上消化道出血的診斷治療

上消化道出血的診斷治療正常得食管、胃、十二指腸黏膜

(1)正常得食管、胃、十二指腸黏膜

(2)胃得解剖上消化道出血得病因上消化道疾病門(mén)靜脈高壓引起得食管胃底靜脈曲張破裂出血或門(mén)脈高壓性胃病上消化道鄰近器官或組織得疾病全身性疾病

上消化道出血得病因

一、上消化道疾病食管疾病

食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管潰瘍、食管腫瘤、食管損傷(食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合癥、物理化學(xué)性損傷)胃、十二直腸疾病

消化性潰瘍、胃泌素瘤、胃癌、急性糜爛出血性胃炎、胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病變)、胃粘膜脫垂、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、十二指腸憩室炎、胃手術(shù)后病變(吻合口潰瘍、殘胃癌、吻合口、殘胃糜爛),其她疾病(重度鉤蟲(chóng)病、胃血吸蟲(chóng)病、胃十二指腸克隆病、胃十二指腸結(jié)核)上消化道出血得病因

二、門(mén)靜脈高壓引起食管胃底靜脈曲張破裂出血或門(mén)靜脈高壓性胃病食管靜脈曲張食管疾病得胃鏡下表現(xiàn)

1、反流性食管炎食管疾病得胃鏡下表現(xiàn)

2、食管癌11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流食管疾病得胃鏡下表現(xiàn)

3、食管粘膜血腫胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍胃潰瘍胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍十二指腸潰瘍胃十二指腸疾病

一、消化性潰瘍復(fù)合多發(fā)潰瘍胃十二指腸疾病

二、胃癌(1)胃十二指腸疾病

二、胃癌(2)胃十二指腸疾病

急性糜爛出血性胃炎:NASID類藥物引起得以胃竇部位多見(jiàn),應(yīng)激引起得以胃體、胃底部位多見(jiàn)胃十二指腸疾病

多與急性糜爛出血性胃炎同時(shí)伴在得十二指腸霜降樣潰瘍胃十二指腸疾病胃粘膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病變上消化道鄰近器官或組織得疾病膽道出血膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病,膽囊或膽管癌,術(shù)后膽總管引流管造成得膽道受壓壞死,肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道胰腺疾病累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫破潰主動(dòng)脈瘤破入食管、胃、十二指腸縱膈腫瘤或膿腫破乳食管全身性疾病血管性疾病過(guò)敏性紫癜,遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張,彈性假黃瘤,動(dòng)脈粥樣硬化血液病血友病,血小板減少性紫癜,血友病,彌散性血管內(nèi)凝血及其她凝血機(jī)制障礙尿毒癥結(jié)締組織病結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其她血管炎急性感染流行性出血熱,鉤端螺旋體病等應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷消化道出血得臨床表現(xiàn)嘔血與黑便就是消化道出血得特征性表現(xiàn),出血后均有黑便,出血部位在幽門(mén)以上得常伴嘔血,但出血量較小時(shí)亦可無(wú)嘔血,反之,油門(mén)一下出血如果出血量大,速度快,可因血反流入胃腔引起惡心、嘔吐而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣,如果出血量大,未經(jīng)胃酸充分混合及嘔出,則為鮮紅或有血塊,黑糞成柏油樣,粘稠而發(fā)亮,當(dāng)出血量大時(shí),血液在腸道內(nèi)推進(jìn)快,分辨課程暗紅甚至鮮紅色失血性周圍循環(huán)衰竭一般表現(xiàn)為頭暈、心慌、乏力,突然起立后發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重得呈休克狀態(tài),表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促等,血壓下降、脈壓差變窄、心率加快、休克未改善時(shí)尿量減少。消化道出血得臨床表現(xiàn)貧血和血象變化

急性大量出血時(shí)均有失血性貧血,但在出血早期可無(wú)明顯變化,再出血后組織液滲入血管內(nèi),使血液稀釋,一般需3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血,出血后24-72小時(shí)血液稀釋至最大限度。

急性失血患者為正細(xì)胞正色素性貧血,出血后骨髓有明顯代償性增生,可暫時(shí)出現(xiàn)大細(xì)胞性貧血,慢性失血?jiǎng)t呈消息報(bào)低色素性貧血,出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞可持續(xù)性升高。上消化道大量出血2-5小時(shí),白細(xì)胞計(jì)數(shù)升達(dá)(10-20)×109/L,血止后2-3天恢復(fù)正常,但在肝硬化患者,若同時(shí)有脾亢,白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不升高。消化道出血得臨床表現(xiàn)發(fā)熱多在出血內(nèi)24小時(shí)出現(xiàn)低熱,赤血3-5天降至正常,引起發(fā)熱得原因不清楚,可能與周圍循環(huán)衰竭,導(dǎo)致體溫中樞功能障礙等因素有關(guān)。氮質(zhì)血癥出血后由于大量血液蛋白質(zhì)得消化產(chǎn)物在倡導(dǎo)被吸收,血中尿素氮濃度可暫時(shí)升高,稱為腸源性氮質(zhì)血癥。出血后數(shù)小時(shí)可升高24-48小時(shí)可大高峰,大多不超出14、3mmol/L,3-4天降至正常,對(duì)于氮質(zhì)血癥升高超過(guò)3-4天或明顯升高超過(guò)17、9mmol/L,若活動(dòng)性出血控制,且血容量糾正而尿量仍少,應(yīng)考慮由于休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)火原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。上消化道出血得診斷診斷得確立

根據(jù)嘔血、黑便、和失血性周圍循環(huán)衰竭得臨床表現(xiàn),嘔吐物或黑糞試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性,血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積下降得實(shí)驗(yàn)室證據(jù),可做出上消化道出血得診斷,但需要注意以下情況

(一)排除消化道以外得出血因素1、排除來(lái)自呼吸道出血2、排除來(lái)自耳、鼻、咽喉部出血3、排除進(jìn)食引起得黑便動(dòng)物血、碳粉、鐵劑、鉍劑上消化道出血得診斷(二)判斷就是上消化道出血還就是下消化道出血上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血也可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便,此時(shí)若不伴嘔血,常難于下消化道出血鑒別,應(yīng)在病情穩(wěn)定后做急診胃鏡檢查,高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血,如果血在腸道內(nèi)停留時(shí)間久亦變現(xiàn)為黑便,應(yīng)先行胃鏡檢查排除上消化道出血后,再行下消化道出血得相關(guān)檢查。上消化道出血得診斷出血嚴(yán)重程度得估計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)得判斷成人每日消化道出血＞5-10ml,分辨潛血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性,50-100ml出現(xiàn)黑便,胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250-300ml可引起嘔血,一次出血量不超過(guò)400ml,因輕度得得血容量減少可有組織液及脾臟儲(chǔ)血補(bǔ)充,一般不引起全身癥狀,出血量超過(guò)400-500ml,可出現(xiàn)全身癥狀,頭暈、心慌、乏力。短時(shí)間內(nèi)超過(guò)1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。急性大出血嚴(yán)重程度得估計(jì)最有價(jià)值得指標(biāo)就是血容量減少所導(dǎo)致得周圍循環(huán)衰竭得臨床表現(xiàn),而周圍循環(huán)衰竭就是急性大出血導(dǎo)致死亡得直接原因。上消化道出血得診斷血壓和心率就是監(jiān)測(cè)得關(guān)鍵指標(biāo),需動(dòng)態(tài)觀察,綜合其她指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為作為血壓下降(幅度大于15-20mmHg)、心率加快(上升幅度大于10次/分鐘),已提示血容量不足,就是緊急輸血得指征。若收縮壓低于90mmHg,心率大于120次/分鐘,伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài),屬嚴(yán)重大量出血,需積極搶救。上消化道出血得診斷出血就是否停止得判斷

腸道內(nèi)積血需經(jīng)三日左右排盡,不能以黑便作