院內(nèi)病案質(zhì)量管理制度

院內(nèi)病案質(zhì)量管理制度一、前言

為加強(qiáng)院內(nèi)病案質(zhì)量管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和病案信息的完整性、準(zhǔn)確性及安全性，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：遵循真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時、安全的原則，確保病歷的原始性、連續(xù)性和完整性。

2.病歷保存方式：采用電子病歷與紙質(zhì)病歷相結(jié)合的方式保存。電子病歷應(yīng)通過國家認(rèn)可的電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行管理，紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于病案室指定位置。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存期限為15年，住院病歷保存期限為30年。

4.病歷保存要求：

（1）病歷應(yīng)按照規(guī)定的時間節(jié)點(diǎn)及時歸檔，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

（2）病歷歸檔應(yīng)遵循一事一檔、一人一檔的原則，確保病歷的有序存放。

（3）病歷保存過程中，應(yīng)采取防火、防盜、防潮、防蟲蛀、防霉?fàn)€等措施，確保病歷的安全。

（4）定期對病歷進(jìn)行清點(diǎn)、整理，發(fā)現(xiàn)缺失、損壞等問題，應(yīng)及時查明原因并予以處理。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，可按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)嚴(yán)格遵循國家有關(guān)法律法規(guī)，確保病歷信息不被泄露。

6.病歷保存管理責(zé)任：病案室負(fù)責(zé)病歷的保存管理工作，病案管理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度，確保病歷保存管理工作落到實(shí)處。如有違反，將按院紀(jì)院規(guī)予以處理。

三、病歷書寫

1.病歷書寫規(guī)范：

（1）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚、工整，不得涂改、偽造、隱匿或銷毀。

（2）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，反映患者的病情、診斷、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸等情況。

（3）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)常識和醫(yī)療規(guī)范，明確記錄各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及分析。

（4）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用縮寫、俗語或方言。

2.病歷書寫要求：

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療及建議等內(nèi)容。

（2）住院病歷應(yīng)包括患者基本信息、入院記錄、病程記錄、手術(shù)及操作記錄、護(hù)理記錄、輔助檢查記錄、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸及出院記錄等內(nèi)容。

（3）病歷書寫應(yīng)及時，門（急）診病歷應(yīng)在就診后24小時內(nèi)完成，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔原則：

（1）一事一檔：每個患者病歷應(yīng)獨(dú)立成檔，確保病歷的完整性和連續(xù)性。

（2）一人一檔：每個患者的病歷應(yīng)集中存放，便于查閱和管理。

（3）及時歸檔：病歷應(yīng)在患者出院后一定時間內(nèi)完成歸檔工作。

2.病歷歸檔流程：

（1）病歷整理：由主管醫(yī)生或護(hù)士對病歷進(jìn)行整理，確保病歷內(nèi)容的完整、準(zhǔn)確。

（2）病歷審核：由上級醫(yī)生或病案室工作人員對整理好的病歷進(jìn)行審核，確保病歷質(zhì)量。

（3）病歷歸檔：將審核合格的病歷按照規(guī)定順序放入病歷袋，并在病歷袋上標(biāo)注患者姓名、住院號、歸檔日期等信息。

（4）病歷存放：將歸檔好的病歷放置于病案室指定位置，按照規(guī)定進(jìn)行保存。

3.病歷歸檔管理責(zé)任：

（1）主管醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)對病歷的整理、審核負(fù)責(zé)，確保病歷質(zhì)量。

（2）病案室工作人員應(yīng)加強(qiáng)對病歷歸檔的管理，定期檢查病歷存放情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

（3）如有違反病歷歸檔管理相關(guān)規(guī)定，將按院紀(jì)院規(guī)予以處理。

五、病歷查閱管理

1.病歷查閱原則：

（1）保障患者隱私：在病歷查閱過程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，不得泄露患者個人信息。

（2）合理使用：病歷查閱應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法用途，不得用于其他無關(guān)用途。

（3）權(quán)限控制：根據(jù)查閱人員的職責(zé)和需求，設(shè)置不同的查閱權(quán)限，確保病歷信息的安全。

2.病歷查閱范圍：

（1）醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要，可查閱所負(fù)責(zé)患者的病歷。

（2）患者及家屬：患者及家屬有權(quán)查閱患者的病歷，了解患者的病情和治療情況。

（3）教學(xué)、科研人員：在教學(xué)、科研活動中，經(jīng)患者同意或相關(guān)部門審批，可查閱相關(guān)病歷。

3.病歷查閱流程：

（1）提出申請：申請查閱病歷的人員應(yīng)向病案室提交書面申請，注明查閱目的、查閱范圍及查閱時間。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對查閱申請進(jìn)行審批，必要時征求患者或家屬意見。

（3）查閱：審批通過后，病案室工作人員協(xié)助查閱人員查閱病歷，并做好查閱記錄。

4.病歷查閱注意事項(xiàng)：

（1）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間和地點(diǎn)進(jìn)行，不得擅自攜帶病歷離開。

（2）查閱病歷時應(yīng)愛護(hù)病歷，不得折疊、涂改、損壞或私自復(fù)制。

（3）查閱病歷過程中，如需復(fù)印、拍照等，應(yīng)按照病歷復(fù)制管理相關(guān)規(guī)定辦理。

5.病歷查閱管理責(zé)任：

（1）病案室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對病歷查閱的管理，確保病歷查閱工作有序進(jìn)行。

（2）查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷查閱規(guī)定，如有違反，將按院紀(jì)院規(guī)予以處理。

（3）病案室工作人員應(yīng)做好查閱記錄，以便追蹤病歷使用情況，確保病歷信息安全。

六、病歷復(fù)制管理

1.病歷復(fù)制原則：

（1）必要性原則：病歷復(fù)制應(yīng)限于醫(yī)療活動、患者需求、法律訴訟等必要情況。

（2）合法性原則：病歷復(fù)制應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，保護(hù)患者隱私，不得用于非法用途。

（3）權(quán)限審批原則：病歷復(fù)制需經(jīng)過相應(yīng)權(quán)限的審批，未經(jīng)批準(zhǔn)不得私自復(fù)制病歷。

2.病歷復(fù)制范圍：

（1）患者及家屬：患者及家屬因自身需要，可申請復(fù)制患者的病歷。

（2）醫(yī)務(wù)人員：醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療活動需要，可申請復(fù)制相關(guān)患者的病歷。

（3）法律訴訟：涉及法律訴訟時，根據(jù)法律規(guī)定和法院要求，可復(fù)制相關(guān)病歷。

3.病歷復(fù)制流程：

（1）申請：申請復(fù)制病歷的人員需向病案室提交書面申請，注明復(fù)制目的、范圍和數(shù)量。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人或指定人員對復(fù)制申請進(jìn)行審批，必要時征求患者或家屬意見。

（3）復(fù)制：審批通過后，病案室工作人員負(fù)責(zé)病歷的復(fù)制工作，確保復(fù)制的病歷清晰、完整。

（4）登記：復(fù)制完成后，病案室工作人員應(yīng)做好復(fù)制記錄，包括申請人、審批人、復(fù)制時間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

4.病歷復(fù)制注意事項(xiàng)：

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，不得泄露患者隱私。

（2）病歷復(fù)制不得影響病歷的完整性和原始性，不得對病歷內(nèi)容進(jìn)行篡改。

（3）病歷復(fù)制費(fèi)用應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定收取，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

5.病歷復(fù)制管理責(zé)任：

（1）病案室負(fù)責(zé)人應(yīng)加強(qiáng)對病歷復(fù)制的管理，確保病歷復(fù)制工作合規(guī)、安全。

（2）復(fù)制人員應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制規(guī)定，如有違反，將按院紀(jì)院規(guī)予以處理。

（3）病案室工作人員應(yīng)定期對病歷復(fù)制記錄進(jìn)行整理和歸檔，以備查閱。

七、病歷的封存和啟封

1.病歷封存原則：

（1）依法依規(guī)：病歷封存應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)，確保病歷的完整性和安全性。

（2）保護(hù)隱私：病歷封存過程中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。

（3）必要性原則：病歷封存僅限于醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況。

2.病歷封存流程：

（1）申請：當(dāng)事人或相關(guān)部門向病案室提出書面封存申請，注明封存原因、封存時間及封存范圍。

（2）審批：病案室負(fù)責(zé)人對封存申請進(jìn)行審批，必要時征求相關(guān)部門意見。

（3）封存：審批通過后，病案室工作人員在申請人及相關(guān)人員監(jiān)督下，對病歷進(jìn)行封存，并在封條上注明封存日期、封存人員等信息。

（4）登記：封存完成后，病案室工作人員應(yīng)做好封存記錄，包括封存原因、封存時間、封存人員等。

3.病歷啟封管理：

（1）啟封條件：病歷啟封需滿足以下條件之一：封存期限到期、涉及法律訴訟需提交法院、封存原因消除等。

（2）啟封流程：申請人或相關(guān)部門向病案室提出啟封申請，病案室負(fù)責(zé)人審批通過后，由病案室工作人員在申請人及相關(guān)人員監(jiān)督下進(jìn)行啟封。

（3）啟封記錄：啟封完成后，病案室工作人員應(yīng)記錄啟封原因、啟封時間、啟封人員等信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.病歷質(zhì)量管理原則：

（1）標(biāo)準(zhǔn)化：遵循國家和醫(yī)院病歷書寫規(guī)范，確保病歷質(zhì)量。

（2）持續(xù)改進(jìn)：通過病歷質(zhì)量檢查、反饋、整改等環(huán)節(jié)，不斷提高病歷質(zhì)量。

（3）全員參與：醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員等共同參與病歷質(zhì)量管理，形成良好的病歷質(zhì)量管理體系。

2.病歷質(zhì)量管理措施：

（1）培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。

（2）檢查：設(shè)立病歷質(zhì)量檢查小組，定期對病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋并整改。

（3）評價：建立病歷質(zhì)量評價體系，對病歷質(zhì)量進(jìn)行量化評價，促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

（4）獎懲：對病歷質(zhì)