下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則課件

下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則相關(guān)定義下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則外周動脈疾?。≒eripheralarterialdisease，PAD）：包括導(dǎo)致動脈狹窄或閉塞的不同的疾病組，主動脈或其非冠狀動脈分支的動脈瘤擴(kuò)張，包括：頸動脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動脈分支。不包括冠狀動脈和顱內(nèi)動脈。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則周圍血管疾病（peripheralvasculardisease，PVD）：包括更廣泛的血管功能異常，包含影響動脈、靜脈和淋巴循環(huán)的各種病理生理學(xué)綜合征，于是，它包括所有的改變終末器官灌注的血管疾病。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則周圍動脈閉塞性疾?。╬eripheralarterialocclusivedisease，PAOD）：類似于PAD，包括頸動脈、上肢、內(nèi)臟和下肢動脈分支，不包括冠狀動脈和顱內(nèi)動脈。并且排除了動脈的功能性（血管反應(yīng)性）或動脈瘤的疾病。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則下肢動脈疾?。↙owerextremityarterialdisease，LEAD）:

包括影響腿動脈而不包括主動脈、頸動脈、上肢動脈或內(nèi)臟動脈的疾病。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則北美3000萬患者，高危人群發(fā)病率20-30%北京西歐60歲以上人群發(fā)病率20%外周動脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康1.EurJVascEndovascSurg2000;19(suppla):S1-S250.2.JournalofVascularSurgery,August2006;44(2):333-338.3.Heart2007;93;303-308下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則動脈粥樣硬化的全身表現(xiàn)下肢動脈硬化疾病頸動脈硬化上肢動脈硬化內(nèi)臟動脈硬化下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則心梗卒中風(fēng)險*增加4倍3倍1.ArchNeurol.1992;49:857-863.2.NEnglJMed.1992;326:381-6PAD患者心血管事件風(fēng)險顯著增加*與正常人比較400％200％下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則心腦血管事件是PAD患者主要死亡原因AmJCardiol2001;87(suppl):3D-13D心臟事件非血管事件腦血管事件其他血管事件75%

的PAD患者死于心腦血管事件下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）

流行病學(xué)特點(diǎn)

下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則

下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）是中老年人常見的臨床綜合征。眾多的流行病學(xué)研究對其患病率進(jìn)行了調(diào)查，所采用的診斷方法包括間歇跛行問卷表（RoseClaudicationQuestionnaire）、踝肱壓力指數(shù)（ABI）及脈搏波傳導(dǎo)速度等無創(chuàng)方法。下列研究中的診斷方法均為ABI＜0.90。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則LEAD的主要病因是動脈粥樣硬化，致動脈粥樣硬化的危險因素如吸煙、糖尿病、血脂紊亂、高血壓、高同型半胱氨酸血癥均增加LEAD發(fā)生的危險性。

下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則表1LEAD的患病率流行病學(xué)研究時間作者與文獻(xiàn)例數(shù)(例)年齡(歲)人群患病率(%，男/女)1987GofinR,KarkJD,etal[3]1592≥35Jerusalem血脂研究人群4.6(4.2/5.4)1991FowkesFG,HousleyE,etal[4]159255–74Edinburgh動脈研究人群9.01993NewmanAB,SiscovickDS,etal[5]5084≥65心血管健康研究人群12.41998MeijerWT,etal[6]7715≥55Rotterdam研究人群19.1(16.9/20.5)1998HooiJD,StoffersHE,etal[7]365040–78Limburg周圍動脈疾病研究人群12.42000GrayRS,FabsitzRR,etal[8]454945–74StrongHeart研究人群5.32001HirschAT,CriquiMH,etal[9]697950–69;≥70PARTNERS計劃人群292002MurabitoJM,EvansJC,etal[10]3313≥40Framingham研究人群3.62003李小鷹，王潔等[11-13]212460-95北京萬壽路地區(qū)老年居民16.4(12.7/18.1)2005劉成國,阮連生等[14]2668≥35浙江舟山漁民2.1(3/1.2)2006魏毅東，胡大一等[15]211532-91代謝綜合征人群22.5(21.7/23.4)2007管珩，田浩明等[16]1347＞50糖尿病患者19.4(18.3/20.4)2007李賢，武陽豐等[17]18140＞35MUCA研究人群6.0(5.4/9.3)MUCA：中國心血管病流行病學(xué)多中心合作研究下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）臨床特點(diǎn)下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則（一）典型癥狀：下肢動脈粥樣硬化疾病依據(jù)臨床特點(diǎn)分為下列四類。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則無癥狀型LEAD(asymptomaticLEAD)：部分下肢周圍動脈閉塞癥患者無下肢局部缺血或跛行癥狀，稱非典型癥狀或無癥狀，但是存在下肢運(yùn)動功能受損的表現(xiàn)如：①站立平衡能力減弱；②由坐姿起立的時間延長；③步行速度減緩，步行距離縮短。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則間歇跛行(intermittentclaudication)：（1）下肢疼痛的發(fā)生特點(diǎn)：①步行一段距離時發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，疼痛總是累及一個功能肌肉單位（如小腿、臀部、大腿等），其中以腓腸肌、小腿肌群疼痛最常見。②疼痛持續(xù)存在，直到患者站立休息一段時間，表現(xiàn)為典型的“行走——疼痛——休息——緩解”的重復(fù)規(guī)律，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離亦大致相當(dāng)。③病變越重，每次疼痛出現(xiàn)前行走的距離越短。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則（2）癥狀與病變部位：①行走時小腿不適，休息時減輕：提示股淺動脈狹窄或阻塞；②大腿和小腿疼痛：提示髂股動脈狹窄或阻塞；③髖部和臀部疼痛：提示主髂動脈狹窄或阻塞；④男性患者如有勃起功能障礙伴股動脈搏動消失時，提示下段腹主動脈的全阻塞或雙側(cè)髂內(nèi)動脈開口近端狹窄或閉塞；⑤臀部和大腿跛行首發(fā)，持續(xù)行走累及小腿：提示腎下腹主動脈和髂動脈閉塞性病變；⑥臀、髖、大腿和小腿等部位的廣泛疼痛：同時有流入道和流出道病變。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則嚴(yán)重肢體缺血（criticallimbischemia,CLI）

由于動脈閉塞引起的慢性缺血性疼痛（靜息疼痛）、潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不進(jìn)行有效治療，6個月內(nèi)常需進(jìn)行截肢手術(shù)。（1）靜息疼痛：①休息時疼痛提示嚴(yán)重的動脈阻塞，常是肢體喪失運(yùn)動功能的先兆；②疼痛常發(fā)生于夜間，與平臥位喪失了重力性血流灌注作用有關(guān)；③患者常于入睡后數(shù)小時因嚴(yán)重?zé)仆炊坌?，肢體下垂后疼痛可能減輕；④病程晚期，休息時疼痛可持續(xù)存在，肢體下垂亦不能緩解。（2）慢性局部缺血的其它體征：下肢皮膚蒼白；毛細(xì)血管灌注減弱。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則急性肢體缺血

(acutelimbischemia,ALI)：急性肢體缺血的表現(xiàn)為急性疼痛（可因感覺神經(jīng)缺失而導(dǎo)致疼痛感缺失或減弱）、癱瘓、感覺異常、皮膚蒼白、趾端涼。動脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其它周圍動脈栓塞的表現(xiàn)，對側(cè)肢體收縮壓或動脈搏動正常。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則（二）下肢動脈粥樣硬化疾病（LEAD）

的體征檢查下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)：（1）血壓、心臟雜音、心律、頸動脈雜音、貧血及腹主動脈瘤的體征；（2）肺部的異常體征；（3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、既往潰瘍造成皮膚疤痕，因運(yùn)動減少造成肌肉萎縮。2.患肢體位改變試驗：將患肢體上抬與水平成60°角，在60s內(nèi)出現(xiàn)蒼白提示動脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時間＞1s，表淺靜脈充盈的時間＞15s，亦提示有動脈閉塞，且延長的時間與缺血程度有關(guān)。3.嚴(yán)重慢性缺血體征：（1）長期缺血伴有萎縮性改變（如皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等），晚期足趾和角質(zhì)突出部位可見缺血性潰瘍；（2）間歇性跛行患者通常無或僅有輕微的上述體征。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則4.股部、腘部、足背部及脛后動脈搏動情況：（1）健康人也會存在1～2處上述動脈搏動缺失，然而如果股動脈、足背動脈或脛后動脈搏動顯著減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動有差別時，提示有動脈閉塞；（2）部分大腿或腓腸肌間歇性跛行的患者可能由于側(cè)支循環(huán)供血，上述局部動脈搏動可接近正常；（3）特別強(qiáng)烈的動脈搏動提示動脈瘤的可能；（4）動脈搏動與跛行距離及疼痛部位相關(guān)，可提示相關(guān)受損動脈的部位和程度。5.病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動脈狹窄，伴有震顫提示動脈狹窄嚴(yán)重；（2）腹股溝區(qū)及下肢動脈雜音隨年齡增長而更為常見；（3）連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足；（4）有時休息時無雜音，運(yùn)動后才出現(xiàn)雜音。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則（三）診斷下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的輔助檢查

下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則踝肱指數(shù)（anklebrachialindex,ABI）：方法：用袖帶血壓計分別測定雙側(cè)肱動脈和雙側(cè)踝動脈收縮壓，并與肱動脈收縮壓進(jìn)行比較。正常時應(yīng)≥肱動脈收縮壓。踝動脈收縮壓的測定方法：將袖帶置于踝骨上方，將聽診器耳件或多普勒血流儀探頭置于足背動脈或脛后動脈，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以聽到或測到的第一次搏動為踝動脈收縮壓。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則右側(cè)ABI＝右踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)ABI＝左踝收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值右側(cè)TBI＝右趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值左側(cè)TBI＝左趾收縮壓高值/雙上肢收縮壓高值右臂收縮壓左臂收縮壓右踝收縮壓左踝收縮壓下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則

ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①靜息ABI＜0.9：通?？纱_診LEAD，其檢出血管造影陽性的周圍動脈疾病的敏感性為90％左右，特異性約95％；②ABI0.4～0.9：提示輕一中度周圍動脈疾?。虎跘BI<0.4：提示重度周圍動脈疾?。虎蹵BI＞1.3：需進(jìn)一步檢查是否存在周圍動脈疾病，如用二維超聲或血管功能儀檢查；⑤ABI0.9～1.3：屬臨界值，需行平板運(yùn)動試驗。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則ABI運(yùn)動試驗：①平板運(yùn)動試驗：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級數(shù)的步行機(jī)上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時間。

結(jié)果判斷：靜息ABI為0.9以上，運(yùn)動后1minABI下降20％可診斷LEAD。②六分鐘步行試驗：可以合理的對跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運(yùn)動試驗的人群提供客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則2.趾肱指數(shù)（toebranchindex,TBI）：用于脛后動脈、足背動脈嚴(yán)重硬化的患者,要求使用小袖帶，須仔細(xì)操作以保證準(zhǔn)確性。趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低（通常是因為長期糖尿病或高齡）的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動脈端，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。

TBI小于0.6屬于異常，小于0.15（趾動脈壓小于20mmHg）見于靜息疼患者。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則3.超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動脈血管數(shù)字減影造影（DSA）下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則4.血管功能檢查：脈搏容積描記是根據(jù)脈搏的幅度和波形判定動脈血流的情況?？梢苑侄蚊栌洿笸?、小腿、踝和足部的脈搏容積和多普勒速度波形（PWV)，有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的LEAD患者。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則5.實驗室檢查：患者初診時需進(jìn)行如下檢查，以便查出可治療的危險因素及診斷相關(guān)疾?。貉Ｒ?guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測定、凝血指標(biāo)、血漿同型半胱氨酸等。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則（一）、下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則1、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺）、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；（2）靜息ABI<0.90，TBI<0.60，運(yùn)動后下降20％；（3）超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。

下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則

2、急性肢體缺血（ALI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括提示肢體危險的5“Ps”——疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白(pain,paralysis,paresthesias,pulselessness,andpallor)。

臨床診斷動脈栓子的根據(jù)：（a）突然發(fā)病或癥狀突然加重，（b）明確的栓子來源（包括心房纖維顫動、嚴(yán)重的擴(kuò)張性心肌病、室壁瘤、大動脈或鄰近動脈的動脈粥樣硬化斑塊、大動脈或動脈瘤血管壁血栓），（c）先前無跛行或其他動脈閉塞癥狀，或（d）正常動脈搏動和雙側(cè)肢體多譜勒收縮壓存在。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則（二）、下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

嚴(yán)重程度臨床分期下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則

國內(nèi)外臨床常用的分期方法有兩種，即Fontaine法和Rutherford法（表2），我們推薦使用Fontaine法，具體分期如下。Ⅰ期：無癥狀；Ⅱ期：（局部缺血期）：又分為IIa期即輕微跛行，IIb期即中重度跛行。病情早期。肢體末梢畏寒、發(fā)涼、麻木不適或輕度疼痛，患者可出現(xiàn)間歇性跛行，末梢動脈搏動減弱或消失，腳趾/足背皮色正?；蛏园祝氐?，Buerger氏試驗陽性。Ⅲ期：（營養(yǎng)障礙期）：病情進(jìn)展出現(xiàn)缺血性靜息痛。皮色蒼白，跛行距離縮短，跛行疼痛加重。下肢皮膚干燥、皴縮、汗毛稀疏，趾甲生長緩慢，粗糙。變形，常合并甲溝炎或甲下感染，末梢動脈搏動消失。Ⅳ期：（壞疽期）：病情晚期。缺血嚴(yán)重，肢端出現(xiàn)潰瘍或壞疽，可合并感染。根據(jù)壞疽程度分為3級：1級壞疽：壞疽僅限于足部或掌指關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端；2級壞疽：壞疽超越上述關(guān)節(jié)以上；3級壞疽：壞疽擴(kuò)大到踝或腕關(guān)節(jié)以上。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則表2LEAD嚴(yán)重程度臨床分期Fontaine法和Rutherford法FontaineRutherford期臨床表現(xiàn)級類別臨床表現(xiàn)I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕微跛行I1輕微跛行IIb中至重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5輕度組織喪失IV6潰瘍或壞疽下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則可疑LEAD患者及PAD高危人群詢問病史或問卷調(diào)查體格檢查靜息時ABI測定ABI>1.3（異常）ABI0.91-1.3（臨界或正常）ABI<0.9（異常）二維超聲檢查動脈功能測定運(yùn)動試驗后測定ABI正常：不診斷LEAD異常運(yùn)動后ABI下降20%診斷LEAD運(yùn)動后ABI正常不診斷LEAD尋找引起下肢癥狀的其他原因進(jìn)一步證實LEAD診斷評估病變部位及嚴(yán)重程度下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則下肢動脈粥樣硬化疾?。↙EAD）

治療原則下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則LEAD的非藥物治療患者教育改善生活方式（戒煙，慎酒，運(yùn)動，減重，食療）步行鍛煉足部保健下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則LEAD的藥物治療控制危險因素（高血壓，高血脂，高血糖）藥物抗血小板藥（阿司匹林I-A，氯吡格雷I-B)改善跛行藥（西洛他唑I-A,己酮可可堿IIb-A,銀杏葉制劑IIb-B)治療嚴(yán)重肢體缺血藥（前列腺素E1與伊洛前列素

IIb-A，阿加曲班）溶栓藥物（尿激酶，鏈激酶，阿替普酶等）下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則1．無癥狀性LEAD患者的處理原則無癥狀LEAD患者的治療目標(biāo)是：控制危險因素，密切追隨觀察，綜合抗動脈硬化治療。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則（1）對于PAD的高危人群，建議追問下列病史：行走受限、間歇性跛行、靜息缺血性疼痛和/或傷口不愈合病史;建議進(jìn)行體格檢查和/或測量ABI以識別無癥狀LEAD患者，并積極給予綜合干預(yù)以有效降低MI、中風(fēng)及死亡危險的發(fā)生。（2）對無癥狀LEAD患者依據(jù)現(xiàn)有相關(guān)指南予以戒煙、降脂、治療糖尿病及高血壓。無癥狀LEAD患者有指證應(yīng)用抗血小板治療，降低發(fā)生心血管缺血事件的危險。（3）LEAD的危險人群若ABI在正常范圍（0.91～1.30），運(yùn)動ABI檢查或下肢動脈超聲多普勒檢查對診斷有益;若ABI>1.30，測定ABI、記錄脈搏容積或下肢動脈超聲多普勒有助于診斷。（4）為降低無癥狀LEAD患者的心血管危險性，可考慮予以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則2.間歇跛行患者的處理原則：間歇性跛行患者的治療目標(biāo)是緩解癥狀，提高運(yùn)動能力。下肢動脈粥樣硬化疾病診治原則（1）所有間歇跛行患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血管檢查：包括靜息ABI,如靜息ABI正常，再檢查運(yùn)動后ABI。運(yùn)動后ABI正常的患者一般不宜行動脈影像學(xué)檢查。（2）下述患者需要進(jìn)行血管重建術(shù)的評估：有明顯的下肢功能受損而沒有限制運(yùn)動的其他疾病存在（如心絞痛、心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，或外科手術(shù)后的活動受限），血管重建能夠改善患者癥狀。（3）下述患者可以選擇血管內(nèi)治療或外科手術(shù)治療：（a）在醫(yī)生指導(dǎo)下的肢體鍛煉聯(lián)合藥物治療效果不佳；（b）已經(jīng)接受了充分的控制危險