心律失常內(nèi)科學(xué)2

心律失常CARDIACARRHYTHMIA循環(huán)系統(tǒng)考綱要求：1.竇性心律失常（1）病因和臨床意義（2）病態(tài)竇房結(jié)綜合征的心電圖表現(xiàn)及處理原則（3）竇性心動(dòng)過速的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及處理原則（4）竇性心動(dòng)過緩的臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及處理原則2.室上性心律失常（1）房性期前收縮的常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療（2）心房顫動(dòng)的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特點(diǎn)及治療（3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療3.室性心律失常（1）陣發(fā)性室性心動(dòng)過速的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變及治療（2）心室顫動(dòng)的常見病因、臨床表現(xiàn)、心電圖改變和治療（3）室性期前收縮的常見病因、心電圖表現(xiàn)及治療4.心臟傳導(dǎo)阻滯（1）房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的常見病因及心電圖表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常心電沖動(dòng)起源結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支普肯耶氏纖維心電傳導(dǎo)系統(tǒng)波形代表的意義P波心房去極PR間期房室傳導(dǎo)時(shí)間QRS波群心室去極ST段心室緩慢復(fù)級(jí)T波心室快速復(fù)級(jí)QT間期心室肌去極和復(fù)級(jí)全過程長短與心率快慢有關(guān)心電圖

心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。按發(fā)生時(shí)心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常心律失常分類心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）沖動(dòng)起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心率自動(dòng)異位心律被動(dòng)性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯房室阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導(dǎo)：各種類型的預(yù)激綜合征1、期前收縮：房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動(dòng)過速：室上性、室性3、撲動(dòng)和顫動(dòng)：心房、心室心律失常分類

折返機(jī)制（reentry）折返是快速心律失常的最常見發(fā)生機(jī)制，產(chǎn)生折返的基本條件是傳到異常：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng)竇性心動(dòng)過速

竇性心動(dòng)過緩心率＞100次/分＜60次/分運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)、煙酒茶發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物等健康人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠低溫、甲減、顱內(nèi)疾患阻塞性黃疸、藥物等針對(duì)病因及誘發(fā)因素β受體阻滯劑無癥狀者無需處理有癥狀者應(yīng)用藥物心臟起搏器

臨床意義

處理對(duì)策第一節(jié)竇性心律失常

房性期前收縮atrialprematurebeats是一種提早的異位搏動(dòng)，激動(dòng)可起源于竇房結(jié)以外的任何部位。（心房、房室交界、心室）房室交界區(qū)性期前收縮prematureaerioventricularjunctionalbeats室性期前收縮prematureventricuarbeats第二節(jié)期前收縮房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動(dòng)起源竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)，可前向或逆向傳導(dǎo)心室常見人群60%正常人器質(zhì)性心臟病正常人可有最常見正常人各種心臟病患者心電圖特點(diǎn)房性期前收縮1、房早P’波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同2、P’-R間期＞0.12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區(qū)期前收縮1、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時(shí)限＞0.12秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全室早房早交界性早搏室早第四節(jié)心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速病因多見于無器質(zhì)性心臟病者（折返機(jī)制為最常見發(fā)生機(jī)制）心電圖心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則；QRS波形態(tài)與時(shí)限多正常，伴差異傳導(dǎo)時(shí)異常逆行性P波，不宜辨認(rèn)。起始突然臨床特點(diǎn)心動(dòng)過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長短不一可有心悸、頭暈、焦慮不安，甚至?xí)炟实谝恍囊艉愣?，心律絕對(duì)規(guī)則室上性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速治療急性發(fā)作期：1、剌激迷走神經(jīng)：頸動(dòng)脈竇按摩、Valsalva動(dòng)作等2、藥物：首選腺苷。無效改用靜脈維拉帕米或地爾硫卓

洋地黃是伴心功能不全的首選。3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流電復(fù)律：血流障礙者立即電復(fù)律。已使用洋地黃者除外預(yù)防復(fù)發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴(yán)重性藥物首選洋地黃、長效鈣拮抗劑、β受體阻滯劑。導(dǎo)管消融術(shù)可根治心動(dòng)過速。室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速病因多見于各種器質(zhì)性心臟病，最常見是冠心病，特別是心肌梗塞臨床特點(diǎn)非持續(xù)性室速：常無癥狀持續(xù)性：（發(fā)作時(shí)間>30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）可伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，出現(xiàn)低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速心電圖連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個(gè)心室率100-250次/分QRS波形態(tài)畸形，時(shí)限大于0.12秒房室分離

心室奪獲與室性融合波:有助診斷突然開始

竇性心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速病因健康人、某些病理狀態(tài)多見于無器質(zhì)性心臟病者多見于各種器質(zhì)性心臟病心電圖心率>100次/分竇性心率心電圖①160-220次/分,規(guī)則②QRS波正常③P波難以辨認(rèn)④起始突然①連續(xù)出現(xiàn)室早≥3個(gè)②心室率100-250次/分③QRS波形態(tài)畸形，>0.12s④房室分離⑤心室奪獲與室性融合波⑥突然開始臨床特點(diǎn)無明顯癥狀心動(dòng)過速突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長短不一持續(xù)性可伴明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血治療針對(duì)病因和去除誘發(fā)因素1、剌激迷走神經(jīng)法2、腺苷、維拉帕米、洋地黃、電復(fù)律3、射頻消融：根治辦法1、無血流動(dòng)力學(xué)障礙者：

利多卡因或普魯卡因胺2、有血流動(dòng)力學(xué)障礙者：

電復(fù)律鑒別室速與陣發(fā)性室上速最有力的證據(jù)是A．QRS波群寬大畸形的程度B．是否存在房室分離C．心室率的快慢D．靜脈應(yīng)用普羅帕酮是否可終止E．對(duì)迷走神經(jīng)刺激的反應(yīng)答案：E【解析】刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止室上性心動(dòng)過速。心電生理檢查對(duì)確立室速的診斷有重要價(jià)值。真題精練第五節(jié)心房顫動(dòng)與心室顫動(dòng)房顫-病因正常人可發(fā)生心臟與肺部疾病患者多生生于原有心血管疾病者，如風(fēng)心病發(fā)生在無心臟病的中青年，孤立性房顫房顫-臨床表現(xiàn)特征：三個(gè)不一致（心音，心律，脈短絀）臨床癥狀輕重受心室率快慢影響

房顫時(shí)心排血量比正常減少25%以上心室律>150次/分可發(fā)生心絞痛、心衰房顫并發(fā)體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性很大房顫患者心室律變規(guī)則多為洋地黃中毒房顫-心電圖f波取代P波，頻率300-600次/min心室律極不規(guī)則，通常100-160次/minQRS波群形態(tài)通常正常房顫-治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性2、持續(xù)性藥物復(fù)律+預(yù)防血栓電復(fù)律3、永久性慢性房顫經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無效者。藥物控制心室率：首選地高辛、β受體阻滯劑、CCB房顫室顫病因正常人；常見于器質(zhì)性心臟??；孤立性房顫缺血性心肌病延長QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血、預(yù)激綜合征并房顫。心電圖1、P波消失，f波出現(xiàn)，350-600次/分2、心室率極不規(guī)則，100-160次/分。3、QRS波正常或增寬。波形、波幅、頻率極不規(guī)則.無法辨認(rèn)QRS波群、ST段、T波臨床表現(xiàn)1、癥狀受心室率快慢的影響2、易并發(fā)體循環(huán)栓塞3、體征（三個(gè)不一）:第一心音強(qiáng)弱不等；心律極不規(guī)則；脈搏短絀意識(shí)喪失、抽搐，迅速呼吸停止，甚至死亡。伴急性心肌梗死的原發(fā)性室顫預(yù)后較佳治療降低心室率，復(fù)律，預(yù)防栓塞同心跳