中暑課件完整版本

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暑重點難點熟悉了解掌握中暑的定義、分類、臨床表現(xiàn)、診斷鑒別診斷和處理中暑的病因與發(fā)病機制中暑的預防原則內(nèi)科學（第9版）目

錄01定義與分類02病因03發(fā)病機制04病理05臨床表現(xiàn)06實驗室檢查07診斷與鑒別08治療、預后與預防內(nèi)科學（第9版）01定義與分類內(nèi)科學（第9版）定義與分類定義中暑（heatillness）是指在暑熱天氣、濕度大及無風環(huán)境中，患者因體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而出現(xiàn)相關臨床表現(xiàn)的疾病熱衰竭（heatexhaustion）熱（日）射?。╤eatstroke）熱痙攣（heatcramp）中暑分類內(nèi)科學（第9版）02病因內(nèi)科學（第9版）病因環(huán)境溫度過高汗腺功能障礙產(chǎn)熱增加散熱障礙溫度＞32℃重體力勞動發(fā)熱疾病應用某些藥物甲狀腺功能亢進癥濕度＞60%肥胖衣服透氣不良無風天氣系統(tǒng)性硬化病廣泛皮膚瘢痕先天性無汗癥藥物抑制出汗

內(nèi)科學（第9版）03發(fā)病機制內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——體溫調(diào)節(jié)產(chǎn)熱Textinhere調(diào)節(jié)方式散熱輻射蒸發(fā)對流傳導內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——散熱輻射（radiation）：約占散熱量的60%，室溫在15～25℃時，為人體主要散熱方式蒸發(fā)（evaporation）：約占散熱量的25%，高溫環(huán)境下，為人體主要散熱方式，濕度大于75%時，蒸發(fā)減少對流（convection）：約占散熱量的12%，散熱速度取決于皮膚與環(huán)境的溫度差和空氣流速傳導（conduction）：約占散熱量的3%內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——高溫環(huán)境適應失水1～2L/h炎熱環(huán)境中運動工作100min/d7～14d心排血量增加出汗量增加汗液含鈉減少良好熱適應代償能力不足者易中暑內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——高溫對人體的影響內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——中暑損傷中暑損傷腎臟

消化系統(tǒng)

血液系統(tǒng)

肌肉

中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)水和電解質(zhì)代謝內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦和脊髓細胞死亡繼發(fā)腦局灶性出血、水腫高熱顱內(nèi)壓增高昏迷小腦Purkinje細胞對高熱極敏感構音障礙共濟失調(diào)辨距不良內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——心血管系統(tǒng)熱射病高動力循環(huán)狀態(tài)外周血管阻力降低心動過速心臟指數(shù)增高中心靜脈壓升高高熱

持續(xù)心肌缺血、壞死心律失常心力衰竭內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——呼吸系統(tǒng)呼吸頻率增快通氣量增加高熱肺血管內(nèi)皮損傷呼吸性堿中毒ARDS持續(xù)內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——腎臟心血管功能障礙橫紋肌溶解Textinhere嚴重脫水急性腎衰竭內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——消化系統(tǒng)缺血性潰瘍直接熱損傷胃腸道灌注減少消化道大出血肝壞死和膽汁淤積熱射病患者發(fā)病2～3天后常見內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——肌肉代謝性酸中毒肌肉組織缺氧肌肉局部溫度增加勞力性熱射病嚴重肌損傷橫紋肌溶解血清CK升高內(nèi)科學（第9版）發(fā)病機制——其他血液系統(tǒng)：嚴重中暑者發(fā)病2～3天后可出現(xiàn)不同程度DIC水和電解質(zhì)代謝：熱適應后第二周，因出汗、排尿丟失及補充不足，體內(nèi)鉀、鈉和水分丟失，引起脫水和電解質(zhì)紊亂內(nèi)科學（第9版）04病理內(nèi)科學（第9版）病理病理表現(xiàn)BECDA小腦和大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞壞死心肌細胞出血、壞死和溶解肝細胞壞死膽汁淤積肌肉組織變性和壞死腎上腺皮質(zhì)出血內(nèi)科學（第9版）病理心肌細胞出血、壞死和溶解肝細胞壞死膽汁淤積腎上腺皮質(zhì)出血內(nèi)科學（第9版）05臨床表現(xiàn)內(nèi)科學（第9版）臨床表現(xiàn)——熱痙攣熱痙攣：劇烈運動后大量出汗和飲用低張液體，活動停止后出現(xiàn)以骨骼肌主的肌痙攣，持續(xù)約數(shù)分鐘后緩解，無明顯體溫升高，也可為熱射病早期表現(xiàn)內(nèi)科學（第9版）臨床表現(xiàn)——熱衰竭熱衰竭：多見于老人、兒童和慢性病患者循環(huán)容量不足

體液和鈉丟失過多嚴重熱應激內(nèi)科學（第9版）臨床表現(xiàn)——熱衰竭癥狀多汗、乏力、惡心、嘔吐、肌痙攣、頭暈、頭痛、直立性低血壓或暈厥體征心率明顯增快、中心體溫升高≤40℃，無神志障礙檢查血細胞比容增高、高鈉血、輕度氮質(zhì)血和肝功能異常內(nèi)科學（第9版）臨床表現(xiàn)——熱射病熱射病：表現(xiàn)高熱（直腸溫度

40℃）伴神志障礙，早期器官受損依次為腦、肝、腎和心臟勞力性熱射病

（exertionalheat-stroke,EHS）非勞力性熱射?。╪onexertionalheatstroke,NEHS）內(nèi)科學（第9版）臨床表現(xiàn)——熱射病勞力性熱射病者可發(fā)生橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝衰竭、DIC或MODS，病死率高非勞力性熱射病者可最初表現(xiàn)行為異?；虬B性發(fā)作，繼而出現(xiàn)譫妄、昏迷和瞳孔對稱縮小，嚴重者出現(xiàn)低血壓、休克、心律失常及心力衰竭、肺水腫和腦水腫，約5%患者發(fā)生急性腎衰竭，可有輕、中度DIC，常在發(fā)病后24小時左右死亡內(nèi)科學（第9版）臨床表現(xiàn)——勞力性熱射病與非勞力性熱射病區(qū)別分類發(fā)病機制常見人群誘因發(fā)汗情況血壓變化勞力性產(chǎn)熱過多青壯年劇烈運動或體力勞動約50%患者大量出汗脈壓增大非勞力性體溫調(diào)節(jié)障礙散熱減少老年體衰者、精神分裂癥、帕金森病、偏癱或截癱患者居住擁擠和通風不良84%～100%患者無汗，皮膚干熱、發(fā)紅嚴重者出現(xiàn)低血壓或休克內(nèi)科學（第9版）06實驗室檢查內(nèi)科學（第9版）實驗室檢查器官功能實驗室參數(shù)：如血清門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）和止、凝血功能及動脈血氣分析懷疑顱內(nèi)出血或感染時，應行腦CT和腦脊液檢查內(nèi)科學（第9版）07診斷與鑒別內(nèi)科學（第9版）診斷與鑒別診斷炎熱夏季，遇高熱伴昏迷者首先考慮中暑鑒別診斷：腦炎、腦膜炎、震顫性譫妄及下丘腦出血傷寒、斑疹傷寒、腦惡性瘧疾甲狀腺危象抗膽堿能藥中毒或抗精神病藥惡性綜合征內(nèi)科學（第9版）08治療、預后與預防內(nèi)科學（第9版）治療、預后與預防——治療快速降溫體內(nèi)降溫藥物降溫體外降溫

EHS降溫時間段：“黃金半小時”降溫治療內(nèi)科學（第9版）治療、預后與預防——體外降溫將患者轉移到通風良好的低溫環(huán)境，脫去衣服，按摩皮膚肌肉，促進散熱迅速降溫金標準是冷水浸浴或冰水浸浴，20分鐘內(nèi)將體溫降至40℃以下無虛脫患者虛脫患者采用蒸發(fā)散熱降溫：用15℃冷水反復擦拭皮膚或用電風扇或空氣調(diào)節(jié)器使體溫降至39℃

內(nèi)科學（第9版）治療、預后與預防——體內(nèi)降溫體內(nèi)降溫，適于體外降溫無效者1用冰鹽水進行胃或直腸灌洗2無菌生理鹽水進行腹膜腔灌洗或血液透析3將自體血液體外冷卻后回輸體內(nèi)降溫內(nèi)科學（第9版）治療、預后與預防——藥物降溫熱射病患者水楊酸鹽治療無效，且可能有害迅速降溫出現(xiàn)寒戰(zhàn)者，可予生理鹽水500ml加氯丙嗪25～50mg靜脈輸注，并監(jiān)測血壓內(nèi)科學（第9版）治療、預后與預防——并發(fā)癥治療氣管插管保持氣道通暢降顱壓控制癇性發(fā)作甘露醇1～2g/kg，30～60分鐘輸入靜脈地西泮昏迷

昏迷內(nèi)科學（第9版）治療、預后與預防——體液復蘇液體復蘇恢復血容量最初4小時平均補充1200ml等張晶體液升壓藥使用禁用藥物必要時靜脈滴注異丙腎上腺素避免使用影響皮膚散熱的血管收縮藥內(nèi)科學（第9版）治療、預后與預防——器官衰竭支持治療橫紋肌溶解時，保持尿量≥2ml/（kg·h）,尿PH＞6.5心力衰竭合并腎衰竭伴高鉀血時，慎用洋地黃持續(xù)性無尿、尿毒癥和高血鉀癥者行血液透析或腹膜透析應用H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥預防應激性潰瘍并上消化道出血DIC患者，據(jù)情輸注新鮮冰凍血漿和血小板

內(nèi)科學（第9版）治療、預后與預防——監(jiān)測嚴密監(jiān)測DIC相關實驗室參數(shù)：FIB、D-dimer、PT和血小板導尿，監(jiān)測尿量，保持尿量＞30ml/h連續(xù)監(jiān)測中心體溫，逐漸降溫到37℃～38℃監(jiān)測內(nèi)科學（第9版）治療、預后與預防——預后血乳酸濃度可作為判斷預后指標降至40℃以下，通常可存活降溫延遲，病死率明顯增加預后器