醫(yī)學課件抗心律失常藥

Chapter24抗心律失常藥antiarrythmicdrugs學時：2要求：

掌握奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因、苯妥英鈉、普萘洛爾、胺碘酮、維拉帕米等對心肌電生理活動的影響、臨床應用及不良反應。

治療快速性心律失常的藥物.

一.心肌電生理及心律失常原因

1.心肌電生理：自律細胞：竇房結，房室結非自律細胞：心房，心室APD（0～3）ERP（-50～-60mV）膜反應性：Vmax與膜電位有關，決定傳導速度

2.心律失常原因a)自律性增加自律細胞：竇功能下降，Ca2+內流增加；非自律細胞：電位<-60mV，Na+內流增加

后除極：早后除極、遲后除極b)折返形成（環(huán)形通路，單阻，ERP下降）二.常用抗心律失常藥物4類：Na+通道阻滯藥；β受體阻斷藥；延長APD的藥物；鈣拮抗藥。

1.Na+通道阻滯藥

ⅠA類奎尼?。╭uinidine）[體內過程]p.o.吸收迅速，生物利用度70～80%，蛋白結合率80%，心內濃度約為血濃度10倍，肝代謝，腎排。[藥理作用與機制]

阻滯心肌Na+通道，抑制K+外流、Ca2+內流。

ⅰ降低自律性：Na+內流↓心房、室、浦肯野纖維、

Ca2+內流↓→竇房結自律性↓。

ⅱ延長APD和ERP：（-）K+外流→復極慢。

ⅲ減慢傳導：Na+內流↓→0相速度↓，幅度↓→傳導↓→單阻變雙阻。

ⅳ

心電圖：Q-T延長（心室復極慢），QRS增寬。[臨床應用]

廣譜、用于各種心律失常。（急慢性室上性、室性心律失常，房顫（60%轉竇律）與地高辛合用應減量）。[不良反應]安全范圍小，老人，心臟病，腎功不全易出現。

1.心律失常：血濃度≥8μg/ml中毒，房室傳導阻滯，自律性增加，室速（i.v.乳酸鈉等抗高血pH，促K+入細胞）嚴重者可致室顫；

2.低血壓：阻斷α（i.v.時，心功能不全者易發(fā)生）；

3.

栓塞：房顫者恢復竇律后；

4.金雞鈉反應：耳鳴，聽力下降，精神失常；

5.其它：消化道，久用：血小板減少。禁用于：Ⅲ度房室傳導阻滯，心功不全。[藥物相互作用]

與地高辛合用—后者腎清除率↓，血濃度

↑，應減量；

與藥酶誘導劑或藥酶抑制劑合用--血濃度↓或

↑，應注意調整劑量。普魯卡因胺（procainamide）似奎尼丁。廣譜，室上性（房早，房顫，房撲），室性（室早，室速）心律失常均可。治療急性心梗引發(fā)的室性（室早，室速）同利多卡因。

不良反應似奎尼丁。

i.v.低血壓，中毒，室速，傳導阻滯。久用：紅斑狼瘡樣綜合癥，粒細胞減少。

ⅠB類：利多卡因（lidocaine）

防治心梗室性心律失常有效藥物。[體內過程]p.o.有明顯首過效應，不宜用。必須靜點給藥，

作用僅維持10～20min，蛋白結合率70%，腎排，大部分代謝型，t1/2約100min。[藥理作用]因劑量、部位而異，主要影響希-浦肯野纖維。1

.降低自律性：（-）Na+內流、（+）K+外流→4相斜率下降→自律性下降；2.縮短APD，相對延長ERP（復極快→0相除極增快，不易折返）3.（-）Na+內流→減慢心梗區(qū)傳導→單阻變雙阻→消除折返。[臨床應用]

室性心律失常（開胸術，洋地黃中毒，急性心梗）；

防治急性心梗室性心律失常，首選（降低發(fā)生率，死亡率）。特別適用于急救。[不良反應]主要在CNS.肝功不良：i.v.快時→頭痛，視力模糊，肌肉抽搐，呼吸停止。劑量過大：血壓下降，遲脈，竇性停搏。ⅡⅢ度阻滯禁用。

苯妥英鈉（phenytoinsodium）治療洋地黃中毒性心律失常首選。[藥理作用]1.縮短房室結，浦氏纖維APD，ERP→復極完全，有利消除折返，消除洋地黃中毒遲后除極；2.促K+外流降低浦氏纖維斜率，最大舒張電位↑自律性↓；3.加快房室結，浦氏纖維0相除極速度→改善傳導。[臨床應用]室性>室上性治療由心臟手術，急性心梗，導管術引起的室性心律失常，洋地黃中毒首選。[不良反應]見抗癲癇藥。靜注太快可致心律失常。如竇緩、竇停、室顫、低血壓、呼吸抑制等。

ⅠC類：

普羅帕酮（心律平propafenome）

抑制Na+內流→傳導下降，自律性下降；阻斷鉀通道；延長APD、ERP；輕度β阻斷似奎尼丁廣譜。適用于室上性，室性期前收縮、室性心動過速、預激綜合征或房顫等。對房室結有抑制作用，引起傳導阻滯；阻斷?受體→竇性心動過緩、哮喘，可加重心衰。

氟卡尼（Flecainide)、恩卡尼（Encainide)

似普羅帕酮。主要用于危及生命的室速和頑固性心律失常。（二）β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol[藥理作用]β阻斷；大劑量：膜穩(wěn)定、抑制Na+內流1.降低自律性（竇房結、心房、浦性纖維）；2.減慢傳導膜穩(wěn)定作用→0相上升速率↓→房室結浦性纖維傳導↓；3.縮短APD、ERP，高濃度時↑。[臨床應用]

主要用于室上性心律失常，竇速最好；房撲、房顫→減低室率；甲亢、預激綜合征等。[不良反應]

對竇房結有抑制作用→竇緩，房室傳導阻滯，低血壓，心功能不全等。久用突停引起反跳。慎用于：高血脂、糖尿病禁用于：哮喘、房室傳導阻滯。（三）延長APD藥胺碘酮（乙胺碘呋酮amiodarone）

化構似甲狀腺素，有兩個碘分子。p.o.i.v.均可，心肌濃度為血漿30倍，停藥后作用維持4～6周。[藥理作用]：阻斷K+、Na+、Ca2+通道→延長房、室、房室結APD、ERP→中止折返，減慢房室結、卜氏纖維傳導，降低竇房結自律性。此外，非競爭性αβ阻斷，擴血管，保護缺血心肌等。[臨床應用]：室上性、室性心律失常及預激綜合征。如房顫，房撲，室上速，室早，室速等。[不良反應]：角膜虹膜色素沉著，停藥消失；T4增加，T3減少→甲亢或甲低；間質肺炎，肺纖維化，心毒性小，兩結功能低下者可能有心動過緩，引發(fā)或加重心衰。（四）鈣拮抗藥

維拉帕米（Verapamil異搏定）阻滯Ca2+通道p.o.吸收快，完全，有首過效應，生物利用度10-20%，蛋白結合率約90%，t1/26-8小時，肝功能不良t1/2延長。[藥理作用]：主要對兩結：竇房結，房室結起作用。抑制Ca2+內流0相速度↓→傳導↓；降低自動除極斜率→自律性↓；促K+外流→ADP↓，ERP相對↑。[臨床應用]：用于室上性，房室結折返引起的心律失常，

陣發(fā)性室上性首選，房顫→室率下降。[不良反應]：p.o.安全，i.v.血壓下降，竇性停搏。房室阻滯，心功能不全禁用。五、其他類藥

腺苷（Adenosine)天然核苷酸通過激活Adenosine受體（A受體）起作用。作用快、短暫，僅數秒鐘。故iv要迅速。

[藥理作用]：激活鉀通道→K+外流↑、APD↓、自律