醫(yī)學(xué)課件尿路感染9

UrinaryTractInfection尿路感染

1流行病學(xué)(Epidemiology)定義(Definition)病因(Etiology)發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)病理改變(Pathology)臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥(ClinicalPresentation,

Complication)診斷(Diagnosis)治療、預(yù)防(Treatment、Prevention)內(nèi)容2

普通人群0.91%

男性人群0.23%

女性人群2.05%

育齡婦女5.0%

妊娠婦女7%

老年婦女10.0%

一、尿路感染的流行病學(xué)

3

概念：指各種病原微生物在尿路中生長(zhǎng)、繁殖而引起的炎癥性疾病。二、尿路感染的定義（1）4

上尿路感染：腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫

下尿路感染：膀胱炎、尿道炎、前列腺炎1.解剖二、尿路感染的定義（2）5

2.病程

急性,慢性

3.病情:

單純性（非復(fù)雜性）

二、尿路感染的定義（2）尿路器質(zhì)性梗阻：腫瘤、結(jié)石、尿路功能性梗阻：脊髓損傷、糖尿病等引起神經(jīng)源性膀胱；腎實(shí)質(zhì)損害：多囊腎、腎移植、糖尿病腎病復(fù)雜性6復(fù)發(fā)和重新感染類型致病菌發(fā)病時(shí)間血清型藥敏復(fù)發(fā)原菌尿菌轉(zhuǎn)陰后6周內(nèi)與原菌同與前次同重新感染新菌停藥6周后與原菌不同與前次不同

二、尿路感染的定義（4）4.發(fā)作情況:初發(fā)、再發(fā)（復(fù)發(fā)和重復(fù)感染）7

1、G-桿菌：大腸桿菌（80%）、變形，

克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)

堿桿菌、綠膿桿菌

2、G＋球菌：糞鏈球菌、葡萄球菌

3、真菌：念珠菌、酵母菌

4、支原體、衣原體:

5.寄生蟲:

6.病毒：

三、尿路感染的病因

8感染途徑機(jī)體抗病能力易感因素細(xì)菌的致病力四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制

91、感染的途徑有哪些？

四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（1）上行感染直接感染上行感染淋巴感染血行感染102、機(jī)體的抗病能力1)尿流沖洗、自潔；2)尿液高滲，低酸；3)尿路粘膜分泌IgG、IgA；4)前列腺液溶菌酶；5)白細(xì)胞對(duì)細(xì)菌的清除作用；6)輸尿管膀胱連接處的活瓣的防御功能四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（2）11性別解剖生理發(fā)病率女尿道短，直，寬妊娠雌激素↑、平滑肌張力↓，子宮增大壓迫2~5%男尿道長(zhǎng)曲，窄前列腺液,有機(jī)酸IgA，溶菌酶50歲10%

3、易感因素

①性別差異四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（3）12②尿路梗阻

功能性：神經(jīng)性膀胱、

尿液返流

機(jī)械性：結(jié)石、尿路狹窄、前列腺增生、

解剖結(jié)構(gòu)異常：發(fā)育不良、腎盂及輸尿管畸形

及時(shí)解除梗阻非常重要！1314

③尿路器械的使用

導(dǎo)尿管（一次導(dǎo)尿2%，留置導(dǎo)尿1天50%，3天以上90%）、膀胱鏡

15

④抵抗力降低

糖尿病、腎綜、器官移植后、腫瘤、化療、免疫抑制劑16⑤尿道內(nèi)或尿道口炎癥：婦科炎癥前列腺炎⑥

遺傳因素174.細(xì)菌的致病力大腸桿菌：O、K、H型菌體抗原特殊的菌毛四、尿路感染的發(fā)病機(jī)制（4）18大腸桿菌模式圖19大腸桿菌特點(diǎn)：1.腸道正常菌群，寄生部位改變可引起腸道外化膿感染（內(nèi)源性感染），如泌尿系統(tǒng)感染、腹膜炎、膽囊炎、闌尾炎、敗血癥等。2.有特殊菌毛，與尿路上皮細(xì)胞的特殊受體吸附。3.菌株產(chǎn)生溶血素等毒素，對(duì)粘膜的殺菌能力有抵抗性。20急性慢性膀胱粘膜充血潮紅腫腫脹粘膜下充血水腫潰瘍粘膜肥厚,間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn),腎盂腎盞充血水腫粘膜下膿腫變鈍、擴(kuò)張、狹窄腎小管上皮細(xì)胞水腫壞死脫落萎縮間質(zhì)白細(xì)胞浸潤(rùn),小膿腫形成纖維化五、尿路感染的病理改變21急性膀胱炎22慢性腎盂腎炎急性腎盂腎炎23急性腎盂腎炎（腎臟小膿腫）24急性腎盂腎炎（腎臟微膿腫）25

六、尿路感染的臨床表現(xiàn)(1)

1、臨床癥狀

急性膀胱炎：

局部癥狀:尿頻、尿急、尿痛；全身癥狀:不明顯；致病菌多為大腸桿菌。26急性腎盂腎炎

局部癥狀：同前

全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、乏力、納差

致病菌多為大腸桿菌、其他常見的是變形桿菌、克雷白桿菌、糞鏈球菌。

27慢性腎盂腎炎

表現(xiàn)復(fù)雜，除發(fā)熱和尿路刺激征之外，部分患者有腎小管損害：夜尿增多、低比重尿

28無癥狀性菌尿

有真性菌尿，無尿感癥狀老年人發(fā)病率可達(dá)40-50%。孕婦約占5%。29導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染

定義：留置導(dǎo)尿或先前48小時(shí)內(nèi)留置導(dǎo)尿管者發(fā)生的感染。機(jī)制：導(dǎo)管上生物被膜形成，抗生素、膀胱沖洗、局部消毒均不能清除。預(yù)防：避免不必要的導(dǎo)尿，盡早拔除尿管。30

2、體征

1)五個(gè)壓痛點(diǎn)：季肋、上輸尿管點(diǎn)、

中輸尿管點(diǎn)、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)

2)腎區(qū)叩痛六、尿路感染的臨床表現(xiàn)(2)31

尿路感染壓痛點(diǎn)背部壓痛點(diǎn)腹部壓痛點(diǎn)肚臍中輸尿管點(diǎn)上輸尿管點(diǎn)季肋點(diǎn)肋腰點(diǎn)肋脊點(diǎn)32全身局部1.寒戰(zhàn)、發(fā)熱（38-40°C馳張熱）、乏力、身痛、頭痛1.尿路刺激癥2.惡心、嘔吐、腹脹痛2.腰痛3.體檢：腎區(qū)叩擊痛、肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)、上中輸尿管點(diǎn)、膀胱區(qū)壓痛尿路感染的臨床癥狀33

3、實(shí)驗(yàn)室檢查

1）尿常規(guī)

白細(xì)胞為主及其管型，紅細(xì)胞，微量蛋白。

2)尿白細(xì)胞

膿尿：白細(xì)胞≥5個(gè)/HP(2小時(shí)以上不排尿后留標(biāo)本或晨尿)

不能依靠膿尿確診尿感：污染、間質(zhì)性腎炎、特殊細(xì)菌感染六、尿路感染的臨床表現(xiàn)(3)34尿沉渣鏡檢細(xì)菌清潔中段尿用高倍鏡找細(xì)菌，初步對(duì)細(xì)菌分類，以便指導(dǎo)用藥尿路感染的確立，主要依靠細(xì)菌學(xué)檢查354）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)

新鮮清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105個(gè)/ml，有意義的細(xì)菌尿，常為尿感；如無癥狀，需2次培養(yǎng)，且為同一菌種；

104－105個(gè)/ml為可疑陽性；小于104個(gè)/ml，可能為污染；

36注意：尿培養(yǎng)取正規(guī)中段尿

①抗菌前或停藥七天；

②尿液在膀胱停留６h；

③避免消毒液混入尿中；

④取中段尿；

⑤１h內(nèi)接種。

375）化學(xué)檢查

Griess亞硝酸鹽還原試驗(yàn)：

尿硝酸鹽還原成亞硝酸鹽紅色偶氮色素。

敏感性差，特異性高，不能代替尿細(xì)菌培養(yǎng)！G－Griess試劑38

6）其他檢查

血常規(guī)：血白細(xì)胞↑，ESR↑。

腎功能：慢性腎盂腎炎可導(dǎo)致濾過率下降，血肌酐升高

397)影像學(xué)檢查：

B超：①了解梗阻，②有無結(jié)石

靜脈腎盂造影

①反復(fù)發(fā)作的尿感

②可疑復(fù)雜的尿感

③常規(guī)治療無效

尿路感染急性期不宜做靜脈腎盂造影，可做B超檢查。401、腎乳頭壞死

腎乳頭及其臨近腎髓

質(zhì)的缺血性壞死，多在糖

尿病、尿路梗阻等基礎(chǔ)上

發(fā)生嚴(yán)重腎盂腎炎所致。

高熱腰痛，可伴發(fā)敗血癥。

靜脈腎盂造影為特征

性腎乳頭“環(huán)形征”。

七、尿路感染的并發(fā)癥(1)

41

2、腎周圍膿腫

由腎盂腎炎直接擴(kuò)展而來，致病菌多為革蘭陰性桿菌，常并發(fā)于糖尿病和（或）腎結(jié)石時(shí)。單側(cè)明顯腰痛和壓痛，患者向健側(cè)彎腰時(shí)，出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛，向患側(cè)彎腰則無。

七、尿路感染的并發(fā)癥(2)

42

1、是否達(dá)到尿感標(biāo)準(zhǔn)

有真性細(xì)菌尿

①

中段尿培養(yǎng)細(xì)菌10萬/ml，如臨床上無尿感癥

狀，則要求二次中段尿培養(yǎng)均為有意義的細(xì)菌，且為

同一菌種（株）；

②

膀胱穿刺尿定性有菌生長(zhǎng)；

③女性有明顯尿頻等癥狀，且尿白細(xì)胞增多，尿

細(xì)菌定量培養(yǎng)>

102

/ml,且為尿感常見致病菌；

④留置導(dǎo)尿者，有典型癥狀體征，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)>103

/ml

八、尿路感染的診斷(1)

43

上尿路感染還是下尿路感染——首先看臨床癥狀2.定位診斷八、尿路感染的診斷(2)

44上尿路下尿路體溫38度以上低于38度腰痛有無尿路壓痛上、中、下側(cè)腹膀胱區(qū)膀胱滅菌尿培養(yǎng)陽性陰性白細(xì)胞管型有無B超光點(diǎn)增粗，分離陰性β2微球蛋白升高正常NAG酶升高正常尿滲透壓降低正常尿培養(yǎng)變形或綠膿桿菌其他菌種三天抗菌療法效差效佳

上尿路感染與下尿路感染的區(qū)別45膀胱沖洗后尿培養(yǎng)：準(zhǔn)確率90%，但復(fù)雜費(fèi)時(shí)尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾?。荒騈AG升高、尿β2-MG升高；尿滲透壓降低

目前還沒有一種令人滿意的實(shí)驗(yàn)室定位方法。46

3、急性還是慢性？

1)達(dá)到尿感標(biāo)準(zhǔn)IVP呈異常改變

腎皮質(zhì)疤痕，腎盂腎盞變形、腎乳頭變鈍

2)B超顯示

腎外形凹凸不平，且兩腎大小不等髓質(zhì)粗

糙，疤痕形成

3)經(jīng)治療腎小管功能不恢復(fù)八、尿路感染的診斷(3)

47

慢性腎盂腎炎

雙腎病變不對(duì)稱

體積變小

質(zhì)地變硬

表面變形

呈凹陷性疤痕

48

4、應(yīng)與哪些疾病鑒別?

1）尿路結(jié)核

①明顯膿尿普通培養(yǎng)陰性

②明顯尿路刺激征

③抗菌治療無效

④IVP可見腎蟲蝕樣改變

⑤注意腎外結(jié)核，尿結(jié)核菌培養(yǎng)，做膀胱鏡八、尿路感染的診斷(4)

49

2）尿道綜合征疾病發(fā)生尿菌尿路刺激征白細(xì)胞衣原體感染性尿綜75%陰性有有有非感染性尿綜25%陰性有無陰性50

2）慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退、高血壓時(shí)應(yīng)與慢性腎小球腎炎相鑒別。后者多為雙側(cè)腎臟受累，且腎小球功能受損較腎小管功能受損突出，并常有較明確蛋白尿、血尿和水腫病史；而前者常有尿路刺激征，細(xì)菌學(xué)檢查陽性，影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為雙腎不對(duì)稱性縮小。51一、一般治療：

多飲水；堿化尿液，去除誘因

二、抗感染治療九、尿路感染治療原則

52抗生素治療原則

1.根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用合適抗生素——針對(duì)G—菌

2．腎毒性小，副作用少的藥物

3．腎內(nèi)和尿液內(nèi)濃度高的藥物

4．根據(jù)病情合理用藥確定療程

5．病情嚴(yán)重者聯(lián)合用藥

53首選抗G-菌的抗菌素：喹諾酮類、復(fù)方

磺胺甲噁唑（SMZ－TMP）膀胱炎用尿中濃度高的抗菌素腎盂腎炎用血尿濃度高的殺菌藥(喹諾酮類、復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖甙類、頭孢類、青霉素)54

十、尿路感染的治療方案(1)

1、急性膀胱炎的治療

年輕女性急性非復(fù)雜性膀胱炎

1)單劑抗菌治療：較大劑量抗菌藥一次頓服。

SMZ0.5g×6片，氧氟沙星0.4,阿莫西林3.0

2)三日抗菌療法：SMZ0.1gBid;氧氟沙星0.2

Tid,羥氨芐0.5克,Qid。

55注意：1)適用于單純性膀胱炎；

2)男性，復(fù)雜尿感和腎盂腎炎不用；

3)孕婦不用。4)老年、糖尿病患者不用。56復(fù)診時(shí)處理：停抗菌藥7天后1.已沒有尿頻等癥狀，仍需做清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：1)結(jié)果仍為陰性：治愈，1月后復(fù)診2)結(jié)果≥105/ml，且為同一致病菌，尿感復(fù)發(fā)，為腎盂腎炎，14天抗菌治療572.仍有尿頻等癥狀，需做清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)和尿常規(guī)：1)結(jié)果仍有細(xì)菌尿且有白細(xì)胞尿：癥狀性腎盂腎炎，14天治療后仍未轉(zhuǎn)陰，按藥敏選抗生素，治療6周，做IVP；2)結(jié)果無細(xì)菌尿，仍有白細(xì)胞尿，為感染性尿道綜合征;3)沒有細(xì)菌尿和白細(xì)胞尿，仍有尿頻和排尿不適，為非感染性尿道綜合征;58

2、急性腎盂腎炎的治療：2周

1)輕型：

以局部癥狀為主，口服抗菌14天，

先服3天，無效換藥，做藥敏。

2)較重型：伴全身中毒癥狀，發(fā)燒，白細(xì)胞升高，

靜脈用抗菌素，退熱后口服抗生素共14天。

3)重型：

可疑敗血癥，血壓下降，聯(lián)合靜脈用抗菌

素。退熱后口服抗生素共14天。十、尿路感染的治療方案(2)

59

3、再發(fā)性尿路感染的治療：

十、尿路感染的治療方案(3)

3天治療，7天后復(fù)查1）抑菌療法：小劑量長(zhǎng)療程使用抗菌素。

每晚睡前服1次。①呋喃妥因0.1g;②氧

氟沙星0.2g;③SMZ0.5g。7-10天換藥

半年左右,適用于每年發(fā)作3次以上重新感染。

2）加大藥量，延長(zhǎng)療程：6周，按藥敏

試驗(yàn)結(jié)果用藥，IVP了解尿路有無異常。

604、幾種特殊情況下尿路感染的治療：

1）妊娠期：

不管有否癥狀，妊娠期尿感均應(yīng)治療

至少7天，應(yīng)選用毒性比較低的藥物，如

頭孢霉素、氨芐、阿莫西林等。治療后要

復(fù)查，