婦科護(hù)理病歷及常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合（婦科護(hù)理課件）

病史采集與檢查學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握婦科病史的采集方法、婦科檢查的內(nèi)容及方法2.熟悉婦科常見癥狀、體征及常見護(hù)理診斷3.了解婦科護(hù)理病歷和護(hù)理記錄格式與書寫重點(diǎn)：婦科病史的特點(diǎn)，婦科檢查的內(nèi)容、方法、注意事項(xiàng)和護(hù)理配合。難點(diǎn)：婦科護(hù)理病歷的書寫。重點(diǎn)難點(diǎn)情景導(dǎo)入張女士，32歲，主訴因“白帶增多、外陰瘙癢1周”就診?；颊?周前出現(xiàn)白帶增多，呈灰黃色泡沫狀稀薄白帶，外陰瘙癢，未使用藥物。既往體健，無藥物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)史天，末次月經(jīng)是2020年12月8日。25歲結(jié)婚，孕產(chǎn)史：1-0-1-1。問題：1.該患者月經(jīng)史和生育史描述的含義是什么？

2.對(duì)患者進(jìn)行婦科檢查的順序是什么？【護(hù)理評(píng)估】一、婦科病史采集方法

1.概念護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)，是指收集患者的全面資料，并加以整理、綜合、判斷的過程。

2.方法通過觀察、會(huì)談、身體檢查、心理測試等方法獲得婦女生理、病理、心理社會(huì)等資料。在護(hù)理評(píng)估過程中，要態(tài)度和藹、語言親切，體貼尊重患者，耐心細(xì)致地詢問，輕柔的體格檢查，并給于保護(hù)隱私的承諾。步驟？二、婦科病史內(nèi)容

1．一般項(xiàng)目

患者一般情況的信息。2．主訴

常見主訴（癥狀或體征）有陰道流血、白帶異常、外陰瘙癢、下腹痛、下腹部包塊、月經(jīng)異常及不孕等。

3．現(xiàn)病史

本次疾病的發(fā)生經(jīng)過、演變過程、診療護(hù)理等方面的詳細(xì)情況?！咀o(hù)理評(píng)估】

4.月經(jīng)史

詢問初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量、有無痛經(jīng)等伴隨癥狀，詢問末次月經(jīng)日期(LMP)或絕經(jīng)年齡。記錄格式為：例如，初潮12歲，月經(jīng)周期28～30日，經(jīng)期持續(xù)3～5日，末次月經(jīng)2020年12月10日，可記錄為：3～5122020.12.10。

28～30

行經(jīng)天數(shù)

初潮年齡

末次月經(jīng)日期（LMP）或絕經(jīng)年齡。

月經(jīng)周期天數(shù)【護(hù)理評(píng)估】

5．婚育史足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)、現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。可簡寫為：足-早-流-存（現(xiàn)）或者孕n產(chǎn)n（GnPn）。如足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)2次，現(xiàn)有子女1人，可用1-0-2-1表示，或用孕3產(chǎn)1(G3P1)表示。

7．個(gè)人史

8．家族史

6．既往史

【護(hù)理評(píng)估】

陰道流血白帶異常下腹痛外陰瘙癢經(jīng)量增多灰黃色泡沫狀稀薄白帶起病的緩急、部位、性質(zhì)、時(shí)間（有無周期性）、腹痛放射部位及伴隨癥狀多位于陰蒂、小陰唇、大陰唇、會(huì)陰甚至肛周等部位，可為陣發(fā)性或持續(xù)性，一般夜間加重周期不規(guī)則凝乳塊狀或豆渣樣白帶長期持續(xù)陰道流血灰白色勻質(zhì)魚腥味白帶停經(jīng)后陰道流血膿性白帶，黃或黃綠色陰道流血伴白帶增多血性白帶接觸性出血水樣白帶經(jīng)間出血絕經(jīng)后陰道流血婦科常見癥狀【護(hù)理評(píng)估】三、體格檢查和護(hù)理配合

（一）全身檢查

測量身高、體重、體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察精神狀態(tài)、全身發(fā)育情況、毛發(fā)分布、皮膚黏膜、表淺淋巴結(jié)、頭頸部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢?！咀o(hù)理評(píng)估】（二）腹部檢查1.視診：觀察腹部有無隆起、疤痕、妊娠紋、靜脈曲張等。2.觸診：有無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝、脾、腎有無增大和壓痛，腹部能否觸到包塊。孕婦還需進(jìn)行孕檢的相關(guān)測量。3.叩診：有無移動(dòng)性濁音。4.聽診：聽腸鳴音，妊娠達(dá)5個(gè)月者，應(yīng)聽胎心音。【護(hù)理評(píng)估】

（三）盆腔檢查1.護(hù)理配合與注意事項(xiàng)（1）準(zhǔn)備好光源、消毒器械及用物，室內(nèi)溫度適宜。（2）熱情接待患者，耐心解釋檢查方法和目的，檢查者動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)患者的隱私，取得患者的信任和配合。男性醫(yī)護(hù)人員檢查應(yīng)有女性醫(yī)護(hù)人員在場。檢查前囑患者排空膀胱，盡量排解大便。（3）協(xié)助患者脫去一條褲腿，取膀胱截石位。（4）月經(jīng)期應(yīng)避免陰道檢查，異常陰道出血者必須行陰道檢查。配合醫(yī)生做好外陰、陰道嚴(yán)格消毒?！咀o(hù)理評(píng)估】

（5）每檢查1人，更換臀下墊單(或塑料布)、無菌手套和檢查器械，以防交叉感染。檢查使用過的物品應(yīng)及時(shí)消毒處理。（6）未婚婦女禁做陰道檢查，如確有檢查必要，應(yīng)向家屬及本人講明情況，征得同意后只用食指伸入陰道捫診。月經(jīng)期，宮腔內(nèi)、盆腹腔相關(guān)手術(shù)后的短期內(nèi)，陰道炎癥嚴(yán)重的患者盡量避免盆腔檢查?！咀o(hù)理評(píng)估】

2.檢查方法及步驟（1）外陰檢查

觀察外陰表面情況；然后分開小陰唇，觀察陰道前庭部情況；最后讓患者向下屏氣，觀察有無陰道前后壁膨出、子宮脫垂及尿失禁等?！咀o(hù)理評(píng)估】

（2）陰道窺器檢查1）觀察宮頸2）觀察陰道

將陰道窺器兩葉合攏，用潤滑劑潤滑兩葉前端，左手食指和拇指輕輕分開小陰唇，右手持窺器斜行（兩葉與陰道口垂直中線呈45°夾角）插入陰道口，沿陰道后壁緩慢置入陰道達(dá)宮頸，邊旋轉(zhuǎn)邊向上向后推進(jìn)，并將兩葉轉(zhuǎn)平，張開，直至完全暴露宮頸?！咀o(hù)理評(píng)估】

（3）雙合診

檢查者一手食指和中指伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查,為雙合診檢查。目的：捫清陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織、子宮韌帶以及盆腔內(nèi)壁情況。【護(hù)理評(píng)估】（4）三合診

將雙合診時(shí)的中指退出，進(jìn)入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合，此為三合診檢查?？蓮浹a(bǔ)雙合診的不足，主要查清盆腔后部的情況?！咀o(hù)理評(píng)估】

（5）直腸-腹部診

一手食指伸入直腸，另一手在腹部配合檢查。適用于無性生活史、陰道閉鎖或經(jīng)期不宜陰道檢查者?！咀o(hù)理評(píng)估】

3.記錄外陰：發(fā)育情況、陰毛分布形態(tài)、婚產(chǎn)類型，有無異常。陰道：是否通暢，黏膜情況，分泌物的量、色、性狀、有無異味等。宮頸：大小、硬度、有無糜爛、息肉、腺囊腫，有無接觸性出血、舉痛及搖擺痛等。宮體：位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度及有無壓痛等。附件：有無腫塊、增厚、壓痛，以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、表面光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛、與子宮的關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。【護(hù)理評(píng)估】情景導(dǎo)入張女士，32歲，主訴因“白帶增多、外陰瘙癢1周”就診?；颊?周前出現(xiàn)白帶增多，呈灰黃色泡沫狀稀薄白帶，外陰瘙癢，未使用藥物。既往體健，無藥物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)史天，末次月經(jīng)是2020年12月8日。25歲結(jié)婚，孕產(chǎn)史：1-0-1-1。問題：1.該患者月經(jīng)史和生育史描述的含義是什么？

2.對(duì)患者進(jìn)行婦科檢查的順序是什么？案例分析答案1.該患者月經(jīng)初潮14歲，月經(jīng)周期28～30日，持續(xù)4～5日，末次月經(jīng)2020年12月8日。足月產(chǎn)1次，無早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女?dāng)?shù)。

2.該病例婦科檢查的順序是外陰、陰道（窺器檢查，并注意取分泌物檢查）、宮頸、子宮、雙附件。四、輔助檢查

1.陰道分泌物檢查包括分泌物涂片檢查和分泌物培養(yǎng)。2.宮頸癌篩查常用的包括宮頸薄層液基細(xì)胞學(xué)（TCT）檢查和高危型人乳頭瘤病毒（HPV）檢測。3.盆腔B型超聲檢查（簡稱B超）

（1）經(jīng)腹部B超檢查：檢查前需要病人憋尿。（2）經(jīng)陰道B超檢查：此方法僅適用于有性生活的女性。4.子宮輸卵管碘油造影適用于不孕癥病人。5.其他陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查等?！咀o(hù)理評(píng)估】五、心理-社會(huì)狀況評(píng)估

1.心理評(píng)估

評(píng)估患者的精神狀態(tài)，特別是疾病發(fā)展過程中認(rèn)知情緒方面現(xiàn)存和潛在的健康問題。

社會(huì)評(píng)估

患者有無角色紊亂、角色適應(yīng)不良。患者的家庭、工作、經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估。

【護(hù)理評(píng)估】【護(hù)理診斷】

護(hù)理診斷是對(duì)患者生命歷程中所遇到的生理、心理、精神、社會(huì)和文化等方面問題的闡述，這些問題可通過護(hù)理措施解決。護(hù)士全面收集患者的有關(guān)資料后加以綜合整理分析，然后根據(jù)患者的問題作出護(hù)理診斷。

根據(jù)馬斯洛的需要層次理論分為首優(yōu)問題、中優(yōu)問題、次優(yōu)問題等。我國目前使用的是北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）認(rèn)可的128個(gè)護(hù)理診斷?！咀o(hù)理診斷】婦科病人常見的護(hù)理診斷有：舒適度減弱、急性疼痛、慢性疼痛、焦慮、恐懼、自我認(rèn)同紊亂、知識(shí)缺乏、皮膚完整性受損、活動(dòng)無耐力、有感染的危險(xiǎn)、外周組織灌注無效等。【護(hù)理目標(biāo)】1.概念

護(hù)理目標(biāo)是指通過護(hù)理干預(yù)，護(hù)士期望患者達(dá)到的健康狀態(tài)或在行為上的改變，也是護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。制定護(hù)理目標(biāo)可以明確護(hù)理工作的方向，指導(dǎo)護(hù)士為達(dá)到目標(biāo)中期望的結(jié)果去設(shè)計(jì)護(hù)理措施?！咀o(hù)理目標(biāo)】2.分類

（1）長期目標(biāo)或遠(yuǎn)期目標(biāo)：是指在數(shù)周或數(shù)月能夠達(dá)到的目標(biāo)，常用于婦科出院患者、慢性炎癥患者和手術(shù)后康復(fù)患者。（2）短期目標(biāo)或近期目標(biāo)：是指在1周或1日甚至更短時(shí)間能夠達(dá)到的目標(biāo)，常用于病情變化較快或短期住院的婦科患者?！咀o(hù)理措施】1.概念護(hù)理措施是指護(hù)士為幫助患者達(dá)到預(yù)定目標(biāo)采取的具體護(hù)理活動(dòng)。包括執(zhí)行醫(yī)囑、緩解癥狀、促進(jìn)舒適的護(hù)理措施，預(yù)防、減輕和消除病變反應(yīng)的措施，用藥指導(dǎo)和健康教育等?！咀o(hù)理措施】

2.分類（1）依賴性的護(hù)理措施

即護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑完成的護(hù)理活動(dòng)。如醫(yī)囑：測空腹及三餐后2小時(shí)血糖。（2）協(xié)作性護(hù)理措施

指護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)同完成的護(hù)理活動(dòng)。如檢查血常規(guī)，查看白細(xì)胞數(shù)量。

（3）獨(dú)立性的護(hù)理措施

是護(hù)士運(yùn)用自己的護(hù)理知識(shí)和技能獨(dú)立提出和采取的措施。如為有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的患者定時(shí)翻身等?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1.概念護(hù)理評(píng)價(jià)是對(duì)整個(gè)護(hù)理效果的評(píng)定。將患者目前的健康狀況與護(hù)理計(jì)劃中的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行比較，判斷執(zhí)行護(hù)理措施后患者的反應(yīng)，評(píng)價(jià)預(yù)期目的是否達(dá)到，以調(diào)整護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】2.種類（1）停止：如目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)，相應(yīng)的護(hù)理目標(biāo)可以同時(shí)停止。（2）修訂：對(duì)護(hù)理目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)和未實(shí)現(xiàn)的情形進(jìn)行分析，然后對(duì)護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施中不恰當(dāng)?shù)牡胤竭M(jìn)行修改。（3）排除：經(jīng)過分析，排除已經(jīng)不存在的護(hù)理診斷。（4）增加：對(duì)于評(píng)價(jià)過程中新發(fā)現(xiàn)的護(hù)理診斷，應(yīng)將這些診斷及其目標(biāo)和措施加入護(hù)理計(jì)劃中。小結(jié)1.婦科病史的采集方法問病史應(yīng)耐心、細(xì)致、全面，尤其注意癥狀、現(xiàn)病史、月經(jīng)史、生育史等方面資料的收集。婦科檢查的方法步驟、注意事項(xiàng)及護(hù)理配合。2.婦科常見癥狀、體征，護(hù)理診斷的排序原則。3.婦科護(hù)理病歷的書寫方法。4.病史采集過程中的人文關(guān)懷具有良好的溝通能力和臨床評(píng)判性思維能力；關(guān)心、體貼、尊重病人。思考題思考題1.簡述盆腔檢查前的護(hù)理配合要點(diǎn)。2.盆腔檢查方法有哪幾種？簡述雙合診檢查的目的。婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合學(xué)習(xí)目標(biāo)1.了解婦科常用特殊診療技術(shù)及護(hù)理配合婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合重點(diǎn)：婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合。難點(diǎn)：婦科常用特殊診療技術(shù)。重點(diǎn)難點(diǎn)婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合一、特殊檢查1.陰道分泌物懸滴檢查檢查陰道內(nèi)有無滴蟲或假絲酵母菌。2.生殖道脫落細(xì)胞學(xué)檢查陰道側(cè)壁刮片：用于了解卵巢功能。宮頸刮片：用于宮頸癌篩查。子宮腔及宮頸管涂片：主要用于子宮內(nèi)膜癌檢查。局部印片:主要用于診斷外陰癌。婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合3.宮頸或?qū)m頸管活體組織檢查

可確定宮頸病變性質(zhì)，是確診宮頸癌的主要方法。適用于宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查巴氏Ⅲ級(jí)及以上者、慢性特異性炎癥、宮頸潰瘍或贅生物等病變。常在宮頸外口3、6、9、12點(diǎn)處鉗取組織，將所取組織分別放置于裝有10%福爾馬林固定液的標(biāo)本瓶內(nèi)，并做好部位標(biāo)記送病理檢查。婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合

4.診斷性刮宮

刮取子宮內(nèi)膜和宮腔內(nèi)組織行病理檢查。將刮出組織裝入標(biāo)本瓶中送檢。采取分段診斷性刮宮時(shí)，應(yīng)先刮子宮頸管，后刮子宮腔，將刮出組織分裝入盛有10%福爾馬林的小瓶中標(biāo)記送病理檢查。用于診斷月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜癌等。婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合5.基礎(chǔ)體溫測定

婦女每日清晨（至少睡眠6h）醒來時(shí)，不做任何活動(dòng)，先在床上用口表測體溫5min，然后記錄，連續(xù)3個(gè)月不間斷。用于了解有無排卵、排卵日期、黃體功能和早孕等。婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合

6.輸卵管通暢檢查

可檢查輸卵管是否通暢，并兼有一定的治療作用。適用于不孕癥婦女有排卵證據(jù)、輸卵管復(fù)通術(shù)后、輸卵管輕度粘連者的檢查、診斷和治療。婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合

7.陰道后穹隆穿刺

通過陰道后穹隆穿刺吸取直腸子宮陷凹處積存物進(jìn)行肉眼觀察、化驗(yàn)和病理檢查。主要用于明確盆腔積液及子宮直腸陷凹處腫塊的性質(zhì)。

婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合

8.超聲波檢查

目前臨床最常用的是B超?？蓽y定妊娠時(shí)胎兒發(fā)育情況、有無畸形，胎盤位置及成熟度、羊水量；探測子宮及附件、盆腔有無異常，如腫瘤、炎癥等；監(jiān)測卵泡發(fā)育，探查宮內(nèi)節(jié)育器情況等。婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合9.內(nèi)窺鏡檢查

是利用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的內(nèi)窺鏡，窺探人體體腔和臟器內(nèi)部。有陰道鏡檢查、宮腔鏡檢查、腹腔鏡檢查。婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合二、護(hù)理配合1.熱情接待患者，全面評(píng)估患者的身體狀況，耐心向患者解釋檢查的目的、意義、方法及注意事項(xiàng)，取得患者的配合。

如陰道鏡檢查及生殖道細(xì)胞學(xué)檢查，要求受檢者于檢查前2天內(nèi)禁止性交；陰道檢查及陰道內(nèi)放藥，輸卵管通暢檢查要求術(shù)前3天禁止性交；診斷性刮宮要求受檢者刮宮前5天禁止性交。了解卵巢功能時(shí)，術(shù)前至少1個(gè)月停用激素，以免得出錯(cuò)誤結(jié)果。婦科常用特殊診療技術(shù)的護(hù)理配合2.協(xié)助患者按各項(xiàng)檢查要求及根據(jù)月經(jīng)周期選擇好檢查時(shí)間。

如判斷患者有無排卵