糖尿病足病變2

糖尿病足病變12005年世界糖尿病日主題DiabetesandFootCare糖尿病與足的保護(hù)2概述糖尿病足是神經(jīng)病變和/或下肢缺血造成的足病理狀態(tài)常合并感染主要臨床表現(xiàn)為足潰瘍與壞疽糖尿病患者,尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一3糖尿病足流行病學(xué)約15%的糖尿病患者在其一生中會發(fā)生足潰瘍,80%以上的糖尿病患者截肢起因于足潰瘍糖尿病足是許多國家截肢的首位原因在美國足病的年發(fā)病率900000，每年約有60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)，其中50%為糖尿病患者4潰瘍發(fā)病率：2％～7％患病率1型糖尿?。?％～3％2型糖尿?。?％～10％截肢流行病學(xué)-糖尿病足部潰瘍和截肢率/年發(fā)病率：0.6%~0.8%患病率:1%~7%5平均治療費(fèi)用住院病人足部潰瘍-16.000USD小范圍截肢–25.000USD大范圍截肢–32.000USD門診病人單個足部潰瘍治療2年的平均費(fèi)用28.000USDRamseySDetal.DiabetesCare19996糖尿病足流行病學(xué)資料美國每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/3花在糖病足病的治療上.截肢的醫(yī)療費(fèi)用更高.美國平均費(fèi)用為2.5萬美元,瑞典4.3萬美元糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍7糖尿病足流行病學(xué)資料

中國資料我國城市糖尿病住院患者中約有2％～4％的患者因糖尿病足而入院，約10％糖尿病患者曾發(fā)生過足潰瘍，糖尿病患者的截肢率小于1%8中國14家三甲醫(yī)院調(diào)查結(jié)果糖尿病足平均住院日26天平均住院費(fèi)1.5萬元，約為糖尿病平均住院費(fèi)用的4倍糖尿病足流行病學(xué)資料9

糖尿病足的病理生理學(xué)1.神經(jīng)病變感覺、運(yùn)動和自主神經(jīng)病變

2.血管病變

3.循環(huán)障礙

4.感染10糖尿病小血管病變小范圍壞疽血栓形成伴大血管阻塞步態(tài)改變骨骼改變 皮膚萎縮廣泛壞疽新持重點畸型足

感染潰瘍血管病變

神經(jīng)病變大血管病變運(yùn)動神經(jīng)病變

感覺神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變皮膚出汗減少感染中等范圍壞疽無痛性創(chuàng)傷機(jī)械、化學(xué)損傷溫度改變肌肉萎縮潰瘍皮膚干裂破損

感染11糖尿病足的誘發(fā)因素趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚潰破、水泡破裂、燙傷損傷、碰撞傷、及新鞋磨傷等

12糖尿病足的危險因素糖尿病病程超過10年男性高血糖未得到控制合并心血管病變合并腎臟、眼底病變合并周圍神經(jīng)病周圍血管病變以往有截肢史13糖尿病足的危險因素足底壓力改變,如如爪形趾、胼胝、Charcot關(guān)節(jié)病變年老者，特別是獨居者自我保護(hù)不足對糖尿病知識了解較少足部感覺減退或喪失鞋的大小不合適，指甲及足部皮膚病變14糖尿病足的臨床表現(xiàn)

一般表現(xiàn)足潰瘍

足壞疽

A.干性壞疽

B.濕性壞疽

C.混合性壞疽缺血足15足部潰瘍好發(fā)部位16“高?！碧悄虿∽阕愕鬃愎澳_和腳趾的畸形扁平足陰影及箭頭所指為潰瘍的好發(fā)部位17發(fā)生潰瘍的主要原因神經(jīng)病變是最重要的原因（78％）63％的潰瘍發(fā)生存在神經(jīng)病變、畸形、創(chuàng)傷三聯(lián)癥缺血也是常見原因（35％）80％以上的潰瘍是可以預(yù)防的18足部壓力異常導(dǎo)致潰瘍足部壓力最高的部位最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍足壓的異常往往伴隨著神經(jīng)病變較高的足壓可預(yù)測潰瘍發(fā)生足底胼胝通常壓力較高，預(yù)示著將發(fā)生潰瘍19細(xì)胞因子在創(chuàng)傷不愈中的作用生長因子活性降低TGF-b1減少IGF-1缺乏蛋白酶活性增高基質(zhì)金屬蛋白酶MMP1、2、8、9增高TIMP－2減少20

0級：皮膚無開放性病灶1級：肢端皮膚有開放性病灶2級：感染病灶已侵犯深部肌肉組織3級：肌腱韌帶組織破壞4級：骨質(zhì)缺損，部分趾、足壞疽5級：足的大部或全部壞疽糖尿病足的分級21糖尿病足病變的有關(guān)檢查

臨床檢查客觀實驗運(yùn)動功能肌萎縮肌無力電生理檢查踝反射自主功能出汗減少胼胝定量發(fā)汗實驗足暖靜脈膨脹皮溫圖血管狀態(tài)足背動脈搏動多譜勒檢查蒼白足涼水腫TcPo222糖尿病足病變的有關(guān)檢查

臨床檢查客觀實驗形態(tài)和畸形足趾的畸形足部X光檢查跖骨頭的突起足部壓力檢查

Charcot畸形胼胝感覺功能音叉振動覺Biothesionmeter溫度覺溫度閾值測試尼龍絲觸覺23糖尿病足的檢查1.踝肱指數(shù)測定：方法：踝或脛后動脈收縮壓/肱動脈收縮壓（以高的一側(cè)肱動脈收縮壓值為基準(zhǔn)）結(jié)果：正常比值:1.0--1.4輕度供血不足：<0.9中度供血不足：0.5--0.7跛行重度供血不足：0.3--0.5靜息痛極重度供血不足：<0.3足壞死24糖尿病足的實驗室檢查2.血液流變學(xué)檢查全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度,紅細(xì)胞聚集指數(shù),紅細(xì)胞剛性指數(shù),血漿纖維蛋白原含量上升↑25糖尿病足的檢查3.下肢血管彩色多譜勒檢查：血管腔狹窄血流量加速度/減速度

早期病變：25%<35%>1.2--1.4

輕度病變：<25%--50%<35%--50%>1.4--1.6

中度病變：<50%--75%<50%--70%>1.6--1.8

重度病變：<75%<70%>1.8or026糖尿病足的檢查4.足部X-線檢查5.動脈造影（下肢）6.潰瘍表面分泌物的培養(yǎng)27足壓檢測足壓計足底半定量測壓28糖尿病足的診斷

糖尿病病史下肢局部癥狀和體征輔助檢查提示有肢端病變29足部保健–工作團(tuán)隊患者內(nèi)科醫(yī)生足療師護(hù)士骨外科醫(yī)生血管外科醫(yī)生鞋匠秘書30預(yù)防糖尿病足病變-多學(xué)科的協(xié)作糖尿病專科護(hù)士—糖尿病知識的普及教育足病醫(yī)生隨訪患者并進(jìn)行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護(hù)保健知識的教育，指導(dǎo)患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套?？漆t(yī)生加強(qiáng)糖尿病的控制多學(xué)科合作31糖尿病足的預(yù)防措施1.糖尿病人的教育和自我監(jiān)測2.戒煙3.指導(dǎo)患者進(jìn)行足部護(hù)理

A.如控制洗腳的水溫

B.選擇合適的鞋和鞋墊4.消除已知的危險因素5.嚴(yán)格控制血糖6.定期檢查32仔細(xì)檢查足部脫下鞋和襪子:

受壓點怎樣?有老繭么,有裂口么,有裂紋么?皮膚干燥?有感染么?足背動脈能觸及么?末梢的振動感覺怎么樣?33糖尿病足的治療

保守治療1.糖尿病周圍神經(jīng)病變的處理2.糖尿病周圍血管病變的處理3.嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓4.嚴(yán)格控制感染5.中西醫(yī)結(jié)合治療34糖尿病足潰瘍與感染35糖尿病足潰瘍的評估

病因?qū)W－機(jī)械，溫度，化學(xué)的損傷神經(jīng)病變－monofilaments,VPT,DTR’s

血管病變－足背動脈搏動、ABI、TBP、TcPO2

結(jié)構(gòu)異常/足壓增高錘狀趾、拇囊炎、胼胝、夏科氏關(guān)節(jié)病分級分類－程度、深度、位置、面積感染－采取細(xì)菌標(biāo)本，培養(yǎng)影像學(xué)檢查、MRI

同位素掃描Frykberg2000;Boulton200436評估潰瘍的感染臨床檢查

A.神經(jīng)病變vs血管病變（神經(jīng)－缺血病變）

B.全身癥狀（發(fā)熱，寒戰(zhàn)，不適等）咽試子培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)竇道，膿腫，骨髓片

GraysonJAMA1995深部的細(xì)菌培養(yǎng)

A.Sapico1984,Wheat1986B.咽試子培養(yǎng)vs組織培養(yǎng)

C.半定量vs定量

Ratliff,Rodenheaver200237感染的分類

糖尿病足病的國際共識Grade1Grade2Grade3Grade4無感染征象輕度皮膚和皮下中－重度感染組織感染的證據(jù)

全身感染反應(yīng)綜合征至少2項異常：局部水中，induration潰瘍周圍≤2cm的炎癥浸潤局部緊張或疼痛局部發(fā)熱膿性分泌物炎癥浸潤>

2cm加2度病變的表現(xiàn)之一或深部軟組織受累，如筋膜炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，但無全身系統(tǒng)性炎癥表現(xiàn)感染征象：T>38或<36HR>90分鐘呼吸>20次/分鐘PaCO2<32mmHGWBC>12000<400010%桿狀核細(xì)胞PEDIS

傷口分級系統(tǒng)LipskyBA:DiabMetabResRev200438潰瘍處理原則基本原則去除或矯正誘因減壓治療是標(biāo)準(zhǔn)治療！藥物治療血管病變－血管成形術(shù)，恢復(fù)血流，血管內(nèi)消栓，高壓氧感染－膿腫切開引流，清創(chuàng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌素傷口處理手術(shù)

ADAConsensusDvelopment1999InternationalConsensus1999Frykberg200339感染的治療糖尿病足感染中使用抗生素原則：（空軍總院）1.治療開始，在未知病原菌的情況下應(yīng)使用廣譜抗生素

a.需住院治療的病人可用靜點青霉素，頭狍＋舒巴坦類，甲硝唑，蝰諾酮類治療

b.對于威脅肢體的感染可用泰能，氨芐西林＋氯林可霉素

c.也可據(jù)經(jīng)驗聯(lián)合用不同抗菌譜的藥物對抗所有可能致病菌40感染的治療2.在病原菌明確之后，抗生素應(yīng)實現(xiàn)從廣譜到窄譜、從聯(lián)合用藥至單個用藥的轉(zhuǎn)變

a.對于不累及骨的感染治療約需14天或更長

b.對于嚴(yán)重感染主張抗菌素聯(lián)合靜脈用藥，這種聯(lián)合用藥通常需要10~14天，如有骨髓炎則需要4~6周，并口服用藥10周

c.已有PVD局部組織缺血，抗菌素劑量應(yīng)加大，以保證病灶處血藥濃度，對深部感染或厭氧菌感染可進(jìn)行高壓氧療41局部處理局部處理1.水泡的處理2.潰瘍的處理表淺的感染—金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+性菌，G-桿菌和大腸桿菌，變異桿菌，克雷白氏桿菌屬以及厭氧菌如類桿菌屬，鏈球菌并存所致。42促進(jìn)傷口愈合的措施主要措施控制感染嚴(yán)重