冠心病康復(fù)課件

冠心病康復(fù)鄭州大學(xué)電氣工程學(xué)院生物醫(yī)學(xué)工程系Monday,September9,20242024年9月9日冠心病定義冠狀動脈粥樣硬化性心臟病脂質(zhì)斑塊在冠狀動脈壁沉積，造成動脈管腔狹窄甚至閉塞，引起心肌供血不足而產(chǎn)生心絞痛或心肌缺血壞死，甚至造成心源性猝死。2024年9月9日病理生理脂質(zhì)斑塊形成阻塞冠脈心肌供血不足活動能力障礙心功能減退心絞痛心肌缺血

心肌梗死

心室末血容量耗氧量

冠狀血流2024年9月9日冠心病臨床分型——心絞痛穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）I級——重體力活動II級——中等日?；顒覫II級——較輕體力活動IV級——輕微體力活動2024年9月9日冠心病臨床分型——心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛：心絞痛發(fā)作頻率和程度進行性增加。初發(fā)型心絞痛心肌梗死后心絞痛中間綜合征變異型心絞痛臥位心絞痛2024年9月9日冠心病臨床分型——其他心肌梗死原發(fā)性心臟驟停隱性冠心病2024年9月9日冠心病康復(fù)定義研究冠心病的危險因素，開展教育，改變不合理生活方式（高脂飲食、吸煙、少活動），保持心理健康，進行冠心病的一級預(yù)防，使危險人群免于患??；對于冠心病進行心功能評定，判斷預(yù)后，有針對性地進行二級預(yù)防，矯正病人危險因素，減緩甚至逆轉(zhuǎn)（消退）動脈硬化病變，減輕癥狀，降低再次心肌梗死和猝死的危險，增強體力，提高生活質(zhì)量，促進回歸社會，恢復(fù)工作。2024年9月9日康復(fù)問題心血管功能障礙呼吸功能障礙全身運動耐力減退代謝功能障礙心理障礙其他:不良生活習(xí)慣等2024年9月9日康復(fù)目的使冠心病患者在生理、心理、社會職業(yè)和娛樂方面都達到理想狀態(tài)。阻止或逆轉(zhuǎn)潛在發(fā)展的動脈粥樣硬化過程。減少再次心肌梗死或猝死的危險。緩解心絞痛2024年9月9日冠心病康復(fù)對象病情穩(wěn)定的心肌梗死患者冠狀動脈分流術(shù)后和冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后患者勞力性心絞痛，心律失常患者心臟移植術(shù)后未發(fā)病人群的一級預(yù)防2024年9月9日冠心病的康復(fù)分期Ⅰ期：急性心肌梗死住院期康復(fù)Ⅱ期：急性心肌梗死出院后康復(fù)Ⅲ期：慢性冠心病即陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛（勞力性心絞痛）2024年9月9日Ⅰ期康復(fù)急性心肌梗死后心臟康復(fù)治療介入至出院的時期，一般在發(fā)病后兩周內(nèi)。2024年9月9日Ⅰ期-康復(fù)治療原理主要機制：打破臨床傳統(tǒng)絕對臥床休息，通過適當(dāng)活動，減少絕對臥床休息帶來的不利影響。2024年9月9日絕對臥床休息帶來的不利影響長期臥位下的心肌耗氧量增加：

回心血量增加使心臟前負荷增加總血容量減少使心率增快心臟射血阻力增加血流慢，血液粘滯增加，易致靜脈血栓。2024年9月9日呼吸影響：肺功能減退，呼吸道不暢，肺部感染，肺不張運動能力：肌力，肌耐力，全身耐力內(nèi)分泌改變：胰島素調(diào)節(jié)功能異常，腎上腺皮質(zhì)激素分泌心理改變絕對臥床休息帶來的不利影響2024年9月9日康復(fù)時機選擇生命體征穩(wěn)定且沒有并發(fā)癥無明顯心絞痛安靜心率<110次/min無心力衰竭無嚴重心律失常和心源性休克血壓基本在正常范圍體溫正常2024年9月9日康復(fù)禁忌不穩(wěn)定性心絞痛血液流動學(xué)不穩(wěn)定血壓異常、嚴重心律失?；蛐牧λソ邍乐夭l(fā)癥體溫超過38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等出現(xiàn)新的心電圖缺血改變患者對康復(fù)治療不合作

2024年9月9日康復(fù)治療目標(biāo)防止絕對臥床的不利影響和并發(fā)癥能夠進行一般家庭活動而不出現(xiàn)心血管癥狀。日?；顒樱鹤?00米，上下1~2層樓，無癥狀。運動能力達到3~5METS。2024年9月9日康復(fù)治療內(nèi)容康復(fù)教育心理治療控制危險因素床上、床邊和床下活動個人生活活動、大小便處理及步行訓(xùn)練2024年9月9日訓(xùn)練量的控制訓(xùn)練中心率增加在10~20次/分左右，無不適癥狀。訓(xùn)練時應(yīng)注意以下幾點：心率增加<10次/分，可進入下一步驟10—20次/分，維持原級>20次/分，退前一級2024年9月9日作業(yè)治療改善日?；顒幽芰δ暇┽t(yī)科大學(xué)急性MI康復(fù)治療方案醫(yī)學(xué)監(jiān)測康復(fù)教育改善睡眠質(zhì)量調(diào)節(jié)醒覺狀態(tài)有效的呼吸調(diào)節(jié)和控制調(diào)整休息和用力之間的平衡培養(yǎng)自尊2024年9月9日作業(yè)治療能量保存技術(shù)自我反饋和監(jiān)測加強對身體外觀變化的認識監(jiān)測心率與血壓監(jiān)測皮膚溫度2024年9月9日Ⅱ期康復(fù)介于急性與陳舊性心梗之間自患者能夠完成低水平運動試驗，并從出院開始至病情穩(wěn)定性完全確立為止。5～6周2024年9月9日康復(fù)目標(biāo)防止心臟功能衰退，保持和進一步改善出院時心臟功能水平，維持和鞏固急性期康復(fù)效果。從日常生活自理逐步過渡到恢復(fù)正常的社會生活在出院前運動試驗的基礎(chǔ)上，在確保安全的前提下，按運動處方從低水平的體力訓(xùn)練開始，使體力恢復(fù)到病前水平。避免危險因素的負面影響。獲得心理的恢復(fù)，克服“重病”和“殘疾”心態(tài)。2024年9月9日康復(fù)適應(yīng)癥臨床病情穩(wěn)定，出院時心臟功能容量>3METS。2024年9月9日康復(fù)措施最初的適應(yīng)：回家后的第1~2周內(nèi)，保持出院前相同的運動水平。即保持每日的步行和出院計劃中的身體活動。確認無任何不適后，逐漸增加活動內(nèi)容、延長活動時間、增加活動頻率。2024年9月9日康復(fù)措施進入正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練散步、醫(yī)療體操、園藝活動等活動強度：40%~50%最大心率，RPE不超過13~15。主動控制危險因素，改變不良生活習(xí)慣，建立良好生活方式。2024年9月9日作業(yè)治療逐漸改善日常活動能力澳大利亞作業(yè)治療方案（6階段）監(jiān)測方法重返就業(yè)崗位采用能量保護技術(shù)健康教育動態(tài)追蹤2024年9月9日Ⅲ期康復(fù)慢性冠心病康復(fù)是指病情處于較長期穩(wěn)定狀態(tài)的冠心病患者的康復(fù)，包括：陳舊性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛隱性冠心病自急性心肌梗死、手術(shù)或介入治療3個月開始。2024年9月9日康復(fù)目標(biāo)在安全前提下，制定一個強化的、高水平的個體化康復(fù)運動訓(xùn)練計劃，使心臟功能發(fā)揮最大的潛力。進一步改善患者的心理狀態(tài)和主動地控制危險因素，保持良好生活方式。最大限度地提高患者的生活質(zhì)量，使患者有信心、有能力、有活力參與社會生活的各個方面。2024年9月9日康復(fù)機理

外周作用機理：運動訓(xùn)練使外周組織產(chǎn)生的適應(yīng)性的改變。中心作用機理：運動訓(xùn)練使心臟本身產(chǎn)生的適應(yīng)性改變。降低冠心病的易患因素。

2024年9月9日外周作用機理

長期的有氧訓(xùn)練

骨骼運動肌適應(yīng)性改變，提高外周肌肉對氧的利用率（1）肌細胞氧化酶的活性（2）毛細血管的

數(shù)量和口徑（3）肌纖維機械效率提高

氧運輸效率的提高

定量運動時，循環(huán)需求相對神經(jīng)適應(yīng)性改變交感神經(jīng)興奮性血液兒茶酚胺含量HR運動反應(yīng)SBP運動反應(yīng)心輸出量心臟作功量心肌耗氧量外周效應(yīng)需數(shù)周訓(xùn)練形成，停訓(xùn)后2周左右消失

2024年9月9日中心效應(yīng)

指訓(xùn)練對心臟的直接作用，主要為心臟側(cè)支循環(huán)形成，冠狀動脈供血量提高，心肌內(nèi)在收縮力的提高。

2024年9月9日中心效應(yīng)

缺血閾2024年9月9日中心效應(yīng)

缺血閾外周效應(yīng)運動能力提高心肌缺血閾不變中心效應(yīng)運動能力提高心肌缺血閾提高2024年9月9日肥胖高脂血癥高血糖高血壓高凝狀態(tài)戒煙危險因素的控制

運動訓(xùn)練可以改善2024年9月9日適應(yīng)證

病情穩(wěn)定者陳舊性心梗、穩(wěn)定型勞力性心絞痛、冠狀動脈分流術(shù)和腔內(nèi)成形術(shù)后、心臟移植術(shù)后安裝起博器以后相對的概念，過去列為禁忌證現(xiàn)列為適應(yīng)證的范疇病情穩(wěn)定的心功能減退室壁瘤

2024年9月9日禁忌癥病情不穩(wěn)定者未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭嚴重左心功能障礙血液動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴重的心律失常不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛、近期心梗后的非穩(wěn)定期嚴重的未控制的高血壓（安靜血壓>200/110mmHg)急性肺動脈栓塞或梗塞、肺水腫全身急性炎癥、發(fā)熱、傳染病和下肢功能障礙者確診或懷疑主動脈瘤、嚴重的主動脈瓣狹窄血栓性脈管炎或心臟血栓、精神疾病發(fā)作期間或嚴重神經(jīng)官能癥

2024年9月9日運動的安全性

運動危險有關(guān)的三個因素：年齡、心臟病的病情、運動強度冠心病患者訓(xùn)練時猝死的發(fā)生率為８-16萬運動小時１例心臟病患者可控性運動時(步行、騎車、和活動平板步行）心源性猝死率最低，慢跑時猝死率較高（Hartley,1/6000)

2024年9月9日康復(fù)訓(xùn)練的基本原則個體化原則年齡、性別、愛好、生活習(xí)慣疾病診斷和病情康復(fù)治療目的循序漸進原則持之以恒的原則興趣性原則全面性原則2024年9月9日運動處方定義（exerciseprescription）：為達到增強體質(zhì)、提高心、肺、代謝功能以及神經(jīng)肌肉、內(nèi)分泌功能，促進機體健化及適應(yīng)性變化，而對所采取運動訓(xùn)練的方式、強度、時間、頻率和注意事項、目的等內(nèi)容進行科學(xué)、全面的制定，并以書面形式記錄的運動或康復(fù)治療計劃，以保證運動康復(fù)治療的有效性和安全性。2024年9月9日運動方式的選擇原則：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。目的：改善心肺、代謝功能，減少高血壓、冠心病等危害大的風(fēng)險因素的影響，多采用有氧運動，即耐力運動。大肌群運動

常用運動方式：步行、健身跑、游泳、騎自行車、劃船、跳繩以及中國傳統(tǒng)運動方式（拳術(shù)、各種練功法）。2024年9月9日運動強度的選擇運動處方的核心運動強度的選擇直接關(guān)系到患者的安全和治療效果。選擇原則：個體化、安全性靶強度：必須達到一定訓(xùn)練域值或水平，才能產(chǎn)生充分的心血管訓(xùn)練效應(yīng)，達到這種域值的訓(xùn)練強度稱靶強度。2024年9月9日運動強度的表達指標(biāo)一VO2max%：心電運動實驗中直接或間接計算。50%~70%VO2max作為運動處方適宜的強度范圍。<70%VO2max，持續(xù)運動中乳酸不增高，血液中腎上腺素和去甲腎上腺素保持在較低水平。>80%，則對老年人和患者危險性增加。<50%，則達不到訓(xùn)練效果。2024年9月9日最大吸氧量（VO2max

）最大吸氧量的平臺VO2max是指在遞增運動中，VO2出現(xiàn)平臺，不隨運動負荷的遞增而增加

。2024年9月9日運動強度的表達指標(biāo)二心率：心率和運動強度之間存在線性關(guān)系，并易于檢測，國際通用方法。運動中允許達到的心率稱為耙心率。2024年9月9日耙心率計算方法Jungman法：耙心率=180（170）-年齡（歲）缺點：未考慮原先心臟的功能狀態(tài)Karvonen法耙心率=（最大心率-安靜心率）×（60%~80%）＋安靜心率兩者均未考慮個體差異心電運動實驗法：按癥狀限制性心電運動實驗中停止運動時的最高心率的70%~85%。缺點：在實際工作中需要考慮藥物的影響。2024年9月9日2024年9月9日運動強度的表達指標(biāo)三代謝當(dāng)量（METs）：由VO2max計算由心電運動實驗直接檢測最大METs的60%~70%優(yōu)點：用于指導(dǎo)日常生活活動。2024年9月9日心電運動實驗測定METs1234567grade571013161922101214161820222.74.05.56.88.08.99.7METsSlope(%)Speed(km/h)2024年9月9日運動持續(xù)時間運動訓(xùn)練時間運動時間太短，達不到訓(xùn)練效果運動時間太長，危險性增加在一定范圍內(nèi)運動總量=時間×運動強度2024年9月9日運動持續(xù)時間與心臟合并癥危險2024年9月9日運動頻率1次訓(xùn)練效應(yīng)維持時間為2~3天，因此每周至少運動訓(xùn)練2~3次。但由于患者通常每次運動強度不足，提倡堅持每天運動為宜，或每周運動5次。下肢骨關(guān)節(jié)疾病患者，可隔天1次。2024年9月9日預(yù)備活動部分一個逐漸增加運動強度的過程可提高肌肉溫度和心肺功能，減少肌肉損傷和心肌缺血。時間：10min方式：全身柔軟體操、牽伸肌群練習(xí)、呼吸練習(xí)和慢跑。一般要求心率增加20次min2024年9月9日訓(xùn)練運動部分運動訓(xùn)練核心部分訓(xùn)練方法：持續(xù)訓(xùn)練法（continualtraining）間斷訓(xùn)練法（intervaltraining）循環(huán)訓(xùn)練法（circuittraining）循環(huán)-間斷訓(xùn)練法（circuit-intervaltraining）2024年9月9日持續(xù)訓(xùn)練法（continualtraining）方式：快走、健身跑、騎自行車等強度宜偏小，在60%~75%VO2max完成運動后有勞累感適用于健康人或經(jīng)一定時間訓(xùn)練后的患者。2024年9月9日間斷訓(xùn)練法（intervaltraining）運動中予以休息，緩解運動的應(yīng)激刺激。被動休息&主動休息時間：運動：休息=1：1或1：1.5強度：可適當(dāng)提高（75%~80%VO2max），但累計達到耙心率的時間不應(yīng)小于10~15min。適用于心臟病患者2024年9月9日循環(huán)訓(xùn)練法（circuittraining）一組不同運動方式組成通常是大肌群、小肌群、動力性運動、靜力性運動交替進行。同時提高有氧能力和無氧能力。內(nèi)容豐富，易于患者接受。強度同持續(xù)訓(xùn)練法。2024年9月9日循環(huán)-間斷訓(xùn)練法循環(huán)和間斷訓(xùn)練相結(jié)合提高興趣，又有間斷休息，運動強度不至于太大。耙強度同間斷法。2024年9月9日放松運動部分（cool-down）運動后不立即停止運動，而作一些輕松的整理、放松活動保持良好靜脈回流、維持一定心輸出量，防止直立性低血壓或誘發(fā)心血管意外。方法：體操、散步、自我按摩等時間5~10min2024年9月9日運動量運動量=強度*時間*頻率總運動量：2928～8368kj/周，能達到訓(xùn)練效應(yīng)。熱量=代謝當(dāng)量（METs）χ3.5χkg/2002024年9月9日運動處方舉例某男，50歲，陳舊性心肌梗死3個月，身高170cm，體重85kg。運動試驗中Bruce方案第三級時ST