術(shù)前討論、病歷討論記錄

術(shù)前討論、病歷討論記錄

新《病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

劉冬菊精品課件術(shù)前討論記錄精品課件術(shù)前討論記錄:是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容:包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。精品課件術(shù)前討論作用可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷不足的地方和治療中可能存在的問題。往往在討論中對手術(shù)的選擇，病人情況變化的預(yù)見等也有進(jìn)一步的認(rèn)識。通過討論可以發(fā)揮集體的智慧，可以交流經(jīng)驗(yàn)、互相學(xué)習(xí)，把大家的經(jīng)驗(yàn)和識知都貫徹到治療中,提高臨床技術(shù)水平。通過討論不僅可以提高醫(yī)生的臨床工作能力，并且能培養(yǎng)認(rèn)真負(fù)責(zé)嚴(yán)肅對待醫(yī)療工作的態(tài)度。精品課件精品課件術(shù)前小結(jié):是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括:簡要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施麻醉方式，注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。術(shù)前小結(jié)精品課件術(shù)前小結(jié)

簡要病情介紹：患者因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余”入院。查體：一般狀態(tài)好，心肺聽診正常，腹軟，無壓痛及反跳痛，婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位，形態(tài)不規(guī)則，子宮如孕4－月大小,無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)無壓痛,未及明顯包塊。B超示：子宮不規(guī)則增大，子宮肌瘤術(shù)前診斷：中醫(yī)：癥瘕―氣滯血瘀；西醫(yī)：子宮肌瘤手術(shù)指征：1、病史：發(fā)現(xiàn)盆腔包塊一年余精品課件

2、婦檢：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸光滑，宮體前位，形態(tài)不規(guī)則，子宮如孕4－月大小,無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)無壓痛,未及明顯包塊。3、輔助檢查：婦科B超示：子宮不規(guī)則增大，子宮肌瘤手術(shù)名稱及方式：經(jīng)腹行子宮次全切術(shù)麻醉方式：硬膜外麻醉注意事項(xiàng)：術(shù)中注意輸尿管走行，確切止血，術(shù)后密切觀察生命體征變化及時(shí)處理。術(shù)前病人無不適主訴，生命體征平穩(wěn)，心肺聽診正常。精品課件新《病歷書寫規(guī)范》補(bǔ)充國家衛(wèi)生部網(wǎng)站通知，要求從2010年3月1日起，在全國各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》，于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時(shí)廢止。

有創(chuàng)診療操作記錄常規(guī)會診意見記錄手術(shù)安全核查記錄麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄病危（重）通知書精品課件有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括：操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名精品課件2006-2-17-23:30診刮記錄

今日在無菌操作行診斷性刮宮術(shù)，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪無菌巾，放置陰道窺器，見子宮口光滑見有多量血流出，宮頸外口見環(huán)尾絲，消毒宮頸，取出母體樂，刮宮頸管一周，未刮出明顯組織，探宮腔深9cm，依次擴(kuò)張宮頸，全面搔刮整個(gè)宮腔，宮內(nèi)壁規(guī)則，刮出增厚的內(nèi)膜組織約10g，手術(shù)順利，出血15ml，術(shù)中患者無不良反應(yīng)，術(shù)后給予抗炎、縮宮、補(bǔ)液等對癥治療，觀察病情變化。劉冬菊精品課件常規(guī)會診意見記錄常規(guī)會診意見記錄：應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。精品課件手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。精品課件麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。精品課件過去，在一般病人病歷內(nèi)難以見到麻醉前評估，一旦發(fā)生糾紛，再到麻醉科尋找，其客觀性難以符合證據(jù)要求。麻醉前訪視這項(xiàng)工作在各醫(yī)院已經(jīng)納入醫(yī)療常規(guī)，但未列入有法律效力的文件中。新的《規(guī)范》填補(bǔ)了這一盲區(qū)，保證了麻醉資料在同一病歷內(nèi)的完整性和真實(shí)性。精品課件麻醉術(shù)后訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。精品課件

病危（重）通知書

病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。避免了過去很多醫(yī)院只對病危患者下發(fā)通知書，對病重患者不發(fā)通知書，以至于病重患者死亡后，家屬因不知病情重、對死亡無思想準(zhǔn)備而與院方發(fā)生糾紛的事情。事實(shí)上，從家屬的知情同意和病情預(yù)后角度看，病重完全應(yīng)該告知家屬，以確保和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛。精品課件內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。精品課件打印病歷內(nèi)容及要求

打印病歷：是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。精品課件病歷討論疑難病例討論死亡病歷討論臨床教學(xué)病歷討論精品課件疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見、主持人小結(jié)意見等。精品課件疑難重癥是指患者因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常，危及患者生命的病例。各臨床科室遇有上述患者，即刻報(bào)告科室行政主任及醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)組織相關(guān)專家進(jìn)行院內(nèi)疑難重癥病例討論，必要時(shí)或應(yīng)患者家屬請求吸收院外專家參加。精品課件疑難重癥病例專家討論程序：由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病例，經(jīng)治主任醫(yī)師陳述當(dāng)前治療方案、治療后出現(xiàn)的病情變化以及當(dāng)前臨床輔助檢查結(jié)果。參會專家需對患者病歷、當(dāng)前病情進(jìn)行全面分析，應(yīng)用國內(nèi)外學(xué)術(shù)理論、專業(yè)新進(jìn)展及針對病情的可行性診治方案做進(jìn)一步討論。精品課件精品課件精品課件精品課件死亡病例討論記錄：是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。精品課件精品課件精品課件臨床教學(xué)病歷的討論

臨床病例討論的作用：病例討論是理論知識、臨床實(shí)踐和分析思考三者的結(jié)合。通過病例討論可以加強(qiáng)基礎(chǔ)知識、基本技能的掌握及運(yùn)用,建立和完善正確的診斷思維,提高臨床診療水平和理論水平，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新能力。精品課件對參與討論學(xué)生的要求復(fù)習(xí)準(zhǔn)備討論的病例相關(guān)的理論知識。查找相關(guān)疾病的有代表性的文獻(xiàn)及目前的進(jìn)展。發(fā)言提綱及針對病例至少一個(gè)的相關(guān)的問題。正在住院的病例由主管病床的學(xué)生負(fù)責(zé)匯報(bào)病例摘要（應(yīng)有比較完整的臨床資料如病史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查及診療經(jīng)過等）。精品課件病例討論內(nèi)容的要求應(yīng)包括疾病診療過程的每個(gè)環(huán)節(jié)，如：該病例的臨床特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制、診斷依據(jù)、診斷與鑒別診斷、目前的診療計(jì)劃、進(jìn)一步的治療處理、可能的預(yù)后等。問題的提出：可以是一個(gè)很具體的現(xiàn)狀問題，也可以針對病例的一個(gè)有意義的假設(shè)問題。精品課件病例討論舉例精品課件病例

病例摘要：病人，23歲。因“人工流產(chǎn)術(shù)后11天，下腹疼痛、發(fā)熱3天”于入院。病人11日前因孕6周在個(gè)體診所行人工流產(chǎn)術(shù)(具體情況缺資料)，術(shù)后出血3天停止，進(jìn)食溫?zé)崾称泛笥诘?天開始又有陰道少許出血，伴右下腹隱痛，期間服用先鋒霉素Ⅵ抗炎，但癥狀無明顯改善。3天來腹痛逐漸加重并發(fā)熱，腹瀉3次/日，現(xiàn)全腹疼痛明顯，發(fā)熱，腹瀉。末次月經(jīng)為1999年7月13日，平素月經(jīng)規(guī)則。既往無特殊病史。未婚，有性生活史。精品課件

體檢：體溫38.8oC、心率100次/分、呼吸25次/分、血壓98/62mmHg。痛苦面容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心率稍快，肺呼吸音增粗，心肺其他情況未發(fā)現(xiàn)異常。腹肌緊張，全腹壓痛及反跳痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，移動性濁音陰性，閉孔肌試驗(yàn)及腰大肌試驗(yàn)可疑陽性。

婦科檢查：外陰正常，陰道內(nèi)膿血樣分泌物，臭穢，宮頸充血，舉痛及擺痛明顯，子宮后傾，大小正常，有壓痛，活動度差，子宮右后下方可捫及邊界不清包塊，觸痛明顯。精品課件實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白1００g/L、紅細(xì)胞3.9×1012/L、白細(xì)胞19.3×109/L、中性0.93、淋巴0.37、單核0.02、血小板154×109/L。血型A型。尿常規(guī)：白細(xì)胞500/L、紅細(xì)胞250/L。尿妊娠試驗(yàn)陽性。

精品課件學(xué)生1：人工流產(chǎn)中的具體情況？（不詳）學(xué)生2：明確病人是否有消化道疾病史(如慢性闌尾炎、消化道潰瘍、膽囊炎等)？（無）學(xué)生3：病人流產(chǎn)后是否有性交史？（無）學(xué)生4：腹痛腹瀉的性質(zhì)及伴隨癥狀，如惡心嘔吐、嘔吐物的性質(zhì)、陰道流血情況等。學(xué)生5：3天來的治療情況（靜滴PG及甲硝唑3天）帶教老師：為什么要補(bǔ)充這些問題？（沒有同學(xué)提出病人的脈象、舌象?。┯懻?需要補(bǔ)充哪些臨床資料?精品課件發(fā)病時(shí)間：流產(chǎn)后發(fā)病的可能誘因：流產(chǎn)、飲食臨床癥狀：發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐、陰道少許出血體征：腹膜刺激征、婦科檢查有陽性征輔助檢查：血尿常規(guī)均有感染象、HCG（+）討論2病人的臨床特點(diǎn)？精品課件急性盆腔炎急性闌尾炎消化道潰瘍急性胃腸炎盆腔膿腫異位妊娠不全流產(chǎn)合并感染均針對自己的診斷提出依據(jù)討論3初步的診斷及依據(jù)？精品課件教師分析總結(jié)：

①病發(fā)于人工流產(chǎn)術(shù)后，并且有感染征象；②腹膜刺激征明顯；③婦檢發(fā)現(xiàn)右附件有包抉；④血常規(guī)提示感染嚴(yán)重。入院診斷：1盆腔膿腫？2急性盆腔炎？3人流不全合并感染？

精品課件

學(xué)生：繼續(xù)抗感染，用羅氏芬。B超檢查、HCG定量、腹部平片剖腹探查腹部穿刺內(nèi)外科會診病重通知（無一位同學(xué)提出中醫(yī)的治療問題?。。┯懻?如何處理？精品課件

教師分析點(diǎn)評：

抗炎治療已達(dá)72小時(shí)，病情雖無進(jìn)一步惡化，但膿腫較大，建議立即行手術(shù)治療。對病人及家屬講明病情，取得配合。術(shù)后繼續(xù)抗感染，有細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果則選用敏感抗生素，同時(shí)加強(qiáng)中醫(yī)的辨證治療（內(nèi)服、灌腸等）。術(shù)中情況：右輸卵管卵巢膿腫11cm×10cm×9.5cm，子宮表面及部分結(jié)腸表面均有膿苔，子宮后壁與直腸及左附件粘連。分離后見左卵巢、左輸卵管表面充血略腫脹，未發(fā)現(xiàn)有積膿。行右附件切除術(shù)，術(shù)程順利。精品課件學(xué)生：需要，右下腹。教師：不要采用腹壁口，而是采用經(jīng)子宮直腸窩-陰道后穹窿膠管引流，若病灶嚴(yán)重可用雙管，為什么?討論5腹腔是否放引流？部位選擇？精品課件帶教老師總結(jié)：盆腔膿腫由急性盆腔炎發(fā)展而來，是婦科常見的急腹癥之一，包括輸卵管積膿、卵巢膿腫、輸卵管卵巢膿腫、結(jié)締組織間隙膿腫及急性盆腔腹膜炎膿液積聚在子宮直腸窩形成的包裹性膿腫。若膿腫破裂，膿液向腹腔擴(kuò)散，可引起嚴(yán)重的急性腹膜炎甚至敗血癥，嚴(yán)重者危及生命。但并非急