醫(yī)學(xué)課件老年冠心病

老年冠狀動脈粥樣

硬化性心臟病老年的定義世界衛(wèi)生組織對老年人的定義60周歲以上的人群新標(biāo)準(zhǔn)：44歲以下的人群稱為青年人45到59歲的人群稱為中年人60到74歲的人群稱為年輕的老年人75以上的才稱為老年人90歲以上的人群稱為長壽老人。

冠心病定義：

冠狀動脈的病變導(dǎo)致心肌缺血而引起的心臟病，主要是指冠狀動脈粥樣硬化所致的心臟病。

分型：無癥狀型無痛性心肌缺血心絞痛型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死型非ST段抬高心肌梗死

ST段抬高心肌梗死缺血性心肌病型缺血性心肌病猝死型猝死

心絞痛心絞痛

（atableanginapeoforis）定義

是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的暫時的缺血缺氧的臨床綜合征。心絞痛分型穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛變異性心絞痛穩(wěn)定型心絞痛

當(dāng)冠狀動脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。老年人心絞痛臨床特點(diǎn)：首發(fā)癥狀不典型常見氣短，呼吸困難。疼痛性質(zhì)或部位均可不典型非疼痛癥狀多，惡心嘔吐，乏力，暈厥

病史長，并存疾病多體征(1)發(fā)作時心率增快，血壓升高，焦慮等

(2)第三或第四心音奔馬律(3)心尖區(qū)收縮期雜音-乳頭肌缺血致二尖瓣閉不全(4)第二心音逆分裂或交替脈(5)穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3月內(nèi)無改變，即發(fā)作次數(shù)、勞累或情緒激動的程度、疼痛性質(zhì)、時限、緩解大致相同心絞痛的分級（CCS）I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛II級：一般體力力輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動發(fā)作，平地步行2個街區(qū)以上或登1樓以上引發(fā)心絞痛III級：一般體力活動明顯受限，步行1-2個街區(qū)、登1樓引發(fā)心絞痛Ⅳ級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛

實驗室和其他檢查心臟

X線檢查：無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大、肺充血等心電圖檢查：靜息時半數(shù)可正常，或有陳舊性心肌梗死、左心室肥厚、心律失常（傳導(dǎo)阻滯、早搏等）；發(fā)作時心電圖

ST段壓低、T波倒置

實驗室和其他檢查心電圖負(fù)荷試驗極量運(yùn)動試驗

：按年齡預(yù)計可達(dá)到的最大心率

亞極量運(yùn)動試驗：

按年齡預(yù)計可達(dá)到的最大心率的

90%心電圖改變主要以

ST段水平型或下斜型下移為陽性

該試驗的敏感性為

60—70%，假陰性多見于單支病變

運(yùn)動后

ST段降低出現(xiàn)的時間愈早，冠脈病變愈重

ST段下移≥3mm，多見于三支病變或左主干病變ST段下移，持續(xù)≥5分鐘，多見于二支或三支病變

運(yùn)動后出現(xiàn)心絞痛，低血壓，

ST段抬高(除AVR)有癥狀的室速等均有重要意義實驗室和其他檢查動態(tài)心電圖：心肌缺血

心律失常超聲心動圖檢查：

評價心腔大小、左室局部和整體功能，除外瓣膜病和肥厚型心肌病負(fù)荷超聲檢查：

多巴酚丁胺負(fù)荷試驗

實驗室和其他檢查放射性核素檢查：

201T1-心肌顯象兼作負(fù)荷試驗，灌注缺損見于心肌缺血區(qū)核素心腔造影：

可測定左室功能及顯示室壁運(yùn)動障礙

心電圖示左室肥厚、束支阻滯、傳導(dǎo)障礙、預(yù)激、應(yīng)用洋地黃類藥物、低鉀血癥或不能運(yùn)動，宜選用超聲負(fù)荷試驗或核素檢查實驗室和其他檢查冠狀動脈造影嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛（

CCS3級），藥物不能控制癥狀；或CCS1-2級，有心梗病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌缺血表現(xiàn)；或心絞痛伴束支阻滯，核素檢查證實為誘發(fā)缺血者

嚴(yán)重室性心律失常者

曾行

PCI或CABG再次發(fā)生中重度心絞痛者

因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者鑒別診斷返流性食管炎潰瘍病膽囊炎、膽結(jié)石急性胰腺炎主動脈夾層肺栓塞治療發(fā)作時治療休息

硝酸酯類藥物：硝酸甘油0.3-0.6mg舌下含服，消心痛5-10mg，舌下含服

治療緩解期治療1、治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾?。贺氀⒓卓?、發(fā)熱、感染、心動過速，藥物(異丙腎、苯丙胺、可卡因等)。2、控制動脈粥樣硬化其他危險因素。3、硝酸酯類：消心痛、長效硝酸甘油，單硝酸異山酯

(無首過效應(yīng)，每天一次，不易耐藥—依姆多有效時間約12小時)。4、β受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。注意禁忌癥，不宜突然停藥。5、鈣拮抗劑：二氫吡啶類(短、長效)；硫氮卓酮；異搏定。6、PTCA或CABG：左室功能受損(EF<30%)、左主干病變、三支病變，一般考慮CABG；兩支或單支病變則PTCA。

不穩(wěn)定型心絞痛

（UnstableanginaUA）定義

屬急性冠脈綜合癥，其特征為心肌氧的供需失衡，常見原因是冠脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn)生非閉塞性血栓，引起冠脈狹窄，心肌灌注減少，亦可能由于冠脈不正常收縮。不穩(wěn)定型心絞痛

（UnstableanginaUA）發(fā)病機(jī)理

動脈粥樣硬化，斑塊破裂，誘發(fā)血小板聚集、血栓形成以及冠狀動脈收縮。不穩(wěn)定心絞痛的診斷要點(diǎn)1、加重性心絞痛2、無誘發(fā)原因的休息性心絞痛，持續(xù)時間可達(dá)15－30分鐘3、最近1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛4、AMI恢復(fù)早期出現(xiàn)的心絞痛（梗死后UA）。急性冠脈綜合征

指由于冠狀動脈血栓形成所致嚴(yán)重缺血而產(chǎn)生的一個疾病譜，包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）急性ST段抬高性心梗（STEMZ）急性ST段非抬高性心梗（NSTEMI）冠脈猝死（SCD）老年人急性心肌梗塞定義

心肌缺血性壞死，是在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞所致。特點(diǎn)：常為多支血管病變，多為彌漫，鈣化，迂曲病變，慢性閉塞病變也多見。側(cè)枝循環(huán)多臨床特點(diǎn)1.疼痛癥狀不典型,無痛性心肌梗死多見。

2.以心衰、休克、腦循環(huán)衰竭、胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀這多見。

3.原有的基礎(chǔ)疾病癥狀突出，易忽視心梗存在。

4.并發(fā)癥多。如心衰和心源性休克、心律失常發(fā)生率高、心臟破裂、室壁瘤、上消化道出血水電解質(zhì)紊亂、再梗，心腦綜合征。治療一般治療：臥床，靜脈通道，監(jiān)護(hù)。硝酸甘油：靜脈給藥，注意SBP<90mg，心率<50次/分，慎用。嗎啡：鎮(zhèn)痛再灌注治療：溶栓治療直接經(jīng)皮冠脈介入治療抗凝治療：抗血小板和抗血栓治療。治療治療心律失常：注意糾正電解質(zhì)紊亂，室