醫(yī)學(xué)課件老年抑郁癥4

老年期抑郁癥

（ElderlyDepression）一、概述

1、概念：老年期抑郁癥系指發(fā)病在60歲以后的抑郁性精神障礙，表現(xiàn)為以持久的抑郁心境為主的精神障礙。特點：情緒低落、焦慮、遲滯和繁多的軀身不適癥狀，這種精神障礙不能歸于軀體疾病或腦器質(zhì)性病變所致，一般為病程長，具有緩解與復(fù)發(fā)傾向，部分病人預(yù)后不良。

2、老年抑郁癥的嚴重性：

（１）它不僅是一種主要的精神疾病，而且可以導(dǎo)致精神傷殘狀態(tài)。

（２）意外自殺可增加人群中的死亡率。

（３）患病率有上升趨勢。

抑郁癥多發(fā)而且嚴重全球十大種常見疾病中，抑郁癥占第三位，待到2020年，將上升為第二位精神疾病在我國疾病總負擔(dān)中排名首位，約占疾病總負擔(dān)的20%，而且還在繼續(xù)增長，預(yù)計到2020年將上升至四分之一。抑郁癥的危害軀體和社會功能明顯下降嚴重影響慢性軀體疾病康復(fù)軀體疾病的患病率和死亡率上升加重社會和家庭的經(jīng)濟負擔(dān)“精神障礙已經(jīng)成為全球性的

重大公共衛(wèi)生問題和

較為突出的社會問題?！?/p>

江澤民總書記致WHO總干事布倫特蘭博士的信2001年3月8日３、老年期抑郁癥包括：

?老年期初次發(fā)病

?青少年發(fā)病延續(xù)而來

二、流行病學(xué)范振國等（1994年）：在65歲及以上老人中，抑郁癥患病率為７.９％（城區(qū)），其中包括了抑郁性神經(jīng)癥。

北京地區(qū)（1997年）：在60歲及以上老年人中，抑郁癥約占老人的1.57%。Yesavage(1993年):社區(qū)中的老年人重癥抑郁癥發(fā)病率大約為２０％，另外具有抑郁心境的老人又有２％。

Perez-stable（1990年）在老年內(nèi)科或綜合科門診就診的病人中約５０％的重癥抑郁障礙未被發(fā)現(xiàn)，只有２０％的老年抑郁病人得到專科醫(yī)生的治療。美國國立研究所（１９９１年）在老年人看護家庭中，有不同抑郁癥狀的老人達15%-25%。Ｂlazer（１９８９年）在老年人看護機構(gòu)中，有２０％的老年抑郁癥病人被當(dāng)作癡呆受到禁閉樣的看護。Ｋielholz（１９８６年）歐洲國家６０歲以上人群中本病的患病率為０.５％－６.４％，平均為１.１％。目前我國有超過2600萬人患有抑郁癥。但只有10%的患者得到相關(guān)治療。抑郁癥在中國造成的直接經(jīng)濟負擔(dān)估計每年約141億人民幣，間接經(jīng)濟負擔(dān)約481億人民幣。三、病因和發(fā)病機理病因病因及發(fā)病機理無肯定結(jié)論老年老化過程、心理和生理變化及大腦解剖結(jié)構(gòu)病理變化是共同構(gòu)成本病發(fā)生的原因病因處境困難意外遭遇過度緊張其它精神創(chuàng)傷年齡大、心理、生理發(fā)生變化、大腦解剖結(jié)構(gòu)變化同時并存其他疾病優(yōu)勢心理：固執(zhí)，偏執(zhí)，不安全感發(fā)病機理

心理社會因素大腦解剖結(jié)構(gòu)病理改變神經(jīng)內(nèi)分泌改變電生理改變生化代謝異常遺傳因素1、

心理社會因素

情感脆弱離退休后難以適應(yīng)新的生活和處境孤獨、寂寞，度日如年慢性軀體疾病的苦楚2、大腦解剖結(jié)構(gòu)病理改變

與情感有關(guān)的大腦區(qū)域有杏仁核、下丘腦、中腦邊緣多巴胺通路，額葉、顳葉的眶部和背外側(cè)部。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：腦室附近白質(zhì)信號改變，腦實質(zhì)密度改變，額葉白質(zhì)病變。腦皮質(zhì)萎縮，額、顳葉萎縮。殼核體積減小2、大腦解剖結(jié)構(gòu)病理改變“紋狀體-蒼白球-丘腦-皮層”通路受損，與情緒控制有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)-去甲腎上腺素和五羥色胺功能失調(diào)從而導(dǎo)致抑郁癥3、神經(jīng)內(nèi)分泌改變

老年期下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能發(fā)生紊亂。在神經(jīng)遞質(zhì)釋放激素、垂體的促激素功能、相應(yīng)的靶器官分泌的激素等方面，均可能出現(xiàn)變化。4、電生理改變

覺醒EEG檢查證明α頻率比對照組降低正常老年人覺醒EEG快活動減少或慢活動增加REM潛伏期縮短NREM第三、四期δ波減少等BAEP潛伏期延長5、生化代謝異?？蹘Щ?-羥色胺（5-HT）和腦脊液中5-羥吲哚醋酸（5-HIAA）降低海馬回去甲腎上腺素（NE）水平下降黑質(zhì)紋狀體多巴胺(DA)含量降低腦脊液中單胺氧化酶(MAO)活性增高5、生化代謝異常30年來，解釋抑郁癥生物學(xué)基礎(chǔ)的前沿理論是單胺假說，它認為抑郁癥的發(fā)生是由于一種或多種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)（多巴胺、去甲基腎上腺素、5-羥色胺）的缺乏所致。5、生化代謝異常正常狀態(tài)抑郁狀態(tài)6、遺傳因素

患者親屬患病機率高于一般人群的10-30倍一級親屬高于二級親屬孿生子研究：單卵孿生子的同病率是雙卵孿生子的5倍四、臨床表現(xiàn)抑郁癥典型癥狀：情緒低落、沮喪，思維活動緩慢和意向行為降低，故稱“三低”癥狀。臨床表現(xiàn)精神活動障礙思維活動障礙情感活動障礙軀體癥狀

1、

精神活動障礙輕者：積極性、主動性下降，意志消沉，依賴性強，遇事猶豫不決稍重者：疲勞無力，動作減少，回避社會交往，行動遲緩，臥床時間增加，或步履小，雙目凝視，寡言少語，語音低微。嚴重者：生活不能自理，對外界動向無動于衷，自責(zé)自罪，失望無助，覺前途灰黯，毫無信心，度日如年，自殺企圖和行為

1、

精神活動障礙老年抑郁癥與自殺患病率在全部自殺成功者中占25%自殺成功的比例較年輕人高80%的自殺企圖者為抑郁癥患者初級保健的重要性自殺成功的人有30%在死前一周內(nèi)曾經(jīng)到初級保健醫(yī)生處就診自殺成功的人有70%在死前一月內(nèi)曾經(jīng)到初級保健醫(yī)生處就診1、

精神活動障礙可能有死亡或自殺的想法，甚至實際嘗試自殺。想到死亡2、思維活動障礙

常感到腦力活動低很易疲勞，不能勝任日常所從事的或熟悉的工作，注意力集中困難，主動語言減少，應(yīng)答反應(yīng)緩慢，思維內(nèi)容貧乏、遲緩，記憶障礙，有的可表現(xiàn)為書寫、計算、理解、判斷力下降，有類似癡呆的表現(xiàn)，稱為抑郁性假性癡呆（Pseudodementia)。

2、思維活動障礙病人往往訴說有注意力，記憶或決策能力的損害，表現(xiàn)為容易分散注意，并可有記憶困難。認知損害3、情感活動障礙內(nèi)心沉重、悲痛、哀傷、絕望，失去應(yīng)有的熱情。典型的病例其抑郁心境具有晨重夜輕節(jié)律的特點3、情感活動障礙悲傷或情緒低落可能是對損失和失望的正常反映，然而在抑郁癥病人中，情緒低落時間較長，且與生活中發(fā)生的事情不成比例。病人將自己描述為“陷入垃圾之中”悲傷，絕望，覺得憂傷和焦慮，病人的表情或舉止可作為情緒低落的指示器，例如病人看起來眼含淚水。情緒低落3、情感活動障礙對于通常產(chǎn)生愉快的活動無法體驗到快樂，稱為快感缺乏。在抑郁癥患者中，快感缺乏比情緒低落更多見失去愉快感3、情感活動障礙表現(xiàn)為對自己的行為有消極的評價，整天沉緬于過去的微小失敗中，以至于將其視為個人缺陷造成的結(jié)果。相應(yīng)地，抑郁發(fā)作可以包括沉思，強迫性默想，恐懼和過分擔(dān)心。內(nèi)疚或無價值感3、情感活動障礙激越表現(xiàn)為無法靜坐或放松，顯得煩躁，包括捏手，踱步，拉扯或摩擦皮膚，衣物。多見于老年人。遲緩表現(xiàn)為回答問題停頓時間延長，音量，語調(diào)變化，數(shù)量或種類減少，多見于年輕人。精神運動激越或遲緩3、情感活動障礙抑郁癥病人可能發(fā)生憂慮，緊張或無法放松，病人有出汗，心慌和脈搏加快。焦慮4、軀體癥狀全身乏力，視物不清，耳鳴，肢體麻木感，失眠，睡眠過多，頭痛，四肢酸痛，胸痛，上腹部脹痛，頸項痛，食欲不振，消化不良，體重減輕，便秘，胸悶，心慌，喉頭堵塞感.月經(jīng)不調(diào)，閉經(jīng)，陽萎等。4、軀體癥狀睡眠紊亂幾乎一直存在，大多數(shù)抑郁癥病人出現(xiàn)某種失眠?？梢允请y以入睡（開始階段失眠）。睡眠中醒后難以入睡（中間階段失眠）?；蛟绯窟^早醒來后無法繼續(xù)入睡（末段失眠），對抑郁發(fā)作診斷具有特征性意義睡眠紊亂4、軀體癥狀在老年人中，厭食和體重減輕特別明顯。年輕病人中，更容易發(fā)生進食過多和體重增加。食欲改變4、軀體癥狀抑郁癥的情緒癥狀可轉(zhuǎn)化為軀體疼痛，包括疼痛，胃腸不適和心血管癥狀，頭痛是最常見的癥狀，胃腸癥狀也很常見，包括腸道激惹綜合征，便秘和腹痛。心身癥狀與年輕患者比較老年抑郁癥的臨床特點家族史陽性者少見神經(jīng)科病變及軀體疾病所占比重大認知損害多主訴軀體不適多疑病觀念強烈體重變化、早醒、性欲減退精力缺乏等因年齡因素變得不突出與年輕患者比較老年抑郁癥的臨床特點部分老年抑郁患者以易激惹、攻擊、敵意為主要表現(xiàn)失眠食欲減退明顯情緒脆弱波動性大憂傷的情緒往往不能被很好的表達自殺觀念常常不會清楚的表露五、診斷與鑒別診斷

診斷（1）病人在老年期首次發(fā)病，一般起病緩慢，可由軀體疾病和(或)其他精神因素誘發(fā)（2）臨床癥狀具有老年期心理和生理特點，抑郁心境持久，但情緒體驗常不如青壯年鮮明。焦慮或精神運動性抑制比較明顯，軀體不適癥狀繁多，應(yīng)重視抑郁癥狀的軀體化傾向診斷（3）生化和神經(jīng)內(nèi)分泌異常以及EEG等陽性發(fā)現(xiàn)的診斷參考價值不大（4）排除腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的抑郁綜合征以及生物因素直接引起抑郁的軀體疾病Zung抑郁自評量表(20項問題的問卷測評)評分的等級是1-4分：在過去兩周內(nèi)沒有或很少時間（1分）少部分時間（3-5日，2分）相當(dāng)多時間（6-10日，3分）絕大部分或全部時間（11-14日，4分）Zung抑郁自評量表(20項問題的問卷測評)

輕50-59分中60-69分重70分以上Zung氏抑郁自評量表1.我感到情緒沮喪，郁悶2.我感到早晨心情最好3.我要哭或想哭4.我夜間睡眠不好5.我吃飯象平時一樣多6.我喜歡看有吸引力的男人／女人喜歡與之聊天或在一起Zung氏抑郁自評量表7.我感到體重減輕8.我為便秘?zé)?.我的心跳比平時快l0.我無故感到疲勞11．我的頭腦象往常一樣清楚12，我做事情象平時一樣不感到困難l3.我坐臥不安難以保持平靜14.我對未來感到希望Zung氏抑郁自評量表15.我比平時更容易激動16.我覺得決定事情很容易17．我感到自已是有用的和不可缺少的人18.我的生活很有意義19.假如我死了別人會過得更好20．我仍然喜愛自己平時喜愛的東西鑒別診斷腦血管疾病伴發(fā)精神障礙：額葉和皮層下血管腦病有50%抑郁癥狀發(fā)生，常有高血壓、腦動脈硬化、“中風(fēng)”病史、神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征、CT、MRI病灶藥物源性抑郁老年期癡呆六、治療與預(yù)防

治療

治療原則：藥物治療、心理治療和軀體疾病三結(jié)合的綜合措施藥物治療電痙攣治療心理治療治療必須考慮的因素：老年人藥代學(xué)及藥效學(xué)特點藥物的相互作用老年人生理特點使其對藥物的不良反應(yīng)特別是認知功能的損害更為敏感老年人的心理社會因素復(fù)雜，會影響治療轉(zhuǎn)歸（一）

藥物治療：抗抑郁藥物

Antidepressant用藥原則:1)選擇安全、有效可長期服用的藥物。2)老年人劑量要低，增量要慢。3)單項用藥，除治療失眠，不合并其他藥物1、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）2、三環(huán)類或四環(huán)類藥物3、單胺氧化酶抑制劑（MAOIｓ）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIｓ）

氟西?。ò賾n解）10~60mg/d帕羅西?。ㄙ悩诽兀?0~40mg/d舍曲林（sertraline左洛復(fù)）50~100mg/d氟伏沙明（fluvoxamine蘭釋）50~150mg/d等起效較慢，一般在10-14天，不可過早換藥常見不良反應(yīng)：惡心、厭食、腹瀉、頭痛和失眠等三環(huán)類或四環(huán)類藥物（TCAs）多慮平、阿米替林、氯丙咪嗪、賣普替林及米舍林等用法：從25mg/d開始，第一周日劑量不應(yīng)超過50mg，以后每周增加25mg，直至達到有效劑量，據(jù)報告老年人口服50~100mg/d即可達到有效治療濃度。6-8周無效，可換藥。不良反應(yīng)：口干、出汗、視物模糊、便秘、頭昏、體位性低血壓、排尿困難、心率增快、心律不齊、周身乏力、嗜睡、睡眠障礙、手指輕微震顫單胺氧化酶抑制劑（MAOIｓ）嗎氯貝胺（moclobemide150-600mg/d）不做為一線用藥注意事項（1）老年人伴發(fā)的軀體疾病缺血性心臟病避免使用TCAs糖尿病、青光眼患者避免使用TCAs肝臟疾病避免使用長半衰期的SSRI藥物同時服用多種藥物的患者使用舍曲林患者不能很好選擇自己的飲食同時又服用多種處方或非處方藥，不建議使用MAOIs注意事項（2）根據(jù)臨床綜合征選擇藥物以遲滯為主的抑郁癥，選氟西汀如果激越明顯，選米氮平如果焦慮突出，選帕羅西汀伴有持久嚴重的失眠，選曲唑酮輕-中度抑郁癥，選植物藥物如圣-約翰草提取物注