上傳人：超***

認(rèn)證信息

認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：劉**（實(shí)名認(rèn)證）

IP屬地：重慶

IP屬地：重慶 上傳時(shí)間：2024-09-08 格式：PPT 頁(yè)數(shù)：42 大?。?.26MB 積分：20 舉報(bào) 版權(quán)申訴

腳踏實(shí)地，攻堅(jiān)克難，落實(shí)執(zhí)行力，

為中心醫(yī)院達(dá)“三甲”奮力拼搏毛萌創(chuàng)建三級(jí)甲等婦女兒童?？漆t(yī)院2011重點(diǎn)任務(wù)創(chuàng)建“三級(jí)甲等”醫(yī)院的重要性醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)專科建設(shè)人才隊(duì)伍建設(shè)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展教學(xué)水平人才培養(yǎng)?？凭C合水平醫(yī)院級(jí)別國(guó)家用分級(jí)的方法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分層的目的，是明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位和中心任務(wù)，實(shí)際上確定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位。從戰(zhàn)略上講，是是否能夠占領(lǐng)制高點(diǎn)、成為領(lǐng)域領(lǐng)軍機(jī)構(gòu)的問(wèn)題。三級(jí)乙等醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院其他醫(yī)院組織架構(gòu)組織架構(gòu)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審的關(guān)鍵部分醫(yī)院公益

病人安全醫(yī)院服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療安全醫(yī)院管理診療效果的統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)中國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系技術(shù)水平社會(huì)公益性持續(xù)改進(jìn)1.依法執(zhí)業(yè)（20分）

（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章（10分）。1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》有效。2《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》無(wú)效的，一票否決。

2.無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。2使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，一票否決。

3.所有在本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。2有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，一票否決。

4.執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。1發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，一票否決。

5.醫(yī)院按照核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，按規(guī)定注冊(cè)到二級(jí)專業(yè)。1超出診療科目執(zhí)業(yè)的，一票否決。仔細(xì)檢查對(duì)照科目

6.2004年下半年以后無(wú)對(duì)外出租、承包科室。1對(duì)外出租、承包科室的，一票否決。

7.無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。1發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，一票否決。有否？（2）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)（5分）。1.醫(yī)院制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。3醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。衛(wèi)生部十三個(gè)醫(yī)療核心制度缺失一項(xiàng)的不得分。30號(hào)以前全部規(guī)章制度初稿完成進(jìn)入修改；13個(gè)核心制度逐一落實(shí)，手冊(cè)印刷、上墻（統(tǒng)一制作）。

2.工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。21.隨機(jī)抽問(wèn)10名工作人員，有3名以上（含3名）不能基本準(zhǔn)確（準(zhǔn)確率<60%）回答其工作職責(zé)的，不得分；醫(yī)護(hù)人員不了解十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度主要內(nèi)容的不得分。工作人員職責(zé)手冊(cè)及時(shí)發(fā)放并提出相應(yīng)要求；核心制度主要內(nèi)容印成單頁(yè)可攜帶。

2.隨機(jī)抽查制度執(zhí)行情況。執(zhí)行有缺陷，扣1分。（3）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)（5分）。1.醫(yī)院每年開展一次全員醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章的培訓(xùn)。2未開展培訓(xùn)的不得分；抽查醫(yī)院和個(gè)人記錄，培訓(xùn)覆蓋人員低于90%的扣1分。新頒布的法律、法規(guī)未培訓(xùn)的，少一項(xiàng)扣0.5分。查記錄，不夠就補(bǔ)上。

2.醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。2抽查10名醫(yī)務(wù)人員（醫(yī)師5名，護(hù)士5名），發(fā)現(xiàn)執(zhí)行中有缺陷的，酌情扣分。發(fā)現(xiàn)有3名以上人員不能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，不得分。基本技能培訓(xùn)，熟記各項(xiàng)內(nèi)容。

3.醫(yī)院開展法律、法規(guī)執(zhí)行情況檢查。1未開展檢查的不得分；檢查中發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題無(wú)整改措施或有措施未整改的分別扣0.5分；執(zhí)行有缺陷的扣0.5分。從8月份開始檢查。2．科學(xué)規(guī)劃（10分）

（1）醫(yī)院發(fā)展建設(shè)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。（3分）醫(yī)院的改、擴(kuò)建經(jīng)過(guò)論證，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃并經(jīng)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。3未經(jīng)論證，或不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，或未經(jīng)過(guò)權(quán)限衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的不得分。準(zhǔn)備好基建相關(guān)的各種文件和批件。（2）醫(yī)院制定有3—5年發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃，并有效組織實(shí)施。（7分）1．根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)、功能和任務(wù)，制定醫(yī)院3—5年發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃。5無(wú)發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃不符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，不得分；無(wú)年度工作計(jì)劃，扣1分。8月下旬完成并印刷成冊(cè)。

2．年度工作總結(jié)能準(zhǔn)確反映與發(fā)展規(guī)劃的銜接和年度工作計(jì)劃的完成情況。2銜接不緊密，與年度計(jì)劃針對(duì)性不強(qiáng)的不得分。院辦準(zhǔn)備近幾年的總結(jié)報(bào)告。第一部分：醫(yī)院管理第二部分：醫(yī)療質(zhì)量管理第三部分：醫(yī)院服務(wù)第四部分：醫(yī)療安全第五部分：診療效果第六部分：技術(shù)水平第七部分：社會(huì)公益性第八部分：持續(xù)改進(jìn)一票否決條款及倒扣分條款分析綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)一、一票否決項(xiàng)目分析新的綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)涉及一票否決的條款目共計(jì)12項(xiàng)主要集中在“依法執(zhí)業(yè)”，共7項(xiàng)；輸血管理1項(xiàng)；病歷管理1項(xiàng)；醫(yī)院服務(wù)2項(xiàng)；其他1項(xiàng)序號(hào)項(xiàng)目易發(fā)生環(huán)節(jié)控制措施及關(guān)鍵點(diǎn)1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》無(wú)效的；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》過(guò)期院務(wù)部安排專人對(duì)全院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》進(jìn)行效期登記，審查證照的合法性，對(duì)近效期證照及時(shí)換證2使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的工人送病人檢查過(guò)程中給病人用藥（如服用水合氯醛）、取血等完善相關(guān)制度，規(guī)范對(duì)非衛(wèi)生技術(shù)人員的管理和使用3執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的1、醫(yī)生執(zhí)業(yè)地點(diǎn)及范圍變化未及時(shí)變更注冊(cè)2、護(hù)理人員到期未再注冊(cè)醫(yī)務(wù)科清理醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格與范圍。報(bào)人力資源部，涉及執(zhí)業(yè)變更的及時(shí)變更。護(hù)理部清理護(hù)士的執(zhí)業(yè)資格證，編制護(hù)士注冊(cè)管理登記表。4執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的人力資源部清理醫(yī)生和護(hù)士的執(zhí)業(yè)范圍，定科執(zhí)業(yè)；加強(qiáng)科室監(jiān)督管理。（一）醫(yī)院管理部份

主要集中在“依法執(zhí)業(yè)”（共7項(xiàng)）序號(hào)項(xiàng)目易發(fā)生環(huán)節(jié)控制措施及關(guān)鍵點(diǎn)5超出診療科目執(zhí)業(yè)的清理核查醫(yī)院診療科目明細(xì)表，是否與衛(wèi)生局核準(zhǔn)的一致，需新開展的項(xiàng)目及時(shí)申報(bào)如PCR、心血管介入、血透等6對(duì)外出租、承包科室的目前不涉及7發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的對(duì)外夸大宣傳事業(yè)發(fā)展部清理已發(fā)布的廣告、宣傳，涉及虛假、違法的及時(shí)撤銷，建立醫(yī)院廣告發(fā)布審批流程序號(hào)項(xiàng)目易發(fā)生環(huán)節(jié)控制措施及關(guān)鍵點(diǎn)8非法自采自供臨床用血的；輸血記錄不完善或完整建立輸血審批流程，輸血記錄完整，血站取血記錄與輸血用血記錄吻合9抽查的病歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)，或有非衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)的臨床醫(yī)囑、病歷，護(hù)理記錄及處置單、發(fā)藥單等單獨(dú)出現(xiàn)無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員名字人力資源部統(tǒng)計(jì)無(wú)執(zhí)業(yè)資格人員名單，各醫(yī)技科室清理各科室不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格人員，培訓(xùn)操作、簽名要求。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理輸血管理1項(xiàng)、病歷管理1項(xiàng)序號(hào)項(xiàng)目易發(fā)生環(huán)節(jié)控制措施及關(guān)鍵點(diǎn)10發(fā)生遺棄病人事件的針對(duì)“三無(wú)人員”和貧困人員的診療活動(dòng)認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，遇有“三無(wú)人員”及經(jīng)濟(jì)狀況困難的病人診治，應(yīng)立即向科主任及上級(jí)部門或總值班報(bào)告11套取、騙取醫(yī)?；鸬奶摷僮≡?，替換藥品檢查目錄病歷與費(fèi)用清單吻合（三）醫(yī)院服務(wù)共二項(xiàng)：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及服務(wù)行為管理1項(xiàng)，醫(yī)保管理1項(xiàng)（四）其他序號(hào)項(xiàng)目易發(fā)生環(huán)節(jié)控制措施及關(guān)鍵點(diǎn)12違反規(guī)定與營(yíng)利性機(jī)構(gòu)簽約，未經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門同意擅自邀請(qǐng)有關(guān)專家進(jìn)行評(píng)審或復(fù)查前指導(dǎo)的評(píng)審前或復(fù)查前三甲評(píng)審前需要分項(xiàng)達(dá)標(biāo)的請(qǐng)?zhí)崆斑_(dá)標(biāo)二、倒扣分項(xiàng)目分析新的綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)涉及倒扣條款統(tǒng)計(jì)為30項(xiàng)，實(shí)際有共計(jì)33項(xiàng)所涉及項(xiàng)目總分81分，倒扣365分。涉及部門原分值倒扣分醫(yī)務(wù)部37.5180護(hù)理部1155院感部630財(cái)務(wù)部315設(shè)備部3.515人力資源1020黨群部320其他730（一）醫(yī)院管理序號(hào)條款原分值倒扣分易出現(xiàn)環(huán)節(jié)控制措施1核心制度缺失一項(xiàng)編制醫(yī)生、護(hù)士手冊(cè)、匯總核心制度、其他重要制度、法規(guī)及相關(guān)管理規(guī)定人手一冊(cè)2醫(yī)生私自外出診治病人35外出會(huì)診，未申請(qǐng)記錄規(guī)范制度，建立外出會(huì)診審批制度，并做好記錄3發(fā)生一級(jí)醫(yī)療事故，承擔(dān)完全或主要責(zé)任的320強(qiáng)化醫(yī)療安全管理，鼓勵(lì)不良事件報(bào)告，杜絕發(fā)生以及醫(yī)療事故4發(fā)現(xiàn)有賬外賬、“小金庫(kù)”的25獎(jiǎng)金科室二次分配醫(yī)院統(tǒng)一財(cái)務(wù)、統(tǒng)一賬戶5向科室或醫(yī)務(wù)人員下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)的0.55完善制度，規(guī)范財(cái)務(wù)管理6實(shí)行開單提成的，倒扣20分，判定方法扣5分0.55完善制度，規(guī)范科室7急救設(shè)備不能保證完好220定期運(yùn)行、維護(hù)急救設(shè)備尤其是不常用急救設(shè)備（二）醫(yī)療質(zhì)量管理序號(hào)條款原分值倒扣分易出現(xiàn)環(huán)節(jié)控制措施8值班人員未在崗110科值班人員到科內(nèi)其他病區(qū)未報(bào)告去向值班人員因工作需要或必需暫時(shí)離崗應(yīng)向周圍工作人員報(bào)告去向和時(shí)間9急診科及救護(hù)車必備的急救儀器設(shè)備不能正常使用或急救藥品數(shù)量品種效期不合格的220救護(hù)車車載急救設(shè)備和藥物定期清理急救藥品，做好交接記錄，近效期3個(gè)月內(nèi)產(chǎn)品予以更換；定期運(yùn)行、維護(hù)救護(hù)車內(nèi)急救設(shè)備；救護(hù)車停放在陰涼處10無(wú)準(zhǔn)入資格，開展心血管介入技術(shù)的210及時(shí)申請(qǐng)“心血管介入手術(shù)”執(zhí)業(yè)資格11無(wú)醫(yī)用氧艙安全檢查合格證或上崗證過(guò)期的0.55設(shè)備科及時(shí)檢查醫(yī)用氧艙安全檢查合格證及操作員上崗證，確保在有效使用期內(nèi)序號(hào)條款原分值倒扣分易出現(xiàn)環(huán)節(jié)控制措施12未建立傳染科410？？？？？13發(fā)生漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)傳染病、中毒、群體性藥物傷害、不明原因疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件或報(bào)告率達(dá)不到100%的

210專人負(fù)責(zé)，每天到各科收集報(bào)卡及核對(duì)、登記、網(wǎng)報(bào)；定期檢查門診日志、登記本，網(wǎng)報(bào)及時(shí)率、符合率準(zhǔn)確率14無(wú)主管部門簽發(fā)的射線裝置使用許可證或許可證失效的0.510沒有辦理設(shè)備部核查是否有射線裝置使用許可證及許可證是否在效期內(nèi)，如果沒有應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦，近效期應(yīng)及時(shí)換證15醫(yī)院藥事管理工作和臨床用藥有違法或嚴(yán)重違規(guī)行為的010藥品回扣嚴(yán)格執(zhí)行藥事管理相關(guān)制度序號(hào)條款原分值倒扣分易出現(xiàn)環(huán)節(jié)控制措施16非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作25病房或藥房窗口工人直接向病人發(fā)藥嚴(yán)禁非藥學(xué)人員尤其是工人直接取藥發(fā)給病人17使用無(wú)批號(hào)、未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)、過(guò)期、變質(zhì)、失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)的供藥渠道購(gòu)入藥品等任一情況220規(guī)范藥品購(gòu)買流程，嚴(yán)格執(zhí)行藥品效期管理等相關(guān)制度18建立的靜脈用藥調(diào)配中心（室）不符合規(guī)定0.55不涉及19擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)注冊(cè)制劑的0.520清理醫(yī)院所有自制制劑的注冊(cè)證及其有效期是否在有效期內(nèi)，注冊(cè)證近效期的及時(shí)申報(bào)換證，過(guò)期的立即停產(chǎn)，待申報(bào)批準(zhǔn)后再生產(chǎn)序號(hào)條款原分值倒扣分易出現(xiàn)環(huán)節(jié)控制措施20未嚴(yán)格藥品核對(duì)制度15藥劑科嚴(yán)格執(zhí)行藥品核查制度21未開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)25無(wú)活動(dòng)記錄，效果評(píng)價(jià)和改進(jìn)措施活動(dòng)記錄完整，及時(shí)評(píng)價(jià)開展整治活動(dòng)后的效果，針對(duì)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。22發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)未及時(shí)處理并瞞報(bào)、緩報(bào)、遲報(bào)420建立醫(yī)院感染暴發(fā)流行應(yīng)急預(yù)案、報(bào)告程序，由院感部專人負(fù)責(zé)，杜絕瞞報(bào)、緩報(bào)、遲報(bào)23消毒供應(yīng)中心基本設(shè)備配置不符合要求210護(hù)理部按照衛(wèi)生部“兩規(guī)一標(biāo)”的要求核查供應(yīng)室基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備的配置以及清洗包裝滅菌等質(zhì)量是否符合要求24復(fù)用醫(yī)療器械的包裝質(zhì)量不合格，包裝材料破損、污垢、器械管腔、軸節(jié)、齒縫有炭化、污垢、銹跡、水漬、器械表面斑駁55供應(yīng)室、手術(shù)室、口腔科等科室器械清洗消毒在迎檢環(huán)節(jié)前必需做好臨時(shí)迎檢準(zhǔn)備包序號(hào)條款原分值倒扣分易出現(xiàn)環(huán)節(jié)控制措施25醫(yī)生未書寫門診病歷510規(guī)范書寫門診、急診及住院部病歷，門診、急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。26醫(yī)生未書寫急診病歷51027醫(yī)院無(wú)急診觀察記錄21028發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷51029丟失病案110病歷復(fù)印過(guò)程中遺失病案加強(qiáng)和規(guī)范病歷、病案管理，病歷復(fù)印登記規(guī)范30普通病房實(shí)際床護(hù)比未達(dá)到1：0.4的要求的1020確定醫(yī)院各病區(qū)床位，護(hù)理部與人力資源部協(xié)調(diào)按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配護(hù)理人員序號(hào)條款原分值倒扣分易出現(xiàn)環(huán)節(jié)控制措施31有違反衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”、省衛(wèi)生廳“五不準(zhǔn)”廉潔行醫(yī)規(guī)定的320嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理、考評(píng)、巡查等制度，黨群部經(jīng)常性檢查醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的執(zhí)行情況。32無(wú)放射源管理安全措施的35制定放射源安全管理制度，并保持持續(xù)有效實(shí)施33未按要求開展對(duì)口支援等指令性任務(wù)的220建立指令性任務(wù)來(lái)源記錄，完成任務(wù)的確認(rèn)記錄，審核和改進(jìn)措施（三）醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力專業(yè)化的競(jìng)爭(zhēng)力市場(chǎng)應(yīng)變能力和創(chuàng)新能力取信于民的公信力三級(jí)甲等醫(yī)院到底評(píng)的是什么？創(chuàng)“三甲”的過(guò)程是評(píng)價(jià)我們管理水平的過(guò)程什么是