胃十二指腸疾病-(共114張課件)

胃十二指腸疾病胃解剖結(jié)構(gòu)：賁門、幽門、前壁、后壁、小彎、大彎、角切跡分部：

1）胃底，2）胃體，3）胃竇韌帶：

1）胃膈韌帶；2）胃肝韌帶；

3）胃脾韌帶；4）胃結(jié)腸韌帶

5）胃胰韌帶胃血管神經(jīng)血管：

1）胃左動(dòng)、靜脈；2）胃右動(dòng)、靜脈

3）胃網(wǎng)膜左動(dòng)、靜脈；4）胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈

5）胃短動(dòng)、靜脈神經(jīng)：

1）交感神經(jīng)

2）副交感神經(jīng)——迷走神經(jīng)繼續(xù)胃酸過(guò)多，原因是及時(shí)處理腹腔內(nèi)的脫落癌細(xì)胞和亞臨床病灶（43°C雙蒸餾水+抗癌藥沖洗腹腔，腹腔內(nèi)置泵化療等）112）后縱膈進(jìn)食后緩解9）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥（營(yíng)養(yǎng)不足、貧血、腹瀉、骨?。┝馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移：是胃癌的重要轉(zhuǎn)移途徑，分成三站16組低度惡性胃粘膜相關(guān)淋巴瘤90%以上合并幽門螺旋桿菌感染淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：是胃癌的重要轉(zhuǎn)移途徑，分成三站16組胃酸高者、潰瘍疼痛較劇的年輕病人可行胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)切除潰瘍有困難可曠置潰瘍、縫扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}或結(jié)扎其主干迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥胃的排空：由三種胃運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)管理呈膨脹性生長(zhǎng)，可單發(fā)或多發(fā)，瘤體較大可造成腫瘤內(nèi)出血、壞死、囊性變，形成潰瘍致消化道出血不好轉(zhuǎn)反加重者應(yīng)手術(shù)是病理組織學(xué)概念是指一類容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)變化，是發(fā)生癌變常見(jiàn)的共同性病理基礎(chǔ)和前驅(qū)。5）經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無(wú)效的頑固性潰瘍胃的淋巴引流共4組淋巴結(jié)群1）胃左淋巴結(jié)群2）胃右及幽門上淋巴結(jié)群3）胃網(wǎng)膜右幽門下淋巴結(jié)群4）胰脾淋巴結(jié)群胃生理胃的排空：由三種胃運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)管理

1）近端胃的“慢縮”

2）胃蠕動(dòng)

3）幽門的活動(dòng)胃的分泌：胃體胃底部腺體：壁細(xì)胞、主細(xì)胞、粘液細(xì)胞

胃液分泌：1）基礎(chǔ)分泌（自然分泌）

2）餐后分泌（刺激性分泌）刺激性分泌三相：

1）迷走相（頭相）——

神經(jīng)調(diào)節(jié)

2）胃相——

體液調(diào)節(jié)

3）腸相：作用較小十二指腸解剖生理形態(tài)：呈“C”型，長(zhǎng)25cm分部：1）球部2）降部

3）水平部4）升部血管：1）胰十二指腸上動(dòng)脈

2）胰十二指腸下動(dòng)脈胃潰瘍病因：1）幽門螺桿菌感染HP（helicobacterpylori）

2）胃酸分泌過(guò)多

3）胃粘膜屏障受損

4）非甾體類抗炎藥(NSAID)表現(xiàn)：餐后1/2~1小時(shí)痛抗酸藥療效不明顯十二指腸潰瘍病因：胃酸過(guò)多，原因是

1）壁細(xì)胞過(guò)多

2）迷走神經(jīng)亢進(jìn)

3）胃排空過(guò)快表現(xiàn)：空腹痛進(jìn)食后緩解抗酸藥有效

胃十二指腸潰瘍(gastroduodenalulcers)手術(shù)指征：

1）急性穿孔

2）潰瘍大出血

3）瘢痕性幽門梗阻

4）不能排除或已證實(shí)有惡變

5）經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療無(wú)效的頑固性潰瘍急性胃十二指腸潰瘍穿孔(acuteperforation)病因病理十二指腸潰瘍穿孔：90%在球部胃潰瘍穿孔：60%在小彎游離穿孔：胃內(nèi)容進(jìn)入腹腔至腹膜炎包裹穿孔：無(wú)腹膜炎表現(xiàn)：

1）原有潰瘍癥狀加重

2）突然出現(xiàn)上腹劇痛迅速擴(kuò)散全腹

3）全腹壓痛、反跳痛，肌緊張，呈“板狀”，腸鳴音消失

4）X線示膈下游離氣體，WBC增高診斷：根據(jù)病史，表現(xiàn)，體征，輔檢鑒別診斷：

1）急性胰腺炎2）急性闌尾炎

3）急性膽囊炎治療非手術(shù)治療指征：

癥狀輕，一般情況好的單純性空腹小穿孔

經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時(shí)

不好轉(zhuǎn)反加重者應(yīng)手術(shù)手術(shù)治療：

凡不適合非手術(shù)治療者須盡早手術(shù)

1）胃大部切除術(shù)：

一般情況好，穿孔在8小時(shí)以內(nèi)

腹腔炎癥輕，胃腸壁水腫輕

2）穿孔修補(bǔ)：

不適合行徹底手術(shù)者手術(shù)治療：3）穿孔修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)4）電視腹腔鏡手術(shù)胃十二指腸潰瘍大出血病理：

潰瘍侵蝕動(dòng)脈血管破裂導(dǎo)致大出血表現(xiàn)：

嘔血，黑便，面色蒼白、口渴、脈快失血超過(guò)800-1000ml時(shí)，出現(xiàn)休克癥狀腹部體征不明顯診斷：潰瘍病史，嘔血，黑便，內(nèi)鏡鑒別診斷：無(wú)潰瘍病史者需與下列病鑒別食道靜脈曲張破裂出血膽道出血胃癌出血應(yīng)激性潰瘍出血治療內(nèi)科治療：多數(shù)病例可控制出血補(bǔ)充血容量、止血?jiǎng)?、H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑對(duì)全身情況差，不能耐受手術(shù)治療或診斷不明者，可行急診內(nèi)鏡檢查并治療

外科治療：手術(shù)指征1）出血甚劇，短期內(nèi)出現(xiàn)休克

2）經(jīng)短期輸血，血壓無(wú)好轉(zhuǎn)

3）近期曾有反復(fù)多次出血史

4）正在行潰瘍藥物治療期間發(fā)生大出血外科治療：手術(shù)指征

5）60歲以上或伴動(dòng)脈硬化

6）合并穿孔或瘢痕性幽門梗阻

7）潰瘍病史長(zhǎng)，經(jīng)胃鏡證實(shí)潰瘍位于十二指腸球后壁或胃小彎，并有較多瘢痕者手術(shù)：

胃大部切除術(shù)切除潰瘍有困難可曠置潰瘍、縫扎潰瘍底部出血?jiǎng)用}或結(jié)扎其主干貫穿縫扎潰瘍出血灶加迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)（幽門成形或胃空腸吻合）或迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)。高位潰瘍出血可先行局部切除再行胃大部切除術(shù)

胃十二指腸潰瘍

瘢痕性幽門梗阻（pyloricobstruction）（pyloricobstruction）T4：浸及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管或十二指腸1）急性胰腺炎2）急性闌尾炎2）突然出現(xiàn)上腹劇痛迅速擴(kuò)散全腹1.1）痙攣性早期低度惡性可采用抗幽門螺旋桿菌治療4）胃結(jié)腸韌帶晚期胃癌——姑息性胃切除或短路手術(shù)胃酸高者、潰瘍疼痛較劇的年輕病人可行胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)診斷癥狀、鋇餐、腸系膜血管彩超、CT結(jié)合動(dòng)脈造影游離穿孔：胃內(nèi)容進(jìn)入腹腔至腹膜炎直接浸潤(rùn)：穿破漿膜后直接浸潤(rùn)周圍臟器和組織病理：

1）痙攣性

2）水腫性

3）瘢痕性表現(xiàn)：

嘔吐、量大、宿食營(yíng)養(yǎng)不良消瘦、脫水診斷：

1）長(zhǎng)期潰瘍史

2）嘔吐

3）X線鋇餐示胃擴(kuò)大，鋇劑存留鑒別診斷：

1）幽門痙攣、水腫

2）胃癌

3）十二指腸球部以下病變所至梗阻治療：

為手術(shù)絕對(duì)適應(yīng)癥胃酸高者、潰瘍疼痛較劇的年輕病人可行胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)胃酸低著、全身情況差的老年人行胃空腸吻合術(shù)胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療胃大部切除術(shù)治療機(jī)理：

1）切除了胃大部份使胃酸和胃蛋白酶分泌減少

2）切除胃竇部，減少G細(xì)胞分泌胃泌素

3）切除了潰瘍及潰瘍的好發(fā)部位胃大部切除術(shù)胃切除的范圍潰瘍病灶的處理吻合口的位置與大小近端空腸的長(zhǎng)度與走向胃大部切除術(shù)術(shù)式

畢I式畢II式

胃大部切除術(shù)后胃空腸Roux-en-Y吻合返回返回胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥1）術(shù)后胃出血2）胃排空障礙3）十二指腸殘端破裂4）胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺5）術(shù)后梗阻（輸入段；吻合口；輸出段）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥6）傾倒綜合癥（早期、晚期）7）堿性反流性胃炎8）吻合口潰瘍9）營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥（營(yíng)養(yǎng)不足、貧血、腹瀉、骨?。?0）殘胃癌迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥1.下段食管穿孔2.胃小彎缺血壞死3.吞咽困難4.胃排空障礙5.潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉、傾倒綜合征胃癌（gastriccarcinoma）返回病因：飲食習(xí)慣幽門螺旋桿菌感染癌前疾病遺傳素質(zhì)癌前疾病（precancerouscondition):

是一個(gè)臨床概念，是指某些具有癌易發(fā)傾向的胃疾病胃潰瘍2-5%（癌變率）慢性萎縮性胃炎10%

胃息肉（腺瘤性）11%

殘胃2-10%

肥大性胃炎10-13.4%癌前病變（precancerouslesion):

是病理組織學(xué)概念是指一類容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)變化，是發(fā)生癌變常見(jiàn)的共同性病理基礎(chǔ)和前驅(qū)。如胃粘膜的

1.腸上皮化生

2.異形增生——重度異形增生易與分化較高的早期癌相混淆，重度異性增生者75%-80%可發(fā)展成癌二、病理（一）大體類型：早期和進(jìn)展期癌１．早期胃癌（earlygastriccancer）：指病變僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期癌．小胃癌：癌灶直徑在６－１０ｍｍ內(nèi)微小胃癌：癌灶直徑＜＝５ｍｍ超微小胃癌：（一點(diǎn)癌、原位癌）２．進(jìn)展期胃癌(advancedgastriccancer)：浸潤(rùn)深度超過(guò)粘膜下層，又稱中晚期癌，分腫塊型、潰瘍型、彌漫型Ｂorrmann分型：局限型：I型：結(jié)節(jié)型

II型：潰瘍限局型浸潤(rùn)型：III型：潰瘍浸潤(rùn)型

IV型；彌漫浸潤(rùn)型

（皮革胃）（二）組織學(xué)類型：絕大多數(shù)為腺癌（三）浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移：

1.直接浸潤(rùn)：穿破漿膜后直接浸潤(rùn)周圍臟器和組織

2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：是胃癌的重要轉(zhuǎn)移途徑，分成三站16組

3.血行轉(zhuǎn)移：晚期可至肝、肺、骨、腎、4.腹腔種植：腹膜、大網(wǎng)膜、盆卵巢（Krukenberg瘤）胃周淋巴結(jié)分組1）賁門右2）賁門左3）胃小彎4）胃大彎5）幽門上6）幽門下7）胃左動(dòng)脈干8）肝總動(dòng)脈旁9）腹腔動(dòng)脈干10）脾門11）脾動(dòng)脈干12）肝十二指腸韌帶13）胰頭后14）腸系膜上動(dòng)脈根部15）結(jié)腸中動(dòng)脈周圍16）腹主動(dòng)脈周圍補(bǔ)充：17）胰頭前

18）胰下緣

19）膈肌下

20）食管裂孔旁

110）胸下段食管旁

111）膈肌上

112）后縱膈此外還有兩處胃外淋巴結(jié)有重要臨床意義：

1.左鎖骨上淋巴結(jié)

2.臍周淋巴結(jié)（四）病理分期：一般采用1997年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（InternationalUnionControlCancer-Iucc）公布的PTNM分期

T癌的浸潤(rùn)深度

T1：局限于粘膜或粘膜下層

T2：肌層至漿膜下層

T3：穿破漿膜

T4：浸及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管或十二指腸N：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：第一站距癌3cm內(nèi)（1-6個(gè)）

N2：第二站距癌3cm以上（7-15個(gè)）

N3：第三站（16個(gè)以上）超出N3者歸入M1

M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（組轉(zhuǎn)移均算M1）肝轉(zhuǎn)移H 1、腹膜轉(zhuǎn)移P1等根據(jù)T、N、M不同的組合可出現(xiàn)各種分期，共有Ⅰ-ⅣⅠa、Ⅰb-早期

Ⅱ、Ⅲa-中期

Ⅲb、Ⅳ-晚期三.臨床表現(xiàn)：早期：癥狀不典型，不明顯，或類似慢性胃炎或消化性潰瘍癥狀。體征（一）中晚期：胃部癥狀明顯，疼痛，食欲下降，消瘦乏力，貧血，進(jìn)食梗阻感，嘔吐，嘔血，黑便晚期可出現(xiàn)胃區(qū)包塊，黃疸，腹水直腸膀胱凹陷結(jié)節(jié)，左鎖骨上LN腫大，惡病質(zhì)四、診斷要點(diǎn)：

1.>45歲，出現(xiàn)胃部癥狀或原有胃部癥狀逐漸加重者，明顯消瘦，食欲不振，應(yīng)高度警惕

2.有癌前疾病或癌前病變者，出現(xiàn)胃部癥狀時(shí)，應(yīng)高度警惕

3.有胃癌家族史或原有胃病史人群定期檢查

4.原因不明的慢性消化道失血

胃癌的檢查方法1、X線鋇餐檢查2、纖維胃鏡3、腹部超聲、超聲內(nèi)鏡4、螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查PET5、血液腫瘤標(biāo)記物CEA等五.治療原則：

早期胃癌——根治性胃切除D1，根治性縮小范圍的胃切除，內(nèi)鏡治療（某些粘膜內(nèi)Ca）進(jìn)展期胃癌——根治性胃切除D2+化療晚期胃癌——以化療為主的綜合治療(姑息性手術(shù))胃癌根治手術(shù)的基本要求：

1.合理地切除原發(fā)灶（切除80%遠(yuǎn)、近或全胃）

2.切除大小網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉、肝十二指腸韌帶腹膜及胰腺被膜；

3.清除轉(zhuǎn)移和可疑轉(zhuǎn)移的胃周淋巴結(jié)；

4.及時(shí)處理腹腔內(nèi)的脫落癌細(xì)胞和亞臨床病灶（43°C雙蒸餾水+抗癌藥沖洗腹腔，腹腔內(nèi)置泵化療等）淋巴結(jié)清掃范圍用D表示（Dissection）如胃切除+第一站淋巴結(jié)（N）清除=D1

二=D2

三=D3早期胃癌——以D1或D1+為基本術(shù)式進(jìn)展期胃癌——以D2或D2+為基本術(shù)式晚期胃癌——姑息性胃切除或短路手術(shù)術(shù)后輔助化療：方案很多，療效不一基本藥物：5Fu（+CF）、MMC、羥基喜樹堿、鉑類按療程用至術(shù)后2~3年此外免疫治療、基因治療、中藥治療，均有一定效果胃淋巴瘤原發(fā)性惡性淋巴瘤約占胃惡性腫瘤的3%—5%，僅次于胃癌發(fā)病年齡以45—60歲居多，男性較高幽門螺旋桿菌感染與胃的粘膜相關(guān)淋巴樣組織（MALT）淋巴瘤發(fā)病密切相關(guān)低度惡性胃粘膜相關(guān)淋巴瘤90%以上合并幽門螺旋桿菌感染胃淋巴瘤病理：

95%以上胃原發(fā)性惡性淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，組織學(xué)類型以B淋巴細(xì)胞為主，病變可發(fā)生在胃的各部，以胃體后壁和小彎側(cè)多見(jiàn)胃淋巴瘤臨床表現(xiàn)早期可類似一般胃病，可有腹痛、消化道出血、體重下降等，部分病人上腹部可觸及包塊，少數(shù)并可有不規(guī)則發(fā)熱胃淋巴瘤診斷鋇餐可見(jiàn)胃竇后壁或小彎側(cè)面積較大的淺表潰瘍，胃粘膜形似卵石樣不規(guī)則充盈缺損，腫塊雖大仍可見(jiàn)蠕動(dòng)通過(guò)病變處是其特征。內(nèi)鏡超聲（EUS）、CT均可見(jiàn)胃壁增厚明顯胃淋巴瘤治療早期低度惡性可采用抗幽門螺旋桿菌治療抗生素治療無(wú)效或腫瘤侵及肌層以下可采用手術(shù)、放、化療，姑息切除也可減瘤常用化療方案CHOP，對(duì)化療較敏感胃的胃腸道間質(zhì)瘤胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是消化道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，60%—70%發(fā)生在胃，20%—30%發(fā)生在小腸。這類腫瘤起源于胃腸道為定向分化的間質(zhì)細(xì)胞。約占胃腫瘤的3%，應(yīng)視為有惡性潛能的腫瘤胃的胃腸道間質(zhì)瘤病理呈膨脹性生長(zhǎng)，可單發(fā)或多發(fā)，瘤體較大可造成腫瘤內(nèi)出血、壞死、囊性變，形成潰瘍致消化道出血胃的胃腸道間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn)瘤體小可不明顯，可有上腹部不適或類似潰瘍病癥狀，較大可及腹部包塊胃的胃腸道間質(zhì)瘤診斷鋇餐可見(jiàn)胃粘膜隆起，呈突向腔內(nèi)的類圓形充盈缺損，胃鏡可見(jiàn)粘