慢性腎功能衰竭護(hù)理查房3

慢性腎功能衰竭護(hù)理查房第1頁(yè)，共39頁(yè)。慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(CRF):發(fā)生在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢的出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。第2頁(yè)，共39頁(yè)。腎功能損害的程度尿毒癥期氮質(zhì)血癥期腎貯備能力下降腎衰竭期是腎衰的晚期，GFR減少至正常的10%以下，血肌酐>707umol/L第3頁(yè)，共39頁(yè)。病因國(guó)外常見(jiàn)病因國(guó)內(nèi)常見(jiàn)病因

★慢性腎小球腎炎★高血壓腎病糖尿病腎病慢性腎盂腎炎★糖尿病腎病★高血壓腎病腎小球腎炎多囊腎第4頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)（一）水、鈉潴留：易引起水腫鉀平衡失調(diào)：排鉀增加磷和鈣的平衡

水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒第5頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）心血管和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道癥狀血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀皮膚癥狀腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥內(nèi)分泌失調(diào)易于并發(fā)感染代謝失調(diào)及其他第6頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）是腎衰最常見(jiàn)的死因高血壓和左心肥大心衰（最常見(jiàn)死因之一）心包炎動(dòng)脈粥樣硬化（冠心病）呼吸系統(tǒng)癥狀心血管和呼吸系統(tǒng)第7頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）最早、最常見(jiàn)癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹尿毒癥期：口腔有氨臭味

胃腸道癥狀第8頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）貧血：紅細(xì)胞生成素減少、失血出血傾向：皮膚瘀斑、鼻出血消化道出血白細(xì)胞異常：數(shù)量減少、能力減弱易發(fā)生感染透析后可改善

血液系統(tǒng)第9頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）早期：疲乏、失眠、注意力不集中中期：性格改變、抑郁、神經(jīng)肌肉興奮性增加，如：肌肉顫動(dòng)、痙攣尿毒癥期：精神異常、冷漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、昏迷神經(jīng)系統(tǒng)第10頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）皮膚瘙癢：難以忍受尿毒癥面容：面部膚色較深蠟黃輕度浮腫感（貧血、尿色素沉著于皮膚）透析不能改善

皮膚第11頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）簡(jiǎn)稱腎性骨病尿毒癥時(shí)骨損害總稱包括：纖維囊性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、腎性骨硬化癥、透析相關(guān)性淀粉樣變骨病可引起骨痛、行走不便、自發(fā)性骨折腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良第12頁(yè)，共39頁(yè)。患者食欲較前好轉(zhuǎn)，抵抗力有所提升開(kāi)始的6周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加預(yù)先做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，位置一般在左前臂（非慣用手）患者執(zhí)行控制入液量的要求，體重增加小于2.R:20次/分BP:130/70mmHg嚴(yán)密觀察口腔，鼻腔及皮膚黏膜最早、最常見(jiàn)癥狀發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加其他：鈉，不嚴(yán)格限制水、鈉潴留：易引起水腫相關(guān)因素：與消化道功能紊亂有關(guān)移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并患者明白疾病發(fā)生的原因及日常自我護(hù)理臨床表現(xiàn)（二）垂體、甲狀腺、相對(duì)正常腎上腺皮質(zhì)功能不全血漿、腎素正?；蛏吖腔?、紅細(xì)胞生成素低內(nèi)分泌失調(diào)第13頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）尿毒癥患者易并發(fā)嚴(yán)重感染以肺部感染最常見(jiàn)。易于并發(fā)感染第14頁(yè)，共39頁(yè)。臨床表現(xiàn)（二）體溫偏低碳水化合物代謝異常高碳酸血癥脂代謝異常代謝失調(diào)第15頁(yè)，共39頁(yè)。治療（一）治療基礎(chǔ)疾病和使慢性腎衰竭惡化的因素糾正水鈉缺失及時(shí)控制感染解除尿路梗阻治療心力衰竭停用腎毒性藥物第16頁(yè)，共39頁(yè)。延緩慢性腎衰竭的發(fā)作（應(yīng)在腎衰的早期進(jìn)行）飲食治療：限制蛋白飲食，高熱量攝入其他：鈉，不嚴(yán)格限制鉀，尿量＞1000ml/d就無(wú)需限制低磷，每日不超過(guò)600mg必需氨基酸的應(yīng)用：適用腎衰晚期的患者，每日0.1～0.2g/kg控制全身性和（或）腎小球內(nèi)高壓力：首選血管緊張素Ⅱ中醫(yī)藥療法

治療（二）第17頁(yè)，共39頁(yè)。治療（三）腎替代療法：血液透析預(yù)先做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，位置一般在左前臂（非慣用手）一般每周做2-3次，每次4-6h開(kāi)始的6周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)堅(jiān)持合理透析，生存質(zhì)量較高第18頁(yè)，共39頁(yè)。腹膜透析適用于老人、有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者腎移植

移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加適用于老人、有心血管合并癥的患者、糖尿病患者、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加治療（三）第19頁(yè)，共39頁(yè)?；举Y料姓名：江菊花床號(hào)：67床性別：女年齡：75歲住院號(hào)：12203職業(yè)：退休文化程度：小學(xué)入院時(shí)間：-5-21-10:39主訴：發(fā)現(xiàn)血肌酐升高3年，胸悶、納差、乏力半個(gè)月第20頁(yè)，共39頁(yè)。現(xiàn)病史患者1周前（2014-5-15）查血肌酐569umol/L，予護(hù)腎、排毒、利尿等治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)無(wú)胸痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、腹痛、腹瀉、浮腫、皮膚瘙癢起病以來(lái)精神睡眠差，尿量少、大便正常個(gè)人史既往史高血壓病2型糖尿病右股骨頸骨折外傷史30余年并行手術(shù)有輸血史無(wú)煙酒嗜好無(wú)家族性遺傳病史及傳染病人密切接觸史第21頁(yè)，共39頁(yè)。入院診斷慢性腎臟病5期2型糖尿病腎病2型糖尿病高血壓1級(jí)腎性貧血第22頁(yè)，共39頁(yè)。入院體格檢查T:36.6℃P：80次/分R:20次/分BP:130/70mmHg神志清楚，慢性病容，步入病房，顏面無(wú)水腫，瞼結(jié)膜蒼白，心率80次/分，律齊無(wú)雜音，中上腹輕壓痛、無(wú)反跳痛，右下肢活動(dòng)欠靈活，雙下肢無(wú)水腫。第23頁(yè)，共39頁(yè)。治療參麥（活血）速尿（消腫利尿）包醛氧淀粉、金水寶、尿毒清、保腎康（護(hù)腎）奧美拉唑（護(hù)胃）碳酸氫鈉（糾酸）促紅細(xì)胞生成素（改善貧血）血液透析第24頁(yè)，共39頁(yè)。護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量2.體液過(guò)多3.活動(dòng)無(wú)耐力4.疼痛5.有感染的危險(xiǎn)6.有出血的危險(xiǎn)7.知識(shí)缺乏8.焦慮9.預(yù)感性悲哀第25頁(yè)，共39頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)相關(guān)因素：與消化道功能紊亂有關(guān)護(hù)理措施：予糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白飲食合理飲食計(jì)劃，改善食欲的措施復(fù)查電解質(zhì)、血紅蛋白護(hù)理評(píng)價(jià)（5-29）：患者食欲較前好轉(zhuǎn)，抵抗力有所提升

第26頁(yè)，共39頁(yè)。早餐：蔬菜包子1個(gè)，米粥1碗，雞蛋1個(gè)，拌白菜心1小碟午餐：蕎麥面條1碗，西紅柿炒雞蛋，素雞菠菜晚餐：紫米饅頭1個(gè)，香菇菜心，沙鍋小排骨飲食結(jié)構(gòu)指導(dǎo)第27頁(yè)，共39頁(yè)。體液過(guò)多相關(guān)因素：與腎小球?yàn)V過(guò)功能降低致鈉水潴留有關(guān)護(hù)理措施：使病人了解控制水鈉攝入的必要性和重要性，記錄24h尿量透析期間限制水份攝入，使體重增加不超過(guò)2.5kg指導(dǎo)病人進(jìn)食以干飯為主,不宜喝湯，經(jīng)常測(cè)量體重嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)變化護(hù)理評(píng)價(jià)（6-1）：患者執(zhí)行控制入液量的要求，體重增加小于2.5kg第28頁(yè)，共39頁(yè)。水分平衡原則排出：尿、汗、糞便進(jìn)入：水、食物進(jìn)入=排出(尿量加500ml總量的三分之二)體內(nèi)水分持續(xù)增加時(shí)，應(yīng)先減鹽。根據(jù)尿量決定水分?jǐn)z入1.尿量<500ml/24h，飲水量控制在300ml天以下；2.尿量500--1000ml/24h，飲水量控制在500ml/天左右；3.尿量>1000ml/24h，飲水量控制在每天（尿量+500ml）總量的2/3。第29頁(yè)，共39頁(yè)。活動(dòng)無(wú)耐力相關(guān)因素：與心功能不全，貧血，水電解質(zhì)紊亂有關(guān)護(hù)理措施：指導(dǎo)患者合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)定期監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞，血紅蛋白，肌酐等指標(biāo)安排合適的活動(dòng)量，保證休息和睡眠，以減少機(jī)體耗氧量遵醫(yī)囑長(zhǎng)期補(bǔ)充紅細(xì)胞生成素護(hù)理評(píng)價(jià)（5-31）：患者貧血有所改善第30頁(yè)，共39頁(yè)。評(píng)估日期活動(dòng)時(shí)間(min)活動(dòng)項(xiàng)目5-2110起床、下地、刷牙、進(jìn)食5-2515病室內(nèi)活動(dòng)5-3120稍事活動(dòng)第31頁(yè)，共39頁(yè)。疼痛相關(guān)因素：與透析置管、手術(shù)創(chuàng)傷、血壓升高有關(guān)護(hù)理措施：保持環(huán)境安靜舒適，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，耐心聽(tīng)取患者傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，提高痛閾觀察病人的伴隨癥狀，有無(wú)惡心、嘔吐等指導(dǎo)病人減輕疼痛的方法必要時(shí)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛治療定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服用降壓藥護(hù)理評(píng)價(jià)（6-1）：患者疼痛減輕，在院期間血壓控制良好，未訴頭痛不適第32頁(yè)，共39頁(yè)。有感染的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與皮膚瘙癢，透析置管，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)護(hù)理措施：指導(dǎo)病人皮膚保?。航?jīng)常用溫水洗澡，避免皮膚抓傷嚴(yán)密觀察置管部位有無(wú)紅腫、硬結(jié)、滲液等各項(xiàng)治療護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)進(jìn)行房間空氣消毒加強(qiáng)口腔，皮膚護(hù)理，防止口腔感染及壓瘡發(fā)生幫助病人提高機(jī)體免疫力必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎藥物護(hù)理評(píng)價(jià)（6-2）：患者在院期間未發(fā)生感染第33頁(yè)，共39頁(yè)。第34頁(yè)，共39頁(yè)。有出血的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與透析使用抗凝劑有關(guān)護(hù)理措施：做好基礎(chǔ)護(hù)理嚴(yán)密觀察口腔，鼻腔及皮膚黏膜密切觀察血壓變化，大便顏色，防止消化道出血復(fù)查血凝常規(guī)護(hù)理評(píng)價(jià)（6-2）：患者在院期間未發(fā)生出血情況第35頁(yè)，共39頁(yè)。知識(shí)缺乏相關(guān)因素：與對(duì)疾病不了解有關(guān)護(hù)理措施：介紹疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的訓(xùn)練及自我護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)（6-2）：患者明白疾病發(fā)生的原因及日常自我護(hù)理第36頁(yè)，共39頁(yè)。焦慮相關(guān)因素：與對(duì)病區(qū)環(huán)境和疾病不了解有關(guān)護(hù)理措施：熱情接待患者，主動(dòng)向患者介紹病區(qū)環(huán)境，主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士介紹疾病相關(guān)知識(shí)經(jīng)常巡視病房，了解患者的需要，幫助患者解決問(wèn)題護(hù)理評(píng)價(jià)（6-1）：患者