婦科疾病護(hù)理-妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病婦女的護(hù)理（婦產(chǎn)科學(xué)課件）

葡萄胎教學(xué)目標(biāo)說出葡萄胎的病理及處理知識(shí)目標(biāo)復(fù)述葡萄胎的臨床表現(xiàn)及診斷能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)崇德向善、尊重生命，正確及時(shí)處理病情。思政目標(biāo)2重點(diǎn)葡萄胎的病理、臨床表現(xiàn)及診斷難點(diǎn)葡萄胎的處理及隨訪重點(diǎn)、難點(diǎn)3主要內(nèi)容概述病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷4處理及隨訪概述5概述6

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。℅TD）是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。根據(jù)組織學(xué)特點(diǎn)將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。葡萄胎為滋養(yǎng)層發(fā)育異常所致，屬于良性絨毛病變，侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤又統(tǒng)稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）。這幾種疾病之間有一定的聯(lián)系，葡萄胎可能持續(xù)發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，最后導(dǎo)致絨毛膜癌。絨毛膜癌除上述途徑以外，還可直接發(fā)生于葡萄胎、足月產(chǎn)、流產(chǎn)或異位妊娠之后。概述7

葡萄胎是指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，絨毛水腫增大，變成大小不等的水泡，水泡之間有蒂相連成串，形如葡萄而得名，亦稱水泡狀胎塊。葡萄胎可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類。病因不明，可能與卵子異常受精、營養(yǎng)缺乏（飲食中缺乏維生素A和動(dòng)物脂肪）、年齡＞40歲或＜20歲等因素有關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查表明，葡萄胎發(fā)病率我國1979年23個(gè)省、市、自治區(qū)的統(tǒng)計(jì)為妊娠次數(shù)，葡萄胎次數(shù)為1290∶1，其中浙江省發(fā)病率最高，山西省最低。病理8病理91．大體病理大小不等的水泡狀物相連成串，水泡壁薄、透亮，水泡間充滿血液及凝血塊。完全性葡萄胎，整個(gè)宮腔充滿水泡，胎盤絨毛完全受累，無胎兒及其附屬物；部分性葡萄胎僅部分絨毛變?yōu)樗?，可見胎兒或附屬物，胎兒多已死亡?．組織學(xué)檢查主要改變包括：①滋養(yǎng)細(xì)胞增生；②絨毛間質(zhì)水腫；③絨毛間質(zhì)中血管消失。臨床表現(xiàn)10臨床表現(xiàn)111．停經(jīng)和陰道流血大多數(shù)患者在停經(jīng)2～3個(gè)月后，因葡萄胎從蛻膜剝離而有陰道流血。流血量多少不定，有時(shí)可自然排出水泡狀組織。流血時(shí)間長又未及時(shí)治療者，可導(dǎo)致貧血及感染。臨床表現(xiàn)122．子宮異常增大由于絨毛水泡樣變性和宮腔積血，約半數(shù)以上葡萄胎患者的子宮異常增大，質(zhì)地變軟，大于停經(jīng)月份的妊娠子宮。檢查時(shí)子宮雖已超過妊娠5個(gè)月大小，但自覺無胎動(dòng)，也聽不到胎心音，觸不到胎體。約1/3患者的子宮大小與停經(jīng)月份相符，少數(shù)患者的子宮小于停經(jīng)月份，其原因可能與水泡退行性變、停止發(fā)展有關(guān)。臨床表現(xiàn)133．子癇前期征象多發(fā)生于子宮異常增大者，出現(xiàn)時(shí)間較正常妊娠早，可在妊娠24周前出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿，癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)展為先兆子癇，但子癇罕見。臨床表現(xiàn)144．卵巢黃體囊腫滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生，產(chǎn)生大量絨毛膜促性腺激素（HCG），刺激卵巢中顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞發(fā)生過度黃素化，以致形成大小不等的囊腫，稱黃體囊腫。檢查時(shí)可見雙側(cè)卵巢增大，葡萄胎清除后，囊腫一般自行消退。臨床表現(xiàn)155．甲狀腺功能亢進(jìn)癥大約10%葡萄胎患者合并輕度甲狀腺功能亢進(jìn)癥，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、皮膚溫?zé)岷驼痤潯⒀獫{T3、T4濃度升高，葡萄胎清除后甲狀腺功能亢進(jìn)現(xiàn)象迅速消失。目前認(rèn)為可能與絨毛膜促甲狀腺激素有關(guān)。診斷及鑒別診斷16診斷17根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，診斷多不困難，但有時(shí)須與流產(chǎn)、雙胎、羊水過多鑒別，可做下列輔助檢查。1．絨毛膜促性腺激素（HCG）測定目前測定HCG水平的常用方法有2種，即尿HCG酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)及血β-HCG放射免疫測定。葡萄胎時(shí)血β-HCG較相應(yīng)正常妊娠月份高，常超過1000000U/L，且持續(xù)不降，利用這種差別，可作為輔助診斷。診斷182．B型超聲檢查是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法。宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”圖像，不見胎囊、胎兒影像。3．超聲多普勒檢查正常妊娠7～8周可聽到胎心，葡萄胎只能聽到子宮血流雜音，聽不到胎心。診斷194．染色體核型檢查有助于完全性和部分性葡萄胎的鑒別診斷。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，部分性葡萄胎為三倍體。鑒別診斷201．流產(chǎn)兩者均有停經(jīng)及陰道流血，但葡萄胎患者子宮多大于同期妊娠者，HCG水平高于同期妊娠水平，超聲檢查可顯示葡萄胎特點(diǎn)。2．多胎妊娠子宮大，HCG水平偏高，但無陰道流血，超聲檢查可確診。3．羊水過多多發(fā)生在妊娠后期，子宮迅速增大，不伴有陰道流血，HCG水平在正常范圍內(nèi)，B型超聲可確診。處理及隨訪21處理221．清宮確診后必須迅速清理子宮腔。一般選用吸刮術(shù)，即使子宮增大至妊娠6個(gè)月大小，仍可選用吸刮術(shù)。術(shù)前應(yīng)做好輸液、輸血準(zhǔn)備。術(shù)時(shí)充分?jǐn)U張宮頸管，選用大號吸管吸引。待葡萄胎組織大部分吸出、子宮明顯縮小后，改用刮匙輕刮子宮壁。為減少出血和預(yù)防子宮穿孔，可在術(shù)中靜脈滴注縮宮素。處理23縮宮素可使滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入子宮壁血竇，導(dǎo)致肺栓塞和轉(zhuǎn)移，所以縮宮素一般在充分?jǐn)U張宮頸管和大部分葡萄胎組織排出后開始使用。子宮小于妊娠12周可以一次刮凈，子宮大于妊娠12周或術(shù)中感到一次刮凈有困難時(shí)，可于1周后再次刮宮，每次刮出物均需送病理檢查。處理242．子宮切除術(shù)對于年齡大于40歲

、有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術(shù)，兩側(cè)卵巢應(yīng)保留。3．預(yù)防性化療

一般不作為常規(guī)治療，但對有下列高危因素者，應(yīng)給予預(yù)防性化療：①年齡大于40歲；②子宮明顯大于停經(jīng)月份；③尿HCG含量異常升高、持久不減或陰性后轉(zhuǎn)陽性；④有咯血史；⑤無條件隨訪者。一般采用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放線菌素D單藥化療。隨訪25葡萄胎排出后，在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)仍有惡變可能。通過定期隨訪，可早期發(fā)現(xiàn)惡變、早期診斷、早期治療，以減少惡變的危害性。葡萄胎清宮后每周檢查HCG一次，直至連續(xù)3次陰性，以后每個(gè)月一次共6個(gè)月，再每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)1年。隨訪26隨訪內(nèi)容應(yīng)注意有無陰道流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦科檢查，注意檢查子宮大小和黃體囊腫消長情況，陰道有無轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)等。必要時(shí)做胸部X線檢查，了解有無肺轉(zhuǎn)移。葡萄胎隨訪期間應(yīng)避孕1年。避孕方法首選避孕套，也可選用口服避孕藥，一般不選用宮內(nèi)節(jié)育器，以免子宮穿孔或混淆子宮出血的原因。臨床表現(xiàn)葡萄胎診斷及鑒別診斷病理總結(jié)27概述處理及隨訪12簡述葡萄胎的病理及診斷。簡述葡萄胎的臨床表現(xiàn)、處理及隨訪。葡萄胎作業(yè)作業(yè)28侵蝕性葡萄胎教學(xué)目標(biāo)說出侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)知識(shí)目標(biāo)復(fù)述侵蝕性葡萄胎的診斷及治療能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)崇德向善、尊重生命，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并正確處理。思政目標(biāo)30重點(diǎn)侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)及診斷難點(diǎn)侵蝕性葡萄胎的治療重點(diǎn)、難點(diǎn)31主要內(nèi)容概述臨床表現(xiàn)診斷32治療及隨訪概述33概述34

葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮以外，稱為侵蝕性葡萄胎。發(fā)生率約占葡萄胎的10%，一般發(fā)生在葡萄胎清宮后6個(gè)月之內(nèi)，也有在葡萄胎未排出前就已經(jīng)惡變者。病理檢查可見子宮肌層或轉(zhuǎn)移病灶中有顯著增生的滋養(yǎng)細(xì)胞、變性或完整的絨毛結(jié)構(gòu)，伴有組織出血和壞死。臨床表現(xiàn)35臨床表現(xiàn)361．陰道流血葡萄胎排空后仍有不規(guī)則陰道流血。檢查子宮復(fù)舊不佳，黃體囊腫持續(xù)存在。若病灶穿透子宮，則出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)出血征象。2．轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)

最常見為肺部轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)咳嗽或咯血，肺部X線檢查有陰影。轉(zhuǎn)移至陰道，可見陰道黏膜有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)破潰后可大量出血。腦轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱和昏迷等表現(xiàn)。診斷37診斷38根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，診斷常不困難，常用的輔助檢查方法如下。1．HCG測定葡萄胎排空8周后，HCG持續(xù)在正常水平以上；定性試驗(yàn)由陰性轉(zhuǎn)為陽性或定量由低轉(zhuǎn)高者，均有可能為侵蝕性葡萄胎。診斷392．影像學(xué)檢查

B型超聲可了解葡萄胎組織侵入子宮肌層程度；X線檢查可協(xié)助診斷肺轉(zhuǎn)移；CT、MRI對小的轉(zhuǎn)移灶和腦部轉(zhuǎn)移有重要診斷價(jià)值。3．組織學(xué)檢查在子宮肌層或?qū)m外轉(zhuǎn)移灶的切片中可見到絨毛結(jié)構(gòu)。治療及隨訪40治療及隨訪41【治療】1．化療

為首選療法，一般能治愈，具體用藥見絨毛膜癌。2．手術(shù)治療病灶在子宮，化療效果不理想時(shí)可切除子宮；發(fā)生子宮穿孔時(shí)，立即行子宮切除術(shù)?！倦S訪】同絨毛膜癌臨床表現(xiàn)侵蝕性葡萄胎診斷總結(jié)42概述治療及隨訪12簡述侵蝕性葡萄胎診斷。簡述侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)及治療。侵蝕性葡萄胎作業(yè)作業(yè)43絨毛膜癌教學(xué)目標(biāo)說出絨毛膜癌的病理及臨床表現(xiàn)知識(shí)目標(biāo)復(fù)述絨毛膜癌的診斷及治療能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)崇德向善、尊重生命，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并正確處理。思政目標(biāo)45重點(diǎn)絨毛膜癌的病理及診斷難點(diǎn)絨毛膜癌的臨床表現(xiàn)及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)46主要內(nèi)容概述病理臨床分期臨床表現(xiàn)47診斷及鑒別診斷治療、隨訪及預(yù)后概述48概述49絨毛膜癌簡稱絨癌，是一種繼發(fā)于正常或異常妊娠之后的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。約50%繼發(fā)于葡萄胎，多在葡萄胎清宮后1年以上，25%繼發(fā)于流產(chǎn)之后，25%繼發(fā)于足月產(chǎn)和異位妊娠之后。絨毛膜癌的惡性程度極高，對婦女生命威脅很大。病理50病理511．大體病理子宮不規(guī)則增大，表面可見一個(gè)或多個(gè)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，剖面呈暗紅色，常伴有出血、壞死、感染，病灶質(zhì)脆、極易出血，無水泡樣組織。卵巢可形成黃體囊腫。2．組織學(xué)檢查成片的滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生、分化不良，伴有大量出血及壞死，沒有絨毛結(jié)構(gòu)，這是與侵蝕性葡萄胎的主要鑒別點(diǎn)。臨床表現(xiàn)52臨床表現(xiàn)531．陰道流血葡萄胎清宮或流產(chǎn)、足月產(chǎn)后，出現(xiàn)持續(xù)性或間斷性不規(guī)則陰道流血，有時(shí)大量出血，可致休克。有的病例由于HCG的作用，可產(chǎn)生閉經(jīng)及假孕的現(xiàn)象。少數(shù)病例子宮無病灶，只有轉(zhuǎn)移灶，也可無陰道流血。臨床表現(xiàn)542．腹痛絨毛膜癌組織侵及宮壁或?qū)m腔積血時(shí)，可有下腹脹痛。當(dāng)癌組織突破子宮壁或臟器轉(zhuǎn)移灶破裂時(shí)，可出現(xiàn)急性腹痛。3．盆腔腫塊由于增大的子宮或闊韌帶內(nèi)形成血腫，或增大的黃體囊腫等原因，婦科檢查時(shí)可觸及盆腔腫塊。臨床表現(xiàn)554．轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)與侵蝕性葡萄胎相同，主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛，最常見的為肺部轉(zhuǎn)移，其次是陰道，還可轉(zhuǎn)移至腦、肝等。臨床表現(xiàn)56（1）肺轉(zhuǎn)移：癌腫侵及支氣管時(shí)，可出現(xiàn)咳嗽、咯血或血痰；支氣管阻塞，則形成肺不張，可出現(xiàn)胸悶及呼吸困難；癌灶接近胸膜時(shí)，可出現(xiàn)胸痛及血胸；急性肺栓塞時(shí)表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓和呼吸循環(huán)功能障礙。X線檢查早期可表現(xiàn)為肺紋理增粗，很快出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀陰影，以后因病灶增大可呈棉球狀或團(tuán)塊狀。（2）陰道轉(zhuǎn)移：多位于陰道下段前壁，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰后可大量出血。臨床表現(xiàn)57（3）腦轉(zhuǎn)移：常發(fā)生在肺轉(zhuǎn)移之后，是本病的主要致死原因。瘤細(xì)胞進(jìn)入腦血管后，最早是瘤栓期，患者可出現(xiàn)突然跌倒、失明、失語等一過性腦缺血表現(xiàn)；繼之形成腦瘤期，因占位性病變的壓迫及腦組織水腫，使顱內(nèi)壓增高，患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、抽搐或昏迷；最后進(jìn)入腦疝期，可因顱內(nèi)壓不斷升高而引起腦疝，患者可突然死亡。（4）肝轉(zhuǎn)移：常同時(shí)伴有肺或陰道的轉(zhuǎn)移，是預(yù)后不良因素之一。患者可出現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛及其他消化道癥狀，若病灶穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。臨床分期58臨床分期59目前國內(nèi)外普遍采用FIGO婦科腫瘤委員會(huì)于2000年審定并于2002年頒布的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期。診斷及鑒別診斷60診斷611．臨床特征凡足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后，出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血或有轉(zhuǎn)移的癥狀，同時(shí)有HCG升高，均應(yīng)考慮絨毛膜癌。葡萄胎清宮后6個(gè)月以內(nèi)發(fā)病者應(yīng)考慮為侵蝕性葡萄胎，在6個(gè)月至1年內(nèi)發(fā)病者侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌都有可能，1年以上發(fā)病者可考慮為絨毛膜癌。診斷622．HCG測定是診斷絨毛膜癌的重要手段。一般β-HCG降至正常值所需的時(shí)間，人工流產(chǎn)約需30天，自然流產(chǎn)約需20天，足月產(chǎn)約需12天，異位妊娠需8～9天。如果超過上述時(shí)限，HCG仍未降至正常水平，結(jié)合臨床特征可作出絨毛膜癌的診斷。若臨床疑有腦轉(zhuǎn)移，可做腰椎穿刺測定腦脊液HCG。由于β-HCG不能迅速通過血腦屏障，因此當(dāng)血清與腦脊液β-HCG值比值小于20∶1時(shí)，應(yīng)考慮為腦轉(zhuǎn)移。診斷633．影像學(xué)檢查

B型超聲可了解葡萄胎組織侵入子宮肌層程度；X線檢查可協(xié)助診斷肺轉(zhuǎn)移；CT、MRI對小的轉(zhuǎn)移灶和腦部轉(zhuǎn)移有重要診斷價(jià)值。4．組織學(xué)檢查送檢標(biāo)本中只見大量分化不良的滋養(yǎng)細(xì)胞及出血、壞死，未見絨毛結(jié)構(gòu)，即可診斷為絨毛膜癌。鑒別診斷64絨毛膜癌要與葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、流產(chǎn)、異位妊娠、合體細(xì)胞子宮內(nèi)膜炎、胎盤殘留等相鑒別，主要與侵蝕性葡萄胎鑒別。侵蝕性葡萄胎只發(fā)生于葡萄胎之后，發(fā)病多在葡萄胎清宮后6個(gè)月之內(nèi)，主要轉(zhuǎn)移至肺、生殖道，較少發(fā)生腦和肝的轉(zhuǎn)移，病理檢查有絨毛結(jié)構(gòu)。絨毛膜癌可發(fā)生于葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)和異位妊娠之后，發(fā)病多在葡萄胎清宮后1年以上，除轉(zhuǎn)移至肺、生殖道外，常發(fā)生腦和肝等轉(zhuǎn)移，病理檢查無絨毛結(jié)構(gòu)。治療、隨訪及預(yù)后65治療66

治療原則以化療為主，手術(shù)和放療為輔。對年輕未生育患者，盡量不切除子宮，以保留生育功能。1．化療（1）化療藥物選擇：本病化療藥物很多，目前國內(nèi)常用的一線化療藥物有甲氨蝶呤（MTX）、放線菌素D（Act-D）或國產(chǎn)放線菌素D（更生霉素，KSM）、氟尿嘧啶（5-Fu）、環(huán)磷酰胺（CTX）、長春新堿（VCR）、依托泊苷（VP-16）等。治療67（2）化療方案：國內(nèi)Ⅰ期常選用單藥治療，Ⅱ～Ⅲ期選用聯(lián)合化療，Ⅳ期或耐藥病例可用EMA-CO方案，完全緩解率高，不良反應(yīng)較少。常用的藥物及用法見表19-2和表19-3。治療68治療69治療70（3）不良反應(yīng)：主要是造血功能障礙，其次是消化道反應(yīng)，肝、腎功能損害及脫發(fā)等?；熎陂g嚴(yán)密觀察，藥物不良反應(yīng)常發(fā)生在化療剛結(jié)束或停藥1～2周內(nèi)。如用藥期間白細(xì)胞下降至4×109/L或血小板＜100×109/L，則應(yīng)停藥對癥處理，停藥后脫發(fā)癥狀可逐漸緩解。治療71