肛腸直腸檢查體位及方法

肛腸直腸檢查體位及方法肛門直腸檢查的體位側臥位膝胸位膀胱截石位倒置位下蹲位彎腰扶椅位肛腸科檢查方法全身檢查局部檢查局部檢查.__望診

位置有無畸形；瘢痕膚的色澤、有無增生、贅物皮膚是否松弛、皮下靜脈有無曲張、裂口腫塊的色澤和范圍；瘺口的數(shù)目和分布分泌物的性質腫塊的范圍、深淺、硬度、有無疼痛及其程度皮下有無索狀物及其走行方向和深度局部檢查.__捫診

“指診眼”——約70%的大腸腫瘤可通過指檢發(fā)現(xiàn)肛門直腸的口徑括約肌的張力努掙時直腸陰道膈的張力、恥骨直腸肌的張力、直腸粘膜是否松弛局部檢查.__指檢

直腸壺腹的前方，男性可以捫到前列腺和膀胱；女性可以捫到子宮頸及后傾的子宮體兩側可以摸到坐骨結節(jié)和骨盆側壁指套是否染膿血。局部檢查.__指檢

器械檢查——直腸鏡檢查（肛門鏡）檢查

肛管有無潰瘍，內痔的大小、數(shù)目、位置。肛乳頭的大小、數(shù)目、位置。下段直腸有無腫塊，粘膜有無潰瘍，充血，水腫等。腸腔內有無膿血肛竇有無病變禁忌癥：肛管直腸急性感染或劇烈疼痛的病癥，如肛裂，肛周膿腫等，以及肛門狹小者器械檢查——直腸鏡檢查（肛門鏡）檢查

探查瘺管的走行和方向。若用質地堅硬的鋼質探針，須順著瘺管的走行輕輕探查，切忌粗暴強探而導致人工管道器械檢查——探針檢查

重要的意義：75%的結腸和直癌都發(fā)生在距離肛門25以內的腸段器械檢查——乙狀結腸鏡檢查

術前準備：開塞露體位：膝胸位，術者站在病人的左后側

乙狀結腸鏡檢查

連接光源，把乙狀結腸鏡筒涂上液體石臘，前端輕柔插入肛門5cm。取出閉孔器，接上目鏡，在直視下將鏡沿腸腔緩慢地輕輕地推進。在距肛門5cm—6cm處，可見直腸左后側的下直腸瓣，再上達7cm—8cm，可見右側壁的中直腸瓣，在10cm—11cm處，可見左側壁的上直腸瓣，

乙狀結腸鏡檢查

在14cm—16cm處為直腸與乙狀結腸交接處，可見腸腔變窄和粘膜皺襞，是穿孔的好發(fā)部位，需特別小心。腸鏡進入乙狀結腸下段時，病人常感下腹不適或疼痛。進入乙狀結腸的標志是：粘膜皺襞小而且數(shù)目多，呈環(huán)形；有時可見因左髂動脈搏動傳導腸壁而引起的腸壁搏動。

乙狀結腸鏡檢查

當腸鏡完全進入腸腔后，再慢慢地呈螺旋形地邊退邊觀察

乙狀結腸鏡檢查

腸道內容物：有無粘液、膿血，并對其產(chǎn)生的病位作出判斷。若上方腸腔尚有粘液、膿血，應考慮來自上端結腸的病變；粘膜皺襞的色澤，有無充血、水腫，是否光滑、增生肥厚，有無出血點

乙狀結腸鏡檢查——觀察內容

腸壁血管紋理是否清晰有無潰瘍，及其潰瘍的位置、形狀、大小、邊緣、多少、分布、潰瘍間的粘膜情況；新生物的位置、形狀、大小、出血，有無帶蒂及蒂的長短等

乙狀結腸鏡檢查——觀察內容

(1)便血的病人；(2)慢性腹瀉的病人；(3)大便習慣改變者；(4)便秘或排便不暢者；

乙狀結腸鏡檢查——適應癥

(5)大便帶粘液或膿血便者；(6)不明原因肛門、會陰、下腹部或腰部脹痛者；(7)不明原因慢性貧血或長期低燒者；(8)肛門直腸腫塊者。

乙狀結腸鏡檢查——適應癥

(1)腸腔狹窄者：(2)肛門直腸急性感染性疾病，如肛周膿腫；(3)引起肛門疼痛劇烈的疾病，如肛裂；(4)腸腔內有異物者；

乙狀結腸鏡檢查——禁忌癥

(5)孕婦及月經(jīng)期中的女性；(6)過度虛弱和衰竭的病人；(7)高齡患者，當注意誘發(fā)心腦血管疾病的可能。(8)精神病人。

乙狀結腸鏡檢查——禁忌癥

(1)動作輕柔，操作過程中一定要順腸腔緩緩推進，切忌盲目和暴力推進，當前方有阻力不易前進時，要以退為進，調整方向，摸索前進。否則將致腸壁穿孔。

乙狀結腸鏡檢查——注意事項

(2)注意暴露，一定要在直視下看清腸腔后才可向前推進。有時可注入少量空氣，使腸腔擴張、粘膜舒張后再進行前進。(3)仔細觀察。在退鏡時，要仔細地、逐厘米逐厘米地呈螺旋形邊退邊觀察，否則有將顯著病灶遺漏的可能。

乙狀結腸鏡檢查——注意事項

疼痛腸腔穿孔出血

乙狀結腸鏡檢查——常見并發(fā)癥：

取腫塊或潰瘍的邊緣組織，不要取中間的壞死膿苔

乙狀結腸鏡檢查——取活檢的注意事項：

纖維結腸鏡檢查——適應癥：

(1)同乙狀結腸鏡的適應癥；(2)乙狀結腸鏡檢查后不能排除的上端結腸疾病；(3)結腸疾病治療后或手術后的復查；(4)結腸疾病的局部結藥；(5)結腸增生性疾病的內窺鏡治療(切除)等(1)同乙狀結腸鏡的禁忌癥；(2)一些嚴重的結腸炎性疾病或重癥結腸潰瘍，腸壁脆薄，極易穿孔，當須謹慎。纖維結腸鏡檢查——禁忌癥：

X線檢查胸腹透視腹部平片鋇灌腸氣鋇雙重造影鋇餐瘺管造影排糞造影結腸運輸試驗直腸腔內B超檢查：用于直腸中下段疾病的檢查。.CT檢查MRI肛門直腸麻醉第二講麻醉定義是指使用藥物或非藥物，使病人整個機體或機體的一部分暫時失去機能，以達無痛和肌肉松馳的目的，便于施行手術。麻醉目的在于安全有效地消除手術時病人的疼痛感覺，為手術創(chuàng)造良好的工作條件。麻醉前的準備了解病情體檢麻醉前的準備——病情估價（ASA）5級分級1級正常健康（除外科疾病本身，全身重要器官功能無明顯改變）2級輕度系統(tǒng)疾病但不影響日常輕體力勞動3級有明顯系統(tǒng)性疾病，日常生活不受限，但失去工作能力4級有嚴重系統(tǒng)性疾病，日常生活受限，且有面臨隨時有生命受到威脅5級不論手術與否，生命僅維持24h麻醉前處理貧血者應使血紅蛋白提到80g/L以上低蛋白血癥要使白蛋白在30g/L以上病人麻醉前8～12h禁食，保證胃徹底排空，小兒禁食8h，乳嬰兒麻醉前4h，重大手術麻醉前放置導尿管，入手術室前去除假牙及發(fā)夾麻醉前處理抗凝藥術前應停用，使凝血機制接近正常，單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)抗憂郁藥能使麻醉中易發(fā)生呼吸、循環(huán)意外，也應停用。、麻醉前用藥麻醉前用藥的目的是①鎮(zhèn)靜：消除病人恐慌、不安，從而減少應激反應，減少耗氧量巴比妥類藥常用的是苯巴比妥鈉（魯米那鈉）。成人0.1g，小兒2～4mg/kg。安定也可為良好的術前鎮(zhèn)靜催眠藥。特別是減輕局麻中毒作用肯定。用量0.2mg/kg。②鎮(zhèn)痛：提高痛閾，減少麻醉用藥；常用嗎啡和哌替啶，1歲以內小兒有哮喘史者禁用。少數(shù)病人用后頭昏、惡心、嘔吐。因哌替啶呼吸抑制和釋放組胺較嗎啡輕，有時可代替嗎啡。③抗迷走反射：減少呼吸道分泌物和迷走反射常用阿托品。高血壓、心肺疾患、體溫高，心跳快、青光眼不用，可用東菪莨堿。肛腸科常用麻醉藥局部麻醉藥靜脈麻醉藥局部麻醉藥

局部麻醉藥是指能在用藥局部可逆性地阻斷感覺神經(jīng)沖動的發(fā)生和傳導，在意識清醒的條件下引起感覺消失或麻醉的藥物幾分鐘內起效，維持1小時左右，對感覺神經(jīng)尤其是痛覺神經(jīng)作用時間較運動神經(jīng)長藥液中加入血管收縮藥可使作用時間大大延長常用的局麻藥——普魯卡因（Procaine屬短效酯類局麻藥，毒性低，擴散和穿透力較差小劑量對中樞神經(jīng)有輕度抑制作用，表現(xiàn)嗜睡和痛覺遲鈍，因而除用作局麻，國內常用于靜脈復合全麻作用時間較短，一般僅能維持1h左右常用的局麻藥——普魯卡因（Procaine0.25%～0.5%用于局部浸潤麻醉1%～1.5%用做會陰區(qū)阻滯一次用量不超過1g脊麻濃度不超過5％，最大用量不超過150mg長效酯類局麻藥，毒性作用是普魯卡因的10倍，穿透性強，可用作表面麻醉。效慢，需10～15min，可維持3h1％用作粘膜表面麻醉，0.25%～0.3%用作神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯，成人劑量為100mg，脊麻常用0.5%～1%，用量10～15mg。常用的局麻藥——丁卡因（地卡因，tetracaine）屬中效酰胺類局麻藥，毒性隨藥物濃度而增加，0.5%與普魯卡因相同，可用到1g，2％毒性比普魯卡因大1倍，用量不超過500mg穿透性強，因而可做粘膜表面麻醉，為目前擴散力最強的局麻藥。起效較快，5～10min，麻醉維持時間60～90min常用的局麻藥——利多卡因（賽羅卡因，Lidocaine）

表面麻醉濃度為2%～4%，局部浸潤用0.25%～0.5%，神經(jīng)阻滯和硬膜外麻醉用1％～2％。用量通常為500mg，是硬膜外麻醉常選的局麻藥屬長效酰胺類局麻藥，毒性強，是普魯卡因的10倍，但加腎上腺素后用量可加大1倍，穿透性差，擴散性較利多卡因差。起效時間個體差異較大，一般為5～10min，但作用時間是目前所有局麻藥中最長者，為3～8h，為長效局麻藥。常用的局麻藥——布比卡因（丁哌卡因，Bupivacaine，Marcaine））常用濃度為0.5%～0.75%，劑量為100～150mg。硬膜外注入0.25%～0.375%用于術后止痛。局麻藥的不良反應及防治1.中毒反應

中毒較輕時為大腦皮層，皮質中下樞及脊髓的不同程度的興奮，如頭昏、目眩、惡心、心悸，進而發(fā)展為煩躁、譫妄及驚厥；中毒嚴重時則興奮期非常短促或不明顯，而直接進入全身抑制狀態(tài)。如呼吸微弱、脈搏緩慢、血壓下降、出冷汗、發(fā)紺等。嚴重者可因驚厥、虛脫和窒息死亡。處理原則：①立即停止用藥，保持安靜，保暖；②檢查病人的全身情況，如血壓、脈搏、呼吸等；③呼吸功能不健全時吸氧，防止腦缺氧，必要時進行人工呼吸，面罩給氧或氣管內插管；④循環(huán)系統(tǒng)功能不健全時進行靜脈補液，必要時使用升壓藥，靜脈滴注麻黃鹼10～30mg。如果效不佳，可再靜脈滴注間羥胺0.5～5mg，若心動過緩者，可靜脈注射阿托品0.3～0.5mg，⑤病人興奮、驚厥連續(xù)不停時，可用靜脈分次少量注入安定5～10mg或肌注魯米那鈉0.1g，也可用2.5%硫噴妥鈉溶液2－5ml，靜脈慢注，或琥珀酰膽堿30－50mg靜注（均為成人量）⑥呼吸及循環(huán)系統(tǒng)功能嚴重抑制時，可適當使用中樞興奮劑；⑦針刺內關、人中、涌泉及少商等穴，用強刺激手法，或溫灸關元穴。2.過敏反應

有立即反應和遲緩反應兩種立即反應有皮疹、虛脫、抽搐、神志不清等。遲緩反應開始可見皮疹、出虛汗、頭昏等。繼則可能有肺、腦水腫等嚴重反應立即吸氧，及早使用抗組胺藥物，首先使用腎上腺素，0.25－0.5mg皮下或肌注，也可用萇海拉明10－50mg肌注。及早使用大量皮質激素，以改善血管通透性。支氣管痙攣時，用氨茶堿250－500mg靜滴。喉頭水腫而呼吸道梗阻者必須作氣管切開。休克應緊急采用綜合治療。3.特異質反應又稱高敏反應，表現(xiàn)為僅用小量局麻藥即出現(xiàn)極嚴重的中毒反應征象，后果十分嚴重，其發(fā)生原因目前尚未明確，須高度警惕常用靜脈麻醉藥氯胺酮硫噴妥鈉肛腸科常用麻醉方法

腰俞穴麻醉和肛周局部浸潤麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉一、腰俞穴麻醉低位骶管阻滯麻醉，優(yōu)點是簡便、安全、麻醉范圍只局限于肛周會陰部。缺點是骶裂孔變異較多，初學者常因定位不準，穿刺困難而失敗。腰俞穴的位置（骶裂孔的位置）腰俞穴位于第二十一椎之下宛中，長強上三寸，下

之中心骶裂孔基本形態(tài)是一個長形裂溝，中國人多數(shù)呈三角形。三角形的上角是第四骶骨棘突，即骶中脊末端膨隆處，三角形的兩下角是左右骶骨角，三角形中央部即是骶裂孔的位置。腰俞穴麻醉的原理

將局麻藥注射入骶管腔內，以阻滯骶脊神經(jīng)，作用部位為第二、三、四骶脊神經(jīng)根。適應癥

適用于肛門、肛管、直腸下段及會陰部的各種手術，如內外痔、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、直腸脫垂和肛門畸形等疾病的手術。禁忌癥

1.骶骨畸形或有外傷。2.骶部發(fā)炎、感染。常用藥物、濃度和劑量

1.2％普魯卡因15－30ml一次用量不超過50ml（1g）。2.1－2％利多卡因10－20ml，一次用量不超過1.5％26ml（0.4g）。3.0.25－0.5％布比卡因10－20ml，一次用量不超過0.25％40ml（0.1g）。

手術時間長者可酌情加1‰腎上腺素，每100ml4－6滴。（六）操作方法

體位：病人取側臥位，背部與床面垂直，并平齊手術臺邊沿，屈曲雙腿，盡量暴露腰骶部，避免前俯與后傾2.確定穿刺點

①尾骨尖上方5－6cm