流行性感冒診療方案

概述流行性感冒，簡稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，潛伏期短、傳染性強。感染者全身中毒癥狀明顯，如突發(fā)高熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛等，而呼吸道癥狀輕微。一、流行性感冒傳染病學(xué)（第9版）傳染病學(xué)（第9版）流感病毒結(jié)構(gòu)示意圖病毒結(jié)構(gòu)屬正黏病毒科，RNA病毒，八個基因片段，編碼十種蛋白。核蛋白（NP）多聚酶復(fù)合體(PA、PB1和PB2)血凝素（HA）神經(jīng)氨酸酶（NA）基質(zhì)蛋白（M1、M2）非結(jié)構(gòu)蛋白（NS1、NS2）病原學(xué)PB2PB1PAHANPNAMNSNANAHANAM2NAM1NA包膜(脂質(zhì)雙層)核蛋白病毒結(jié)構(gòu)傳染病學(xué)（第9版）結(jié)構(gòu)次級結(jié)構(gòu)功能特點核衣殼核蛋白(NP)與型特異性有關(guān)多聚酶由PB1、PB2及PA蛋白共同構(gòu)成，與轉(zhuǎn)錄有關(guān)單股負(fù)鏈RNA甲、乙兩型病毒包含八個基因片段；丙型僅包含7個片段，其基因編碼的血凝素（HA）可行使NA功能。外膜脂質(zhì)雙層磷脂雙分子層細(xì)胞骨架，與膜流動性有關(guān)神經(jīng)氨酸酶(NA)協(xié)助子代病毒釋放，抗NA抗體無中和作用，但一定程度上可限制病毒復(fù)制，減輕感染程度血凝素(HA)協(xié)助病毒吸附于宿主細(xì)胞表面，抗HA抗體具有保護性作用，可中和病毒基質(zhì)蛋白(M)與型特異性有關(guān)，又可分為M1及M2;M1蛋白為外膜內(nèi)層，M2蛋白為外膜上的氫離子通道傳染病學(xué)（第9版）病原學(xué)流感病毒分型根據(jù)核蛋白和機制蛋白抗原性的不同甲型流感病毒乙型流感病毒丙型流感病毒引起多次世界大流行其宿主分布廣泛，抗原極易發(fā)生變異，致病性高。甲型按HA和NA抗原不同可分為18個H亞型（H1～H18）和11個N亞型人類亞型主要有H1、H2、H3及N1、N2亞型有關(guān)。小范圍流行和散發(fā)主要感染人類但對人類致病性較低，可發(fā)生變異較少引起流行一般較少發(fā)生變異，只引起人類不明顯的上呼吸道感染變異性病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）易于發(fā)生變異是流感病毒的一大特點，其中甲型流感尤甚，主要是血凝素HA和神經(jīng)氨酸酶NA的變異。流感病毒發(fā)生變異的形式主要是以下兩種形式：抗原漂移（antigenicdrift）指的是亞型內(nèi)的小抗原變異，主要由病毒基因組的點突變引起抗原轉(zhuǎn)換（antigenicshift）指的是大的抗原變異，往往可出現(xiàn)新的強病毒株，引起大流行理化性質(zhì)病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）流感病毒不耐熱、酸和乙醚，100℃1min或56℃30min滅活，對常用消毒劑、紫外線敏感。耐低溫和干燥，真空干燥或-20℃以下仍可存活。流行病學(xué)特征病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）傳染源流感患者和隱性感染者為主要傳染源；發(fā)病后一周內(nèi)為傳染期，病初2～3天傳染性最強。呼吸道傳播為主，主要是飛沫或氣溶膠傳播，亦可通過直接或間接接觸傳播。普遍易感，感染后對同一抗原型可獲不同程度的免疫力，對不同抗原型無交叉免疫性。發(fā)病率高傳染性強，流行過程短；四季均可發(fā)生，以秋、冬為主。傳染途徑人群易感性流行特征發(fā)病機制與病理改變病原學(xué)傳染病學(xué)（第9版）病毒通過HA和NA侵入呼吸道HA識別宿主表面特異性抗體，侵入宿主細(xì)胞復(fù)制后借助NA的作用，使病毒從細(xì)胞釋放在纖毛柱狀上皮細(xì)胞內(nèi)進行復(fù)制同時亦會感染單核巨噬細(xì)胞及粒細(xì)胞病毒亦可向下侵犯氣管、支氣管直至肺泡細(xì)胞變性、壞死及脫落，露出基底細(xì)胞層受感染細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子若侵犯肺泡可導(dǎo)致流感病毒肺炎最終出現(xiàn)局部炎癥及全身中毒癥狀單純型流感流行性感冒-臨床表現(xiàn)傳染病學(xué)（第9版）單純型為主，預(yù)后良好，急性病面容，體溫達39～40℃。畏寒、乏力、頭暈頭痛、全身酸痛等全身中毒癥狀明顯；咳嗽、流涕、咽痛等呼吸道癥狀較輕；少數(shù)可有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、腹痛等消化道癥狀。肺炎型少見，多發(fā)生于高齡、兒童、原有慢性疾病基礎(chǔ)的人群。發(fā)病數(shù)日內(nèi)即可引起呼吸循環(huán)衰竭，病死率高，表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，劇烈咳嗽、咳血性痰、呼吸急促、發(fā)紺，肺部可聞及干、濕啰音等。少見，胃腸型流感為以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉為主要臨床表現(xiàn)；腦炎型流感以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為特征；中毒型流感主要表現(xiàn)循環(huán)功能障礙、血壓下降、休克及DIC等。肺炎型流感其他型流感起病急，潛伏期一般為1～3天實驗室檢查傳染病學(xué)（第9版）一般檢查白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞相對增高，若繼發(fā)細(xì)菌感染，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞可增多。病原學(xué)檢查起病3天內(nèi)患者口咽分泌液接種于雞胚或猴腎細(xì)胞進行病毒分離。靈敏度高，但實驗要求高、費時。蛋白水平檢測取患者鼻黏膜壓片染色找包涵體，免疫熒光檢測抗原。此法可用于早期快速診斷。核酸檢測用反轉(zhuǎn)錄PCR（RT-PCR）直接檢測患者上呼吸道分泌物中病毒RNA，快速、敏感。血清學(xué)檢查早期和恢復(fù)期（2～4周）2份血清，抗體效價4倍及以上為陽性。影像學(xué)檢查對肺炎患者具有一定的輔助診斷意義并發(fā)癥傳染病學(xué)（第9版）呼吸道并發(fā)癥細(xì)菌性氣管炎、細(xì)菌性支氣管炎及細(xì)菌性肺炎等。Reye綜合征雷耶（Reye）綜合征舊稱急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征、腦病-肝脂肪變綜合征系感染甲型和乙型流感病毒患者肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)所發(fā)生的并發(fā)癥，發(fā)病年齡一般為2～16歲，機制不清，可能與服用阿司匹林有關(guān)。其他并發(fā)癥主要有中毒性休克、中毒性心肌炎及心包炎等。診斷和鑒別診斷傳染病學(xué)（第9版）診斷（1）流感流行及大流行期間，可根據(jù)接觸史、典型的臨床癥狀診斷。（2）病例確診，尤其是散發(fā)與輕型病例的確診需依靠病毒學(xué)檢查。鑒別診斷（1）普通感冒多為散發(fā)，起病較慢，上呼吸道癥狀明顯，全身癥狀較輕。輕型流感較難辨別，需病毒分離鑒定。（2）鉤端螺旋體病早期的感染中毒癥狀酷似流感，故被稱為“流感傷寒型”。一般為夏、秋季多發(fā)，有疫水接觸流行病史；有典型鉤端螺旋體病的體征；病原學(xué)及血清學(xué)檢測有重要價值。治療傳染病學(xué)（第9版）臥床休息，多飲水。高熱與中毒癥狀重者應(yīng)給予吸氧和補充液體，維持血氧飽和度90%以上。解熱、鎮(zhèn)痛、止咳、祛痰及支持治療。但兒童患者應(yīng)避免應(yīng)用阿司匹林，以免誘發(fā)致命的Reye’s綜合征。發(fā)病48h內(nèi)效果好，減輕臨床癥狀，縮短病程，減少肺炎等并發(fā)癥，神經(jīng)氨酸酶抑制劑主要為奧司他韋和扎那米韋?，F(xiàn)流感病毒對金剛烷胺基本耐藥。對癥治療一般治療抗病毒治療抗菌治療不常規(guī)使用，但當(dāng)出現(xiàn)繼發(fā)性細(xì)菌感染時，抗菌藥物對其控制十分重要。預(yù)防傳染病學(xué)（第9版）疫情監(jiān)測我國及WHO已經(jīng)建立了流感疫情監(jiān)測網(wǎng)及合作研究中心，每年定期進行疫情通報。多部門合作積極監(jiān)測疫情。管理傳染源及早對流感患者進行呼吸道隔離和早期治療。切斷傳染途徑保持室內(nèi)空氣流通，加強對公共場所消毒；患者用具及分泌物要徹底消毒。醫(yī)務(wù)人員做好防護。保護易感人群對