肝膿腫、膿毒血癥、多臟器功能障礙綜合征、新冠陽(yáng)性、結(jié)核陽(yáng)性患者的護(hù)理查房

肝膿腫、膿毒血癥、

多臟器功能障礙綜合征、新冠陽(yáng)性、結(jié)核陽(yáng)性患者的護(hù)理查房主要內(nèi)容一、病例匯報(bào)二、床邊查體（略）三、主要護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施四、肝膿腫的相關(guān)知識(shí)五、經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)

病例匯報(bào)XXX

主訴：病人由內(nèi)分泌科平車(chē)轉(zhuǎn)入，代述：病人因“口干、多飲、多尿10天”入住我院內(nèi)分泌科，突發(fā)心率快，呼吸促，高熱，精神狀態(tài)差，伴有煩躁，對(duì)癥治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，考慮有重度感染，病情危重，請(qǐng)我科醫(yī)生會(huì)診后，轉(zhuǎn)入我科8床繼續(xù)監(jiān)護(hù)治療。入科時(shí)，病人意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔圓形等大，均為2.0mm，雙眼球結(jié)膜充血明顯，四肢肢端濕冷，雙下肢皮膚紫紺明顯，可見(jiàn)花斑。予面罩供氧5升/分，床邊心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，腹軟稍脹，四肢浮腫。帶入左下肢靜脈留置針接輸液通暢；遵醫(yī)囑予床邊插尿管，接袋引出黃色尿液。遵囑予特級(jí)護(hù)理，暫禁食，護(hù)胃，補(bǔ)液，抗感染等對(duì)癥支持治療，T：37.5℃，HR：115次/分，R：25次/分，BP：93/51mmHg，SpO2:98%。相關(guān)檢查危急值：白細(xì)胞33.00×10^9/L

尿素:13.3mmol/L超敏C反應(yīng)蛋白：>160mg/L肌酐：248mmol/L乳酸：12.72mmo/L尿酸：525.8mmol/L總膽紅素：30.37umol/LCT檢查示：CT可見(jiàn)肝膿腫形成，較谷丙轉(zhuǎn)氨酶：102.8U/L大者位于肝右后葉，直徑約5.6cm谷草轉(zhuǎn)氨酶:410.8U/L堿性磷酸酶:162.1U/L谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶:232.5U/L臨床診斷1、肝膿腫2、膿毒血癥3、感染性休克4、多臟器功能障礙綜合征（血液、肝、心肌、呼吸、循環(huán)、腎等）5、慢性支氣管炎6、2型糖尿病

7、新冠陽(yáng)性8、結(jié)核陽(yáng)性

經(jīng)過(guò)治療1、請(qǐng)介入科會(huì)診，并行肝膿腫穿刺引流術(shù)，留置右下肝膿腫引流管。請(qǐng)介入科在床邊局麻行經(jīng)皮肝膿腫穿刺術(shù)，留置左上肝膿腫穿刺引流管，右上肝膿腫穿刺引流管，分別接袋引出少量暗紅色液體。2、腹部CT可見(jiàn)肝膿腫形成，診斷肝膿腫感染所致的膿毒血癥并感染性休克明確，予以三線(xiàn)抗生素美羅培南+去甲萬(wàn)古霉素加強(qiáng)抗感染治療予以硫普羅寧+多烯磷脂酰膽堿加強(qiáng)護(hù)肝，還磷腺苷營(yíng)養(yǎng)心肌等處理。

治療經(jīng)過(guò)3、因家屬原因予以高流量濕化治療儀支持通氣，但效果不佳，氧供不穩(wěn)定，氧耗大，予以氣管插管并呼吸機(jī)支持通氣后呼吸轉(zhuǎn)平穩(wěn)。4、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，各臟器灌注不佳，可見(jiàn)皮膚花斑形成，予以開(kāi)通深靜脈置管（CVC)予加快補(bǔ)液抗休克治療，同時(shí)予以去甲腎上腺素+阿拉明維持血壓穩(wěn)定，并q8h監(jiān)測(cè)腹壓、腹圍。5、患者因血糖控制不佳導(dǎo)致的繼發(fā)免疫功能低下形成肝膿腫，注意維持血糖穩(wěn)定，并q4h監(jiān)測(cè)血糖?；颊呷樗徇M(jìn)行性升高安排行血液凈化治療維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定?；颊叩闹饕o(hù)理問(wèn)題是什么？1、出血2、感染3、皮膚完整性受損4、潛在風(fēng)險(xiǎn):管道脫落、墜床等5、知識(shí)缺乏6、疼痛7、發(fā)熱

產(chǎn)生上述護(hù)理問(wèn)題的相關(guān)因素有哪些？1、出血：與患者行血液凈化治療并應(yīng)用低分子量肝素鈣抗凝，進(jìn)行多次肝膿腫穿刺引流，

加大出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)2、感染：與腹腔感染、留置肝臟膿腫引流管、留置胃管、尿管、深靜脈置管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管有關(guān)3、皮膚完整性受損：病人病情重，大便失禁，皮膚長(zhǎng)期受壓有關(guān)4、潛在風(fēng)險(xiǎn):病人躁動(dòng)明顯且不配合治療，加大管道脫落、墜床風(fēng)險(xiǎn)5、疼痛：與腹腔感染、手術(shù)切口、置管牽拉有關(guān)6、發(fā)熱：與腹腔感染、手術(shù)損傷有關(guān)

7、知識(shí)缺乏：與患者家屬對(duì)疾病了解甚少，難以溝通有關(guān)針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題我們應(yīng)該如何護(hù)理？1、出血護(hù)理：患者行血液凈化治療過(guò)程中，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝劑，并密切觀(guān)察患者穿刺點(diǎn)、皮膚黏膜，如眼球有無(wú)出血，觀(guān)察患者吸痰的顏色，尿的顏色，做血?dú)夥治鰰r(shí)，注意對(duì)比血色素的情況，如有異常，及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生。2、感染護(hù)理：保持傷口敷料及床單位清潔、干燥，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防交叉感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫及血象情況3、疼痛護(hù)理：操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免不必要的刺激，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑（如丙泊酚，力月西，布托啡諾，瑞芬太尼等），并觀(guān)察用藥的效果和副作用4、發(fā)熱護(hù)理：監(jiān)測(cè)病人體溫，發(fā)熱時(shí)進(jìn)行物理降溫，及藥物治療（萘普生鈉、美羅培南、去甲萬(wàn)古霉素、奧硝唑沖洗病灶等）5、知識(shí)缺乏：及時(shí)與患者家屬溝通解釋病情，如家屬無(wú)法理解而刁難醫(yī)護(hù)人員，及時(shí)報(bào)告科護(hù)長(zhǎng)及科主任，并及時(shí)準(zhǔn)確的書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題我們應(yīng)該如何護(hù)理？6、壓瘡的護(hù)理1.每班翻身查看皮膚情況，翻身動(dòng)作應(yīng)輕柔，不可拖、拉、拽；保持皮膚干燥，床單位及衣物弄臟及時(shí)更換，病人大便失禁，予及時(shí)清理、外涂造口粉保持干燥。2.肝膿腫患者是高消耗代謝狀態(tài)，很多患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，給予適當(dāng)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力，糖尿病患者堅(jiān)持糖尿病飲食，杜絕過(guò)量的白米、稀飯類(lèi)含糖量比較高的食物。7、墜床、管道脫落的護(hù)理加強(qiáng)病人心理護(hù)理，勸導(dǎo)無(wú)效可用約束帶進(jìn)行保護(hù)性約束，上好床欄，并報(bào)告醫(yī)生與家屬，加強(qiáng)看護(hù)；向病人及家屬解釋各個(gè)管道的主要性，對(duì)各個(gè)管道進(jìn)行二次固定，并注意檢查。相關(guān)知識(shí)

患者是由肝膿腫感染引所致的全身炎癥反應(yīng)綜合征，而引起膿毒血癥，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒血癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過(guò)程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒血癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。膿毒血癥涉及范圍較廣，知識(shí)較多，請(qǐng)大家自行學(xué)習(xí)，下面我們來(lái)一起復(fù)習(xí)一下肝膿腫的相關(guān)知識(shí)及經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)。什么是肝膿腫？肝膿腫的定義是什么？

肝膿腫是指肝實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的膿性物積聚，大多是細(xì)菌性、阿米巴性或混合性膿腫，是消化系統(tǒng)常見(jiàn)嚴(yán)重疾病。細(xì)菌性肝膿腫是指化膿性細(xì)菌侵入肝臟，造成局部肝組織炎癥、壞死、液化，膿液積聚而形成的肝內(nèi)化膿性感染。臨床癥狀1、寒戰(zhàn)、高熱，多表現(xiàn)為弛張熱，嚴(yán)重時(shí)可以導(dǎo)致感染中毒性休克2、肝區(qū)疼痛、常表現(xiàn)為鈍痛，可以向右肩背部放射3、乏力、惡心、嘔吐4、其他癥狀：肝大、皮膚表現(xiàn)、黃染肝膿腫的分類(lèi)及相應(yīng)治療一、細(xì)菌性肝膿腫（1）抗生素治療：抗生素是肝膿腫的首選治療,對(duì)于急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫，應(yīng)給以積極的內(nèi)科保守治療。在治療原發(fā)病灶的同時(shí)，使用大劑量抗生素和全身支持療法，控制炎癥，促進(jìn)炎癥的吸收。（2）抗生素+經(jīng)皮穿刺引流：在全身使用抗生素的同時(shí)，對(duì)于單個(gè)較大的肝膿腫可在B超引導(dǎo)下穿刺吸膿，盡可能吸盡膿液后注入抗生素至膿腔內(nèi)，可以隔數(shù)日反復(fù)穿刺吸膿，也可置管引流膿液，同時(shí)并沖洗膿腔并注入抗生素，待膿腫縮小，無(wú)膿液引出后在拔出引流管。（3）抗生素+外科引流：對(duì)于較大的肝膿腫，估計(jì)有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫，再全身應(yīng)用抗生素的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行膿腫外科切開(kāi)引流術(shù)。（4）抗生素+外科切除：肝葉已嚴(yán)重破壞、失去正常功能者，可行肝葉切除術(shù)。二、.阿米巴性肝膿腫、真菌性肝膿腫首先考慮內(nèi)科保守治療，全身使用抗阿米巴藥物及抗真菌藥物，其他治療原則與細(xì)菌性肝膿腫基本相同。經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)

目的1.充分引流膿液。2.膿腔減壓。3.配合抗生素治療有效控制感染。4.局部沖洗。適應(yīng)證1.超聲檢查可以顯示的肝內(nèi)膿腫且液化充分者。2.有安全的穿刺和/或置管路徑。3.較小或多發(fā)膿腫，可采用多次單純穿刺抽液及沖洗，較大的膿腫采用置管引流效果更佳。經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)

禁忌證1.血檢顯示出凝血指標(biāo)重度超標(biāo)者。2.膿腫早期、膿腫尚未液化者。3.膿腫因胃腸脹氣、肺氣腫等難以顯示者。4.穿刺針道無(wú)法避開(kāi)大血管及重要臟器者術(shù)前準(zhǔn)備1.檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)。術(shù)前應(yīng)行增強(qiáng)CT或超聲造影掃查，有助于全面評(píng)估肝膿腫的位置、數(shù)目、大小、液化程度和范圍等。2.患者禁食6～8h。腹脹明顯者，應(yīng)事先服用消脹藥或胃腸插管減壓。3.向患者做必要的解釋?zhuān)韵渚o張情緒。4.術(shù)前簽署知情同意書(shū)。操作方法1.首先超聲對(duì)肝臟進(jìn)行全面的掃查，確定膿腫的位置、大小、數(shù)目及與大血管、膽管、膽囊及周邊臟器的關(guān)系。依據(jù)通路最近而又安全的原則，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。對(duì)肝包膜下膿腫應(yīng)避免直接穿刺而要選擇經(jīng)部分肝實(shí)質(zhì)(質(zhì)地正常的肝臟至少1cm，肝硬化者至少1.5cm以上)的方式。2.常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻，探頭消毒或用無(wú)菌隔離套包裹。在超聲引導(dǎo)下用18G或16G穿刺針穿刺膿腔，抽出膿液即可確診。3.單純抽液及沖洗：若膿腔較小(＜3cm)、膿腔孤立且液化完全，可經(jīng)穿刺針一次性將膿液抽吸干凈并用替硝唑(或甲硝唑)或生理鹽水反復(fù)沖洗膿腔至沖洗液澄清后拔針。4．置管引流：若膿腫較大(≥3cm)，或經(jīng)反復(fù)穿刺抽吸后未能治愈者，或考慮與膽管相通者，可行超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流。根據(jù)膿腫大小、位置、膿液黏稠度、引流時(shí)間長(zhǎng)短、穿刺的難易度，選擇套管針直接穿刺法。置管后持續(xù)引流，間斷沖洗。5.將引流管縫合或使用專(zhuān)用固定器固定在皮膚上，接無(wú)菌引流瓶或引流袋并計(jì)引流量。6.穿刺抽出的膿液應(yīng)即刻送細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)臨床使用抗生素。

不良反應(yīng)和并發(fā)癥預(yù)防超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流的并發(fā)癥較少見(jiàn)。常見(jiàn)的并發(fā)癥如下。1.出血應(yīng)用彩色多普勒超聲的引導(dǎo)，可降低血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但必須高度重視。誤傷血管會(huì)引起腹腔內(nèi)出血，主要發(fā)生在粗針穿剌或一步法置管引流。2.感染擴(kuò)散對(duì)未充分液化和局限的膿腫穿刺或不適當(dāng)高壓沖洗，有可能導(dǎo)致病原菌大量進(jìn)入血液循環(huán)，引起菌血癥，甚至膿毒血癥，患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀。3.氣胸、膿胸、肋膈竇損傷對(duì)肝臟膈頂部膿腫穿刺置管引流時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)過(guò)高可能誤傷胸膜或肺，引起氣胸或膿胸。因此，超聲引導(dǎo)穿刺必須避開(kāi)含氣肺組織和肋膈竇，選擇肋膈竇以下肋間穿刺