休克的病因與分類

2.熟悉休克的病因及分類；休克時機體代謝與功能變化。3.了解休克防治的病理生理基礎。休克的概念及休克各期微循環(huán)變化的發(fā)生機制；休克代償期微循環(huán)變化的代償意義及休克失代償期微循環(huán)變化對機體的影響。

1.掌握休克的概念第一節(jié)休克的病因與分類機體在各種強烈有害因子作用后出現(xiàn)的以組織微循環(huán)灌注量急劇減少為特征的急性血液循環(huán)障礙，由此導致重要器官功能障礙和結構損害的一個全身性病理過程。第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過敏六、急性心力衰竭①失血：取決于失血速度和失血量，快速失血超過25％可引起休克。②失液：常見于腹瀉、劇烈嘔吐。六、急性心力衰竭七、強烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過敏六、急性心力衰竭早期多由疼痛或大量血漿丟失引起失血性休克，晚期可因繼發(fā)感染引起感染性休克。六、急性心力衰竭七、強烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過敏六、急性心力衰竭如骨折、擠壓傷、大手術等可引起創(chuàng)傷性休克，其發(fā)生多與失血和疼痛有關。六、急性心力衰竭七、強烈的神經(jīng)刺激一、病因信托是依照一定的目的,將自己的財產(chǎn)、資金委托他人代為管理和處理的行為。信托行為是以設定信托為目的而發(fā)生的一種法律上的行為,是合法設定信托的行為。信托關系是因人們的信托行為建立起來的相互間的特定關系。

本章導讀本章學習目標

掌握信托設立的構成要素。理解受托人的權利、義務、資格和地位。理解委托人的權利、義務、資格。理解受益人的權利、義務、資格。第一節(jié)信托設立的構成要素

一、信托行為(一)信托行為。信托行為是指以信托為目的的法律行為?；蛘哒f是合法地設定信托的行為。(二)信托約定信托約定是信托行為的依據(jù)，即信托關系的成立必須有相應的信托關系文件作保證。約定的方式有：1.信托合同（信托契約）。即由委托人和受托人之間書面簽署的信托證明。2.個人遺囑。一般是指委托人個人的行為，不需要簽訂信托合同。如果遺囑指定的受托人不同意接管，則由法院指定其他人為受托人。3.信托宣言。依信托宣言所形成的信托稱為宣言信托，這種宣言信托通常由財產(chǎn)所有人自己發(fā)表宣言，自某時起其財產(chǎn)專為某人即受益人謀利益，但仍以自己來管理財產(chǎn)并以自己為委托人，這種信托關系是委托人和受托人同為一人。4.法院命令。是以法律規(guī)定信托行為的成立。5.協(xié)議章程。以協(xié)議章程的形式而形成的信托關系。.二、信托目的(一)合法的信托目的。信托合法的目的有：以財產(chǎn)轉(zhuǎn)移為目的（如遺囑信托、公益信托等）、以財產(chǎn)保管為目的、以財產(chǎn)增值為目的、以代辦事務為目的、以食利為目的等。(二)非法的信托目的。法律常規(guī)定某些信托行為是非法的，究其根本該信托目的是非法的。.三、信托主體(一)委托人委托人就是進行信托的人，亦即通常所說的信托財產(chǎn)的所有人。在法律上，委托人的資格沒有專門規(guī)定。一般來講，凡具有簽訂合同能力的人不問其國籍等都可以成為委托人。(二)受益人由于受益人不是簽訂信托合同的當事人，因此，他無須具備有行為能力的條件。法律上對受益人的資格沒有專門規(guī)定，凡是具備權利能力的人都可以擔當。(三)受托人受托人必須由具有法律上的完全民事行為能力的自然人或法人擔任，不具備法律上的行為能力的人。從要求上看，受托人的資格比起委托人和受益人的資格要嚴格得多，比代理人的資格也要嚴格。四、信托客體(一)信托財產(chǎn)的范圍信托財產(chǎn)的具體范圍，不同的國家有不同的規(guī)定，即使在同一國家，不同時期、不同法律所作的規(guī)定也不盡一致。(二)信托財產(chǎn)的特性1.轉(zhuǎn)讓性。2.獨立性。3.有限性。(三)信托財產(chǎn)的管理1.分別管理。2.信托公告。五、信托報酬信托作為經(jīng)濟行為，必然帶來收益分配問題，這就產(chǎn)生了信托報酬。信托報酬是指受托人承辦信托業(yè)務所取得的報酬，它通常是按信托財產(chǎn)或信托收益的一定比率計算的。信托報酬可以向受益人收取，也可以從信托財產(chǎn)中提取，均依信托合同而定。六、信托結束信托的結束是指信托行為的終止。信托不因委托人或者受托人的死亡、喪失民事行為能力、依法解散、被依法撤消或者被宣告破產(chǎn)而終止，也不因受托人的辭任而終止。但信托文件等另有規(guī)定的除外。有下列情形之一的，信托將終止：(1)信托文件規(guī)定的終止事由發(fā)生；(2)信托的存續(xù)違反信托目的；(3)信托目的已經(jīng)實現(xiàn)或者不能實現(xiàn)；(4)信托當事人協(xié)商同意；(5)信托被撤銷；(6)信托被解除。第二節(jié)受托人及其權利與義務

一、受托人的資格受托人可以是自然人，也可以是法人。無民事行為能力人、限制行為能力人、破產(chǎn)人，不得作為受托人。除法律法規(guī)另有規(guī)定的外自然人作為受托人只能接受自然人的委托，且不得超過三人。自然人作為受托人還要求：未成年人、法律上沒有行為能力的人如酒鬼、賭徒等，不能成為受托人。二、受托人的地位受托人是委托人信任的人，所以別人不能代替他的地位，因此也不能繼承他的地位。受托人死亡、喪失民事行為能力、解散、破產(chǎn)或被撤銷，其責任終止，但并不意味著信托結束。信托是以財產(chǎn)為中心的法律關系，在受托人死后或辭任時，信托不因此結束。三、受托人的權利信托銀行或信托公司取得從事信托的信托權的同時，也就擁有了受托人的權利。受托人的權利是指得到信托權的信托銀行、信托投資公司具備的從事或不應從事哪些活動的法定權利。具體地講，這些權利包括銷售權、購買權、借款權、抵押權和租賃權等，這是法律授予的。.四、受托人的義務受托人最基本的義務是：按信托行為的規(guī)定，進行信托財產(chǎn)的管理或處理。如果委托人僅僅把財產(chǎn)權名義上過戶給受托人，受托人承受財產(chǎn)，對財產(chǎn)的管理和處理仍由委托人進行，這樣的信托行為是不允許的。但受托人從委托人手里承受信托財產(chǎn)以后，要很好地加以管理和運用。除此之外，各國一般在信托法中規(guī)定受托人在對信托財產(chǎn)進行管理處理中具體的義務：(一)忠實服務的義務。(二)分別管理的義務。(三)善于管理的義務。(四)親自執(zhí)行的義務。(五)負責賠償?shù)牧x務。

(六)分配收益的義務。第三節(jié)委托人及其權利與義務一、委托人的資格一般來說，委托人應當是具有完全民事行為能力的自然人、法人和其他組織。亦即凡具有簽訂合同能力的人都可以成為委托人。未成年人不能采取法律行為，不能簽訂合同，因而不能成為委托人。除未成年人外，個人、法人、甚至不具備法人資格的團體，均可以成為委托人，同時也不限國籍。同時，兩人以上的共有者和合有者也可將財產(chǎn)共同委托。一般共有財產(chǎn)中若能劃分每人持有多少，并能分割，本人有權處理屬于自己的部分。因此，每個共有人對共有財產(chǎn)中屬于自己支配的那個部分可以單獨信托。二、委托人的權利由于委托人作為設定信托人對整個信托有利害關系，因此給予委托人以權利，委托人擁有的權力最主要的是授予權，即委托人可以對受托人授權，要求其遵從一定目的，對信托財產(chǎn)進行管理或處理。對整個信托有利害關系，故法律上允許委托人保留下列權利：(1)對受托人管理不當或違反信托目的時，有權要求補償信托財產(chǎn)損失以及復原，提出異議；(2)有權查閱有關處理信托事務的文件和詢問信托事務；(3)有權要求法院選出信托管理人，要求法院免去受托人；(4)有權準許受托人辭職；(5)有權向法院提出變更信托財產(chǎn)管理方法；(6)當委托人是信托利益的全部受益人時（自益信托）可以有權解除信托；(7)當信托結束，沒有信托財產(chǎn)的歸屬人時，有權得到信托財產(chǎn)；(8)有權對信托財產(chǎn)的強制執(zhí)行提出異議。.三、委托人的義務委托人的就是讓渡一定的財產(chǎn)權，及委托人對受托人授以一定的權利，要求其遵從一定的目的，對信托財產(chǎn)進行管理與處分，并從信托財產(chǎn)及其收益中支付一定的傭金和費用給受托人，當然也可額外支付傭金和費用。信托關系一經(jīng)確立，委托人相當于游離信托關系之外，不應過多干預信托活動，以確保受益人利益，這也是信托關系中“受益人利益核心”原則的體現(xiàn)。第四節(jié)受益人及其權利與義務

一、受益人的資格受益人是在信托中享有信托利益的人，和委托人一樣，受益人的資格在信托法上一般也有比較明確的規(guī)定。凡是具備權利能力的人都可以承當。第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過敏六、急性心力衰竭多見于G－細菌感染，其中內(nèi)毒素起重要作用。六、急性心力衰竭七、強烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過敏六、急性心力衰竭多見于注射某些藥物、血清制劑或疫苗時，屬Ⅰ型變態(tài)反應。其發(fā)生與過敏引起血管平滑肌舒張，血管床容積增大及毛細血管通透性增加有關。六、急性心力衰竭七、強烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過敏六、急性心力衰竭大面積心肌梗死、心率失常、急性心肌炎和心包填塞、肺栓塞、張力性氣胸等六、急性心力衰竭七、強烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類一、失血和失液二、燒傷三、創(chuàng)傷四、感染五、過敏六、急性心力衰竭常見于劇烈疼痛、高位脊髓麻醉、中樞鎮(zhèn)靜劑過量或損傷等。六、急性心力衰竭七、強烈的神經(jīng)刺激一、病因第一節(jié)休克的病因與分類二、分類最常見，主要分為失血性休克、失液性休克、創(chuàng)傷性休克、燒傷性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克、心源性休克和心外阻塞性休克等。1、按病因分類第一節(jié)休克的病因與分類二、分類休克的起始環(huán)節(jié)主要是血容量減少、血管床容積增大和心輸出量急劇減少。2、按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類①低血容量性休克（hypovolemicshock）：失血最常見。臨床表現(xiàn)為“三低一高”(CVP、CO、BP↓，TPR↑)第一節(jié)休克的病因與分類二、分類②心源性休克（cardiogenicshock）：分為心肌源性和非心肌源性兩種。死亡率高達80％。2、按休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)分類③血管源性休克（vasogenicshock）：多見于感染性、過敏性和神經(jīng)源性休克。又稱分布異常性休克。第一節(jié)休克的病因與分類二、分類①高排-低阻型休克特點是外周血管阻力低，心輸出量高。又稱“暖休克”，多見于感染性休克的早期。3、按血流動力學變化的特點分類②低排-高阻型休克臨床最常見類型，特點是心輸出量減少而外周血管阻力高。又稱“冷休克”，多見于低血容量性休克和心源性休克。③低排-低阻型休克特點是心輸出量和外周血管阻力均降低，是各種類型休克晚期失代償?shù)谋憩F(xiàn)。按血流動力血特點分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓增大減小-皮膚血管血管擴張血管收縮-皮溫溫度高溫度低-第二節(jié)休克的發(fā)生機制各類休克發(fā)生的起始環(huán)節(jié)不同，但微循環(huán)障礙是各類休克發(fā)生的共同發(fā)病環(huán)節(jié)，其特征是體內(nèi)重要器官微循環(huán)處于低灌流狀態(tài)。以典型的失血性休克為例，根據(jù)其血流動力學和微循環(huán)變化的規(guī)律，可將休克分為三個時期。

直捷通路

動靜脈短路

迂回通路(真毛細血管通路)后微動脈㈠微循環(huán)變化的特點特點：少灌少流、灌少于流或無灌流休克早期，皮膚與內(nèi)臟血管均發(fā)生持續(xù)性痙攣，其中后微動脈和毛細血管前括約肌收縮更顯著，微循環(huán)灌流量急劇減少。一、缺血性缺氧期（休克代償期）缺血性缺氧期㈡微循環(huán)缺血的機制1、交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮是引起微循環(huán)血管持續(xù)痙攣的始動因素。兒茶酚胺的釋放，既刺激皮膚、內(nèi)臟血管持續(xù)痙攣收縮，又引起大量動-靜脈短路開放，構成微循環(huán)非營養(yǎng)性血流通道，微循環(huán)灌注量銳減。失血、創(chuàng)傷等交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮CA大量釋放皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的α受體微血管顯著收縮動-靜脈短路的β受體動-靜脈短路開放vv2、其他體液因子的釋放如血管緊張素Ⅱ、抗利尿激素、內(nèi)皮素、TXA2等有收縮血管的作用。1、血液重新分布皮膚、內(nèi)臟、骨骼肌、腎血管的α受體密度高，故收縮明顯；而腦血管收縮不明顯；冠狀動脈的受體以β受體為主，在交感神經(jīng)興奮和代謝產(chǎn)物（如腺苷）增多時，血管不收縮反而擴張，這對機體具有重要的代償意義。㈢微循環(huán)變化的代償意義2、動脈血壓的維持（BP正常或略下降）①回心血流量增加：兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)使毛細血管后微靜脈、小靜脈及肝脾儲血庫收縮，回心血量暫時增加稱“自身輸血”，是休克時增加回心血量的“第一道防線”。②組織液反流入血:毛細血管前阻力大于后阻力，血管流體靜壓下降，促進組織液回流，起到“自身輸液”作用，是休克時增加回心血量的“第二道防線”。③心肌收縮力增強，心輸出量增加④外周阻力增高㈣主要臨床表現(xiàn)致休克的病因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺分泌中樞神經(jīng)興奮煩躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管收縮，內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力加強脈搏細速脈壓減少（五）治療原則盡早消除休克的動因，補充血容量，防止向休克失代償期發(fā)展。體位?可逆期課后思考題：為什么休克患者不用“頭低位”?二、淤血性缺氧期（休克進展期）㈠微循環(huán)變化的特點特點：灌多流少、灌大于流。微動脈、后微動脈及毛細血管前括約肌痙攣減輕轉(zhuǎn)為舒張，微靜脈端血流緩慢，毛細血管后阻力大于前阻力。淤血性缺氧期㈡微循環(huán)淤滯的主要機制在酸性環(huán)境下，微動脈、毛細血管前括約肌對兒茶酚胺的反應性降低，發(fā)生松弛、舒張。1、酸中毒2、局部擴血管物質(zhì)增多如肥大細胞釋放的組胺，過多的組胺使小動脈和毛細血管擴張，血管通透性升高，大量血漿滲出，進一步加重微循環(huán)障礙。此外尚有腺苷(ATP分解)、K＋、激肽類物質(zhì)等其他擴血管物質(zhì)的釋放。白細胞滾動、附壁、黏附于內(nèi)皮細胞上，加大了毛細血管的后阻力；血液濃縮、血液黏滯度升高造成微循環(huán)血流變慢、淤滯甚至血流停止。3、血液血流動力學的改變白細胞附壁、滾動、嵌塞4、內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素可通過激活巨噬細胞，促進NO生成增多等途徑引起血管平滑肌舒張，導致持續(xù)性低血壓。巨噬細胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張㈢失代償及惡性循環(huán)形成1）回心血量急劇減少2）自身輸液停止，有效循環(huán)血量明顯減少3）心腦血液灌流量明顯減少㈣主要臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量

心輸出量

腦缺血神志淡漠昏迷腎血流量

少尿、無尿腎淤血BP

皮膚淤血皮膚發(fā)紺出現(xiàn)花紋（五）治療原則⑴糾酸：提高血管對活性藥物的反應；⑵擴容：補充丟失的血量；“需多少補多少”臨床監(jiān)測：1.尿量30～100mL/h2.CVP3.PAWP4.血細胞比容35%～40%⑶疏通微循環(huán)：使用血管活性藥物。三、微循環(huán)衰竭期（休克難治期、不可逆失代償期）特點：血流停止，不灌不流。微血管平滑肌麻痹，對任何血管活性物質(zhì)失去反應，并可發(fā)生DIC或MODS，故稱微循環(huán)衰竭期（microcirculatoryfailurestage）。㈠微循環(huán)變化的特點休克難治期血細胞聚集成團塊，似淤泥狀，在血管內(nèi)擺動

①微循環(huán)血管麻痹性擴張

可能與嚴重酸中毒、大量NO和局部代謝產(chǎn)物的釋放以及血管內(nèi)皮細胞和血管平滑肌的損傷有關。②DIC形成A.血液高凝狀態(tài)；B.凝血系統(tǒng)激活：內(nèi)皮損傷；組織因子入血；C.TXA2-PGI2平衡失調(diào)。

㈡

微循環(huán)變化機制1）微血栓阻塞微循環(huán)MC2）出血3）微血管通透性增加4）器官梗塞、梗死㈢微循環(huán)變化的嚴重后果血壓進行性下降，脈搏細速，CVP降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭;毛細血管無復流現(xiàn)象（no-reflow）；重要器官功能障礙或衰竭。㈣

主要臨床表現(xiàn)一、物質(zhì)代謝紊亂分解代謝增強合成代謝減弱第三節(jié)機體代謝與功能變化二、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂1.代謝性酸中毒2.呼吸性堿中毒（早期）3.呼吸性酸中毒（后期）4.高鉀血癥三、器官功能受損肺、腎、肝、心、腦、胃腸

㈠腎功能障礙(renalfailure)早期腎血流灌注↓GFR↓少尿acutefunctionalrenalfailure

最早受累的器官，稱休克腎。臨床上尿量變化是判斷休克的重要指標。acuteparenchymalrenalfailure持續(xù)腎缺血及微血栓形成少尿無尿晚期急性腎小管壞死㈡肺功能障礙(respirationfailure)稱休克肺。急性呼吸窘迫綜合征（