醫(yī)學(xué)課件慢性乙型肝炎2

慢性乙型病毒性肝炎1、慢性肝炎是指由不同病因引起的，病程至少持續(xù)超過6個月以上的肝臟壞死和炎癥，如（乙肝病毒，丙肝病毒），長期飲酒，服用肝毒性藥物等。

2、臨床上可有相應(yīng)的癥狀、體征和肝生化檢查異常，也可以無明顯臨床癥狀，僅有肝組織的壞死和炎癥。

3、

病程呈波動性或持續(xù)進行性，如不進行適當?shù)闹委?，部分患者可進展為肝硬化。定義：慢性乙型肝炎慢性ＨＢＶ感染：HBSAg和（或）HBVDNA陽性６個月以上。慢性乙型肝炎：由HBV持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病。全球每年約有88.7萬人死于HBV感染相關(guān)疾病，其中肝硬化占30％,原發(fā)性肝細胞癌占45％。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV所致者分別為77％和84％傳播途徑血液傳播母嬰傳播性傳播

乙肝病毒不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，一般性的與乙肝病人接觸，不會感染乙肝病毒，如接吻、擁抱、共用餐具、共用水杯等。基因結(jié)構(gòu)HBV屬DNA病毒，HBVDNA負鏈有四個開放區(qū)，分別稱為S、C、P及X，能編碼全部已知的HBV蛋白質(zhì)。S區(qū)可分為二部分，S基因和前S基因。S基因能編碼HBsAg。前S基因，編碼PreS1和PreS2蛋白。C區(qū)基因包括前C基因和C基因，分別編碼HBeAg和HBcAg。P區(qū)最長，約占基因組75%以上，編碼病毒體DNA多聚酶。X區(qū)可能編碼有154個氨基酸的堿性多肽。病毒生活周期HBV病毒顆粒

肝細胞表面

病毒顆粒釋放核衣殼進入肝細胞

病毒DNA在肝細胞內(nèi)轉(zhuǎn)化成共價閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）

轉(zhuǎn)錄mRNA逆轉(zhuǎn)錄呈病毒DNA完整的病毒顆粒釋放cccDNA有高度的穩(wěn)定性，在細胞核內(nèi)可以維持數(shù)月至數(shù)年，這是抗病毒治療結(jié)束后病毒反彈的根本原因，因此清除cccDNA對根治乙型肝炎具有決定性意義硫酸乙酰肝素、蛋白多糖等受體發(fā)病機制(慢性乙型肝炎)：大量研究表明，HBV不直接殺傷肝細胞，其引起的免疫應(yīng)答是肝細胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機制。

慢性HBV感染者的非特異免疫應(yīng)答受到損傷。HBV可通過自身HBeAg和HBx等多種蛋白成分，通過干擾Toll-樣受體(Toll－likereceptors，TLRs)和維甲酸誘導(dǎo)基因(retinoicacidinduciblegene－I，RIG－I)兩種抗病毒信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，來抑制非特異免疫應(yīng)答的強度。

HBV特異性免疫應(yīng)答在HBV清除中起主要作用。慢性感染時，HBV特異性T淋巴細胞易凋亡，寡克隆存在，分泌細胞因子功能和增殖能力顯著降低，T淋巴細胞功能耗竭，HBV持續(xù)復(fù)制。致病機制自身免疫力低下或病毒導(dǎo)致的免疫力降低病毒變異介導(dǎo)耐藥抗體介導(dǎo)的免疫病理損害細胞介導(dǎo)的免疫病理損害臨床表現(xiàn)慢性肝炎輕、中度：典型慢性肝炎的早期癥狀輕微且缺乏特異性，呈波動性間歇性，甚至多年沒有任何癥狀。最常見的就是容易疲勞和胃部不適

慢性肝炎重度：當患者尿色進行性加深，皮膚鞏膜黃染進行性加深，乏力、食欲下降越來越明顯時，提示病情惡化，尤其需要警惕慢性重型肝炎的發(fā)生，

慢性重型肝炎：肝衰竭的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為高度乏力，高度腹脹，高度黃疸以及高度食欲不振，可出現(xiàn)低蛋白血癥，腹水胸水，腹腔感染，凝血功能下降，上消化道出血，肝性腦病等，臨床上死亡率較高，需要積極救治。主要癥狀1、消化道癥狀：如食欲減退、厭油膩、惡心、嘔吐、腹脹、溏便或便秘等。2、疲乏無力：是乙型肝炎最常見的癥狀。輕者工作效率下降，懶惰，重者全身疲乏無力、雙腿沉重。3、黃疸：黃疸是急性黃疸型肝炎的突出表現(xiàn)。先見于鞏膜，然后皮膚出現(xiàn)黃染，一般2-3周逐漸消退。4、肝區(qū)痛：肝區(qū)痛是乙型肝炎的常見癥狀之一，自覺右上腹或右季肋部持續(xù)性脹痛。于活動、久坐后加重，臥床休息后可緩解。右側(cè)臥加重，左側(cè)臥可減輕。5、肝腫大：肝腫大約占60-95%，一般腫大程度不顯著。急性期肝腫大較輕，質(zhì)地柔軟，隨著病程的進展，肝腫大遠漸增加、變硬。主要癥狀6、脾腫大：乙型肝炎病人有20-30%發(fā)生脾腫大。急性肝炎一般只輕度腫大，質(zhì)地較軟，慢性肝炎脾腫大較急性肝炎多，腫大程度較顯著，質(zhì)地較硬。7、皮膚黝黑：有時可見蜘蛛痣、肝掌，多見于慢性肝炎和肝硬化。8、腹水：重癥肝炎，部分慢性活動性肝炎，可出現(xiàn)程度不等的腹水。9、出血：急性重型肝炎和亞急性重型肝炎有廣泛的出血現(xiàn)象，如鼻衄、牙齦出血、皮膚疹斑，便血等。10、昏迷：肝昏迷是肝功衰竭的一種表現(xiàn)，是肝臟疾病過程中極嚴重的癥狀。肝昏迷主要發(fā)生于重癥肝炎和肝硬化。濃茶樣尿蜘蛛痣：動脈性蜘蛛痣，痣體旁有放射狀排列的毛細血管擴張常見體征重度皮膚、鞏膜黃染大量腹水、皮膚黃染肝掌：手掌面的兩側(cè)大、小魚際和指尖呈粉紅色斑點和斑塊膽紅素代謝途徑輔助檢查(1)肝功能：包括血清ALT,AST,總膽紅素，直接膽紅素，間接膽紅素，白蛋白，球蛋白，膽堿酯酶，堿性磷酸酶，轉(zhuǎn)肽酶等，了解肝臟損傷程度。(2)凝血酶原時間（PT）及PTA：PT是反映肝臟凝血因子合成功能的重要指標，PTA是PT測定值的常用表示方法，對判斷疾病進展及預(yù)后有較大價值，近期內(nèi)PTA進行性降至40%以下為肝衰竭的重要診斷標準之一，<20%者提示預(yù)后不良。(3)肝炎病毒學(xué)指標：乙肝五項，丙肝抗體，了解有無肝炎病毒感染。(4)腫瘤標志：如甲胎蛋白AFP,CA199,AFU等，以早期發(fā)現(xiàn)肝癌。(5)影像學(xué)：包括腹部肝膽脾彩超，了解肝臟有無慢性損傷以及早期篩查肝癌.(6)肝臟瞬時彈性波掃描（Fibroscan）:是一種無創(chuàng)檢查可用于慢性肝炎患者肝臟纖維化程度評估。慢性肝炎患者評估肝臟纖維化程度對于確定治療方案非常重要。(7)肝組織活檢：仍然是評估患者肝臟損害程度的金標準DNA檢測通過擴增病毒核酸，對體內(nèi)低水平的HBV病毒敏感，是判斷病毒復(fù)制的常用手段。DNA是乙肝病毒感染最直接、特異性強和靈敏性高的指標，HBV-DNA陽性，提示HBV復(fù)制和有傳染性，HBV-DNA越高表示病毒復(fù)制越多，傳染性越強。鑒別診斷:慢性胃炎：表現(xiàn)為胃脹，胃部不適?；灨喂δ苷?，彩超肝臟無慢性損傷影像改變。無肝炎病毒感染標志。慢性膽囊炎：表現(xiàn)為肝區(qū)不適，厭食油膩等，彩超顯示有慢性膽囊炎改變，肝臟影像正常?；灨喂νǔ檎?，無肝炎病毒感染標志；當有膽結(jié)石梗阻時會出現(xiàn)黃疸，血清膽紅素升高，膽管酶堿性磷酸酶（AKP,ALP）和轉(zhuǎn)肽酶(r-GT,GGT)升高。超聲、逆行膽道造影、膽管鏡可以進行鑒別。治療：慢性乙型病毒性肝炎的治療包括多個方面，保肝、抗纖維化、抗病毒去除病因、預(yù)防肝癌等等。慢性乙肝病毒攜帶者需要定期體檢復(fù)查，通常不需要治療。一、一般治療（1）適當休息：癥狀明顯或病情較重者應(yīng)強調(diào)臥床休息。病情較輕者以活動后不覺疲勞為度。

（2）合理飲食：適當?shù)母叩鞍?、高熱量、高維生素的易消化食物有利于肝臟修復(fù)，不必過分強調(diào)高營養(yǎng)，以防發(fā)生脂肪肝，避免飲酒

（3）心理平衡：使患者有正確的疾病觀，對肝炎治療應(yīng)有信心和耐心二、藥物治療①保肝治療：藥物種類比較多，包括甘草酸類制劑，水飛薊素類制劑，五味子類制劑等。適用于所有的慢性肝炎病人。②抗纖維化治療：多為中成藥口服制劑，如安絡(luò)化纖丸、復(fù)方鱉甲軟肝片、扶正化瘀片，等也適用于所有的慢性肝炎病人。③注射干擾素抗病毒治療：包括普通干擾素（2a，2b和1b）和聚乙二醇化干擾素（2a和2b），適用于慢性乙肝以及慢性丙肝患者，療程至少1年，最長不超過2年。④口服核苷類似物抗病毒治療：這類藥物只適用于治療乙型肝炎,包括慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化。包括拉米夫定（lamivudine，LAM），阿德福韋酯(adefovirdipivoxil,ADV)，替比夫定（telbivudine，LdT），恩替卡韋(entecavir,ETV)，替諾福韋（tenofovirdisoproxilfumarate，TDF）。核苷類似物的優(yōu)點是抗病毒療效好，副作用小，且服用方便，每日1片，在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，延長了肝硬化患者的生存期并明顯改善了肝硬化患者的生活質(zhì)量。缺點是需要長期服用，并且有耐藥的風(fēng)險慢性HBV感染抗病毒治療適應(yīng)證的選擇流程圖預(yù)防：(一)慢性肝炎疫苗預(yù)防

乙型肝炎疫苗全程需接種３針，按照０、１和６個月的程序，即接種第１針疫苗后，在１個月和６個月時注射第２針和第３針。接種乙型肝炎疫苗越早越好。(二)嚴格篩選獻血員嚴格執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》，推行無償獻血。通過檢測血清HBsAg嚴格篩選獻血員,減少血源性傳播。(三)經(jīng)皮和黏膜途徑傳播的預(yù)防推行安全注射。對牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴格消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時應(yīng)戴手套。對靜脈吸毒者進行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、