醫(yī)學課件糖尿病腎病4

1糖尿病腎病(DN)

世健會中國糖尿病教育項目2DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變的一種重 要表現(xiàn)，是DM致殘、致死的重要原因1型DM約有40％死于DN尿毒癥；2型DM中

DN發(fā)生率約20％，其嚴重性僅次于心腦血管病在歐美國家，因DN已導致慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植的患者，占透析及腎移植的1/3；在我國，人數(shù)也占相當大的比例

世健會中國糖尿病教育項目3DN的發(fā)病機理(一)尚未完全闡明，DN的發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境因素相互作用的結果1.遺傳因素：有DN的家族聚集性，有報告DN患者的同胞 中有33－83％發(fā)生DN而無DN者的DM患者，其同胞發(fā)生DN的僅有

10－17％發(fā)現(xiàn)DN與血管緊張素轉換酶(ACE)基因 多態(tài)性可能有關聯(lián)

世健會中國糖尿病教育項目4DN的發(fā)病機理(二)2.代謝紊亂A 1.高血糖和多元醇旁路亢進可使腎基底膜增厚，尿蛋白排出增多，腎小球濾過率(GFR)

下降速度快；

2.DCCT已證實血糖控制良好者發(fā)生微血管病變少;3.也有證據表明，用醛糖還原酶抑制劑可防止DM發(fā)生DN

世健會中國糖尿病教育項目5DN的發(fā)病機理(三)B 脂代謝紊亂 高膽固醇(TC)可促進GFR的下降速度和腎小 球硬化的發(fā)展。有證據顯示，降低血TC

后可使尿蛋白的排泄率減低C高血壓 促進腎小球硬化的發(fā)生與發(fā)展，有原發(fā)性高血 壓家族史的DM患者發(fā)生DN危險性增加3倍 血壓晝夜節(jié)律失常對DN發(fā)展有重要影響，夜間 血壓不降可使GFR下降速率加快

世健會中國糖尿病教育項目6DN的發(fā)病機理(四)4.腎臟血液動力學改變在DN發(fā)展上起重要作用在DM一開始就可以有腎臟增生肥大，但組 織結構尚無異常，此時已有腎血漿流量增多，腎小球毛細血管內壓增高，腎小球濾過率增高20－40％。腎小球高濾過與DN的形成和發(fā)展顯著相關

世健會中國糖尿病教育項目7DN的發(fā)病機理(五)已有證據顯示，降低腎小球毛細血管內壓和高濾過可延緩DN的形成與發(fā)展，引起腎小球高濾過的原因1)高血糖2)高蛋白攝入3)腎體積增大，致濾過面積增大4)血管活性物質如血管緊張素Ⅱ(AⅡ)、內皮素(ET)、NO、心鈉素、胰島素樣生長因子(IGF)以及伴隨出現(xiàn)的胰高血糖素及生長激素增高等

世健會中國糖尿病教育項目8DN的發(fā)病機理(六)腎小球毛細血管內壓增加，可導致腎小球系膜細胞和基質增加，濾過膜的負電荷減少，孔徑增大，毛細血管通性增加，開始漏出小分子白蛋白但可以在近曲小管重吸收以致尿白蛋白排泄不增加但因細胞溶酶體酶被激活，可致尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再進一步發(fā) 展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿 發(fā)展至腎功能不全

世健會中國糖尿病教育項目9DN的發(fā)病機理(七)5.細胞生長因子由于DM時多種代謝紊亂造成全身特別是腎臟局部 細胞生長因子的改變，而在DN發(fā)生發(fā)展中起一定作用，例如：轉化生長因子β(TGF-β)、胰島素樣生長因子(IGF)、血小板源性生長因子(PDGF)、AngⅡ,ET(內皮素)和前列腺素等可影響腎臟血流動力學改變，并促進腎小球系膜細胞增殖、肥大和膠原合成，最終導致腎小球硬化

世健會中國糖尿病教育項目10DN分期(一)第一期腎增生肥大高濾過已診斷DMGFR↑↑腎體積增大(B超)GFR>130ml/min第二期腎組織有改變DM2－5年GFR腎增大，基底膜增 臨床無癥狀↑20－40％厚，系膜區(qū)擴大

(尿白蛋白的排匯正常)第三期隱匿期(早期)DNDM5－10年微量白蛋白1/5患高血壓

(微量白蛋白尿)(20-200μg/視網膜病變↑

分,或30－300mg/24h)

尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常

世健會中國糖尿病教育項目11DN分期(二)第四期癥狀性DNDM10－25年尿白蛋白>300mg/日60－70％人有

(大量蛋白尿)尿蛋白>0.5g/日，高血壓，水腫GFR↓(當UAER=100mg/24h時開始下降，下降速率1ml/分/月)視網膜病變↑↑

第五期終末期DNDM15－30蛋白尿氮質血癥→尿

GFR<正常值1/3毒癥

世健會中國糖尿病教育項目12早期診斷指標(一)微量白蛋白尿的診斷晨尿(6ml)白蛋白>20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐

>2.5mg/mmolCr,進一步測24h尿白蛋白排泄率(UAER)排出量有變異，應在1－6月內收集3次24h尿，若二次 為20－200μg/分或30－300mg/日，或3次平均值為30－300mg/日可診斷影響因素：酮癥、原發(fā)性高血壓、血糖控制差、心衰 泌尿系統(tǒng)感染、其他腎病

世健會中國糖尿病教育項目13早期診斷指標(二)血肌肝清除率(ml/min)=(140-年齡)x體重(kg)72x血肌酐(mg/dl)μ為常數(shù)，男=1.23女=1.05或=(140-年齡)x體重(kg)xu

血肌酐(μmol/L)

世健會中國糖尿病教育項目14早期診斷指標(三)尿N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率增高;尿轉鐵蛋白(TRF):其分子量與白蛋白相似，但TRF所帶負電荷明顯比白蛋白少，當腎小球濾過膜負電荷減少而裂孔尚無增大時，TRF可以從腎小球濾過，

TRF可作為早期診斷指標比微量白蛋白更敏感;尿內皮素－1(ET1)升高可反映早期腎小管損傷，血ET－1升高反映早期腎小球的病變。

世健會中國糖尿病教育項目15治 療(一)控制血糖水平：使空腹血糖達5.6~7.0mmol/L,餐后血 糖達8.0mmol/L，HbA1c<7.0%;限制蛋白攝入：微量白蛋白尿攝入蛋白1g/kg/日，進 入臨床蛋白尿期且腎功能正常者，攝入蛋白0.8g/kg/

日；血尿素氮升高者，攝入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3

來自動物蛋白，以保證必需氨基酸的供給。也可按GFR作適當調整：GFR<50ml/分時適當限制蛋白,GFR為10－20ml/分者用0.6g/kg,>20ml分者可加5g/日，<5ml分者僅能用約20g/日蛋白質;限制脂肪攝入限鈉

世健會中國糖尿病教育項目16治 療(二)控制血壓水平：血壓>140/90mmHg時就應開始降壓治療,控制在<135/85mmHg，以ACEI或ACE受體阻斷 劑最好,鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護腎臟作用不如ACEI；治療高血脂；血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI):作用機理

A.阻滯AⅡ形成，使緩激肽增加，降低腎小球毛細血管內壓從而糾正腎小球高濾過狀態(tài)，減少蛋白尿，目前已證實ACEI還可以直接改善腎小球毛細血管的選擇濾過作用;B.降低系膜細胞對大分子物質的吞噬作用，從而減少了因蛋白尿導致的系膜細胞增生及小管間質纖維化;

世健會中國糖尿病教育項目17治 療(三)C.促進基質金屬蛋白酶降解，使已形成的細胞外基質部分得以降解;D.抑制AⅡ誘導的纖維蛋白溶酶原激活抑制物PAI－1生成的能力，使PAI－1減少;E.