速劑（咖啡因+苯甲酸鈉）：破壞游離膽紅素分子內(nèi)氫鍵，使之與重氮試劑反應(yīng)生成偶氮膽紅素

堿性酒石酸鈉：使吸光度由530→

598nm疊氮鈉（或抗壞血酸）：中止反應(yīng)，防止游離膽紅素緩慢反應(yīng)【評價】優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高精密度、準(zhǔn)確度好、誤差因素少、10℃～37℃不受溫度變化影響，呈色反應(yīng)在2h內(nèi)非常穩(wěn)定缺點(diǎn)：不適用于自動化分析，嚴(yán)重溶血可使結(jié)果偏低，易受脂血干擾

②膽紅素氧化酶法膽紅素氧化酶（BOD）催化膽紅素氧化生成膽綠素，并進(jìn)一步將其氧化成淡紫色化合物；在460nm處吸光度值的下降與血清中膽紅素濃度成正比。BOD在堿性環(huán)境中可氧化所有膽紅素成分；而在酸性條件下，未結(jié)合膽紅素不被氧化。故可根據(jù)最適pH差別分別測定總/直接膽紅素?！驹u價】優(yōu)點(diǎn)：特異性好靈敏度高重復(fù)性好，精密度較重氮反應(yīng)法高、抗干擾能力優(yōu)于重氮法、溶血干擾小缺點(diǎn)：試劑較為昂貴

膽汁酸(BA)：使膽固醇在肝細(xì)胞內(nèi)降解而形成的，隨膽汁分泌進(jìn)入腸道，協(xié)助脂類物質(zhì)的消化與吸收。腸道中約95%經(jīng)腸肝循環(huán)被重吸收入肝。在肝細(xì)胞內(nèi)以膽固醇為原料合成的膽汁酸稱為初級膽汁酸，包括膽酸、鵝脫氧膽酸；而后在腸道內(nèi)經(jīng)腸菌中酶的作用形成的膽汁酸稱為次級膽汁酸，包括脫氧膽酸、石膽酸等。

膽汁酸的腸肝循環(huán)：經(jīng)腸道重吸收的BA經(jīng)門靜脈回到肝臟，肝細(xì)胞將其中的游離膽汁酸再合成為結(jié)合膽汁酸，重吸收與新合成的結(jié)合膽汁酸再隨膽汁進(jìn)入腸道，此即肝腸循環(huán)。

總膽汁酸酶循環(huán)法測定膽汁酸【原理】：血清總膽汁酸在3α羥基類固醇脫氫酶（3α-HSD）的催化下生成3-酮類固醇，同時將硫代氧化型輔酶Ⅰ(Thio-NAD+)特異性地氧化形成硫代還原型輔酶Ⅰ(Thio-NADH)。3-酮類固醇在3α-HSD和還原型輔酶Ⅰ(NADH)作用下，形成膽汁酸和氧化型輔酶Ⅰ(NAD+)。樣本中的膽汁酸在多次酶循環(huán)的過程中被放大，同時使生成的Thio-NADH擴(kuò)增。測定Thio-NADH在405nm處吸光度的變化，求得總膽汁酸的含量。

反應(yīng)：1→2→3→4，循環(huán)……，最后在405nm處測硫代NADH【臨床應(yīng)用】：肝細(xì)胞損傷、膽道梗阻、門脈分流、生理性升高

肝功能檢查指標(biāo)的選擇應(yīng)遵循如下原則：①應(yīng)根據(jù)檢查指標(biāo)本身的應(yīng)用價值，盡可能選用相對靈敏和特異的實驗項目；②根據(jù)肝臟疾病檢查目的進(jìn)行合理選擇；③常規(guī)檢查應(yīng)選用診斷價值高、操作簡便、結(jié)果可靠、易于標(biāo)化等功能的指標(biāo)思路：貯備、代償、再生能力強(qiáng)→

防漏檢/

多項試驗組合反映功能全貌/

與病原學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)檢查相結(jié)合/

結(jié)合臨床、全面分析、綜合判斷

肝臟貯備功能檢查吲哚菁綠（ICG）清除試驗（在體內(nèi)不經(jīng)代謝立即從肝臟迅速排出）利多卡因、咖啡因、氨基比林清除試驗（需經(jīng)肝細(xì)胞微粒體內(nèi)藥物代謝酶作用而清除）

肝臟受損的實驗室檢查1.血漿（清）酶水平反映肝實質(zhì)細(xì)胞損傷酶類：主要有ALT、AST和LDH

-NT

反映膽汁郁積為主的酶類：主要有ALP、GGT和5反映肝纖維化為主的酶類：主要是單胺氧化酶（MAO）2.甲胎蛋白（alpha-fetoprotein,AFP）：常用作肝細(xì)胞癌（HCC）的診斷指標(biāo)，90%的HCC病人AFP出現(xiàn)升高。AFP>400ng/dl提示腫瘤已經(jīng)擴(kuò)散。3.自身免疫標(biāo)志物原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）標(biāo)志物：抗線粒體M2抗體對PBC的特異性為100%原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）標(biāo)志物：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）等4.肝炎病毒感染標(biāo)志物80%~90%的急、慢性肝炎均由病毒導(dǎo)致。通過檢測不同的血清學(xué)標(biāo)志物如病毒抗原、IgG或IgM型抗體，也可采用PCR的方法直接檢測病原體以幫助診斷。

【小結(jié)】肝臟疾病實驗室檢查的特點(diǎn)可概括為：

肝炎：轉(zhuǎn)氨酶明顯升高

肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶正常或輕微升高的同時往往總蛋白和清蛋白降低

肝后膽管阻塞：膽紅素和ALP升高

占位性損傷：ALP和GGT升高

暴發(fā)性肝衰竭：轉(zhuǎn)氨酶升高的同時往往伴有總蛋白和清蛋白下降（合成功能下降）

腎病綜合征（NS）：由多種腎小球病變引起的臨床綜合征，典型的臨床表現(xiàn)為：大量蛋白尿（＞3.5g/24h）、低清蛋白血癥（＜30g/L）、嚴(yán)重水腫和高脂血癥。

腎功能衰竭（renalfailure）：是由于各種原因引起腎功能嚴(yán)重受損而導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿平衡嚴(yán)重紊亂、氮質(zhì)潴留及其他各系統(tǒng)癥狀的一系列臨床綜合征。

腎臟在單位時間內(nèi)(min)將多少ml血漿中的某物質(zhì)全部清除由尿排出即腎清除率。（Cx）=（Ux×A）/PxCx：某物質(zhì)清除率(ml/min)；Ux：尿中該物質(zhì)濃度(mmol/L)；V：單位時間尿量(ml/min)；Px：血漿中該物質(zhì)濃度(mmol/L)。

腎小球濾過率：在單位時間(min)內(nèi)通過腎小球濾過的血漿量(ml)。GFR是腎功能的重要指標(biāo)之一。臨床通常以某些物質(zhì)的腎清除率來表示。

蛋白尿(proteinuria)：尿液中蛋白質(zhì)超過150mg/24h

/

尿液中蛋白質(zhì)超過100mg/24h時，尿蛋白定性試驗呈陽性。符合以上任一條件，即為蛋白尿。

腎小球性蛋白尿：由于腎小球濾過屏障損傷或缺陷導(dǎo)致血漿蛋白大量濾入原尿，超過腎小管重吸收能力而產(chǎn)生的蛋白尿。包括：清蛋白(albumin，Alb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF)、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)、α2-巨球蛋白(ɑ2-macroglobulin,ɑ2-MG)、C3

①選擇性蛋白尿：腎小球損傷較輕（電荷屏障損傷），尿液中以40kD～90kD的中分子量的清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等的出現(xiàn)為主。②非選擇性蛋白尿：2-微球蛋白等。腎小球濾過屏障嚴(yán)重?fù)p傷，尿液中有高分子量免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、C3和中分子量的清蛋白，以及小分子量的

選擇性指數(shù)測定(SPI)：采用尿免疫球蛋白G（IgG，分子量150kD)與轉(zhuǎn)鐵蛋白配對，將兩組不同蛋白質(zhì)的腎清除率之比，定為蛋白尿的選擇性指數(shù)?！九R床意義】SPI＜0.2為選擇性蛋白尿，腎小球損害較輕，治療反應(yīng)和預(yù)后大多較好；SPI＞0.2為非選擇性蛋白尿，腎小球損害較重，預(yù)后大多不良。腎小管性蛋白尿：正常情形下經(jīng)腎小球濾過的中小分子蛋白質(zhì)幾乎完全被腎小管重吸收。當(dāng)腎近曲小管上皮細(xì)胞受損，蛋白質(zhì)重吸收障礙，小分子量蛋白質(zhì)遂自尿中排出，稱為腎小管性蛋白尿。

微量蛋白尿一、腎小球性微量蛋白尿：常規(guī)定性或定量方法難以檢出的腎小球性蛋白尿，是斷腎小球早期損傷的標(biāo)志蛋白質(zhì)。尿微量清蛋白的檢出說明腎小球有輕度損傷（糖尿病腎病、高血壓腎病的早期診斷）；當(dāng)腎小球進(jìn)一步受損時，尿IgG、IgA增高；腎小球嚴(yán)重病變時如腎衰，尿中IgM增高二、腎小管性微量蛋白尿：一組可自由通過腎小球濾過膜、能被腎近曲小管完全重吸收的蛋白質(zhì)，包括β2-微球蛋白、ɑ1-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、溶菌酶、尿蛋白等，是腎近曲小管受損的早期生化診斷指標(biāo)。

①β2-微球蛋白(β2-M)：1、尿液?2-微球蛋白升高是腎近曲小管重吸收功能受損的靈敏和特異指標(biāo)。腎小管重吸收?2-M的閾值為5mg/L；當(dāng)血?2-M＜5mg/L時，尿?2-M升高才反映腎小管損傷；2、血清(漿)?2-微球蛋白可較好地評估腎小球濾過功能。腎小球濾過功能受損、腎移植后排斥反應(yīng)時，血?2-M升高，比血肌酐更明顯但多種全身性疾病(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、AIDS等)?2-M生成明顯增加,導(dǎo)致血和尿?2-M升高，故其特異性較差②α1-微球蛋白(ɑ1-M)1、尿液ɑ1-M升高是反映早期腎近端小管損傷的非常特異和靈敏的指標(biāo)。ɑ1-M產(chǎn)生較恒定，不受尿pH等因素的影響，故尿ɑ1-M比尿?2-M更敏感地反映腎小管早期損害。2、血清ɑ1-M升高提示腎小球濾過率降低。Ccr＜100ml/min說明血清ɑ1-M上升：血清ɑ1-M可用以評估腎小球濾過功能，且比血Ccr和?2-M更靈敏；血清(尿)ɑ1-M

，表明腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能受損。3、嚴(yán)重肝實質(zhì)性病變（如重癥肝炎、肝壞死等）可導(dǎo)致ɑ1-M生成減少，使血清ɑ1-M降低。三、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)

尿RBP是早期腎小管損傷的指標(biāo)之一，其排泄量與腎小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)。特異性較高，臨床上惟有腎功能衰竭能使血清RBP增高。

四、Tamm-Horsfall蛋白常用來評價遠(yuǎn)曲小管的功能：小管間質(zhì)病變

→

THP漏入間質(zhì)

（機(jī)體免疫反應(yīng)）→

抗THP抗體H蛋白是管型的主要成分：腎病綜合征、腎小管損害、腎結(jié)石等時增高，原發(fā)性腎小球腎炎、多囊腎、腎功能衰竭等時減低。五、其他小分子蛋白溶菌酶(Lys)是吞噬細(xì)胞溶酶體中的一種堿性蛋白，臨床意義同?2-M和ɑ1-M。但特異性較差。尿蛋白-1又稱Clara細(xì)胞蛋白，因其相對分子質(zhì)量約為16kD，故簡稱為C16。敏感性高，是腎近曲小管早期和輕微損傷的最敏感指標(biāo)。

自由水清除率：又稱無溶質(zhì)水清除率，指單位時間內(nèi)為使尿液達(dá)到等滲而應(yīng)從尿中減去或加入的純水量（毫升數(shù)）。

血（尿）尿素測定尿素(urea)又稱脲，是體內(nèi)氨基酸分解代謝的終末產(chǎn)物，不與血漿蛋白結(jié)合，相對分子質(zhì)量僅為60，主要經(jīng)腎小球濾過而從尿液中排泄。血尿素的濃度取決于機(jī)體氮分解代謝能力和腎臟的排泄能力?！痉椒?原理】直接法：二乙酰一肟法（二乙酰一肟在強(qiáng)酸條件下與尿素直接作用，縮合成紅色的4，5-二甲基-2-氧咪唑化合物，產(chǎn)生顏色反應(yīng)）

間接法（酶法）：脲酶-波氏比色法（主要利用脲酶催化水解尿素生成2分子氨及1分子CO2，氨在堿性介質(zhì)中與苯酚及次氯酸鈉反應(yīng)，經(jīng)亞硝基鐵氰化鈉催化生成藍(lán)色的吲哚酚陰離子，藍(lán)色吲哚酚的生成量與尿素含量成正比。）脲酶-谷氨酸脫氫酶偶聯(lián)法（主要利用脲酶催化水解尿素生成2分子氨及1分子CO2，氨在α-酮戊二酸和還原型輔酶Ⅰ存在下，經(jīng)谷氨酸脫氫酶催化生成谷氨酸與氧化型輔酶Ⅰ，還原型輔酶Ⅰ在340nm波長處有吸收峰，其吸光度下降的速率與待測樣品中尿素的含量成正比）【評價】二乙酰一肟法：方法簡便，但試劑具毒性和腐蝕性，紅色產(chǎn)物光敏，易褪色，臨床已不使用。脲酶-谷氨酸脫氫酶偶聯(lián)法：無毒性、特異性高。但易受到內(nèi)源性NH3、外源性NH3和內(nèi)源性丙酮酸的干擾，使測定結(jié)果產(chǎn)生正誤差。適合于自動化分析儀的應(yīng)用。

血（尿）肌酐測定肌酐(creatinine，Cr)是肌酸代謝的終末產(chǎn)物，基本不受腎外因素影響。血肌酐濃度主要取決于腎小球濾過能力，在一定程度上可反映腎小球濾過功能?！痉椒?原理】①堿性苦味酸比色法：需去除蛋白質(zhì)（自動生化分析儀根據(jù)肌酐與堿性苦味酸反應(yīng)生成桔紅色苦味酸肌酐復(fù)合物的速度與假肌酐不同，而設(shè)置適宜的檢測時間。）

②酶法：肌氨酸氧化酶、肌酐亞氨水解酶法

【原理】H2O2發(fā)生Trinder反應(yīng)在546nm處測定吸光度，且吸光度值與肌酐含量成正比，EHSPT：苯胺衍生物③高效液相層析法：需特殊設(shè)備，臨床使用困難

④毛細(xì)管電泳法：臨床應(yīng)用較少【評價】去蛋白堿性苦味酸法：反應(yīng)溫度在10℃以下，可抑制Jaffé反應(yīng)；測定管呈色隨時間延長而增加，需在加顯色劑后30min內(nèi)完成比色。容易受外源性物質(zhì)干擾。不去蛋白速率法：可消除生理濃度的葡萄糖、維生素C和蛋白質(zhì)等干擾，溶血標(biāo)本和高膽紅素標(biāo)本有較強(qiáng)負(fù)干擾。肌氨酸氧化酶法：清除內(nèi)源性肌酸、肌氨酸以及抗壞血酸的干擾，準(zhǔn)確性好。線性范圍寬，0～4420μmol/L。

血（尿）尿酸測定尿酸(uricacid,UA)是嘌呤代謝產(chǎn)物，可來自機(jī)體本身或食物中嘌呤的分解代謝。進(jìn)入原尿的尿酸90%左右被腎小管重吸收。血尿酸濃度主要受腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能的影響，因此血尿酸水平可作為評估腎功能損傷的指標(biāo)之一。

【方法&原理】磷鎢酸法（無蛋白濾液中的尿酸在堿性條件下被磷鎢酸氧化成尿素囊和二氧化碳，而磷鎢酸則被還原為鎢藍(lán)，尿酸含量與鎢藍(lán)的吸光度成正比）尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法（尿素酶氧化尿酸，生成尿囊素和H2O2，在過氧化物酶催化下，H2O2使3，5-二氯-2-羥苯磺酸和4-氨基安替比林縮合成紅色醌類化合物，尿酸濃度與吸光度成正比）【評價】磷鎢酸法：方法繁瑣，需手工操作、造成尿酸假性增高、臨床已較少應(yīng)用。尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法：內(nèi)源性、外源性干擾較多。第一步反應(yīng)特異性高。過氧化物酶特異性差。

動脈粥樣硬化（AS）：是指動脈內(nèi)膜的脂質(zhì)、血液成分的沉積，平滑肌細(xì)胞及膠原纖維增生，伴有壞死及鈣化等不同程度病變的一類慢性進(jìn)行性病理過程。【機(jī)制】AS的發(fā)展是多因素綜合作用的復(fù)雜過程：（1）氧化型低密度脂蛋白膽固醇（ox-LDL）損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，釋放炎性因子和細(xì)胞因子；（2）巨噬細(xì)胞吞噬ox-LDL形成泡沫細(xì)胞與膽固醇結(jié)晶構(gòu)成脂質(zhì)核心；（3）血管中膜的平滑肌細(xì)胞遷移至內(nèi)膜轉(zhuǎn)化成分泌型的平滑肌細(xì)胞并增殖，分泌更多的結(jié)締組織基質(zhì)致斑塊纖維性增厚；（4）斑塊破裂組織因子暴露，啟動血小板聚集和纖維蛋白形成，導(dǎo)致血栓的形成?！鞠嚓P(guān)標(biāo)志物】1、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）：用檢出限≤0.3mg/L方法檢測到的CRP（通常在3mg/L以下），稱為高敏C反應(yīng)蛋白。CRP在心血管疾病、急性栓塞事件和AS的發(fā)病中既是致病因素，hs-CRP水平增高又是預(yù)測個體將來首次發(fā)生心血管疾病危險性和預(yù)測已知冠心病患者再發(fā)生心血管病事件和死亡的非常有效的預(yù)測指標(biāo)，而不管cTnI/cTnT值如何。參考范圍：<3.0mg/L。用于AS危險性評估時：hs-CRP<1.0mg/L為低危；1.0~3.0mg/L為中危；>3.0mg/L為高危；若hs-CRP>10mg/L，則可能存在其他急性炎癥，應(yīng)在控制后重新測定。

2.血漿纖維蛋白原（Fg）：多因素分析顯示Fg預(yù)測冠心病的能力強(qiáng)于LDL-C。血漿Fg的測定方法：免疫沉淀法、凝血時間基本測定法。前者的測定結(jié)果與冠心病相關(guān)性更高。參考范圍：2~4g/L3.同型半胱氨酸（HCY）：高水平的同型半胱氨酸和它的衍生物可以引起內(nèi)皮功能失調(diào)、血管平滑肌增殖、動脈內(nèi)膜、中膜增厚、LDL氧化和前凝血狀態(tài)。最近的前瞻性研究和病例對照研究顯示，即使HCY水平中度升高，也增加冠狀動脈、腦動脈和外周動脈的粥樣硬化的形成和心血管疾病的死亡。但是，HCY究竟是AS致病因子還是僅僅只是標(biāo)志物尚不清楚。測定方法：高效液相色譜法（HPLC）、酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）、質(zhì)譜法、熒光偏振免疫分析（FPIA）等。參考范圍：5～15μmol/L高于上限值稱為高HCY血癥。根據(jù)血漿HCY水平可將高HCY血癥分為3型：輕度（16～30μmol/L）；中度（31～100μmol/L）；重度（>100μmol/L）

危險因素（riskfactor）：是一個流行病學(xué)概念，指與某種疾病發(fā)生、