上消化道出血醫(yī)院消化內(nèi)科

上消化道出血醫(yī)院消化內(nèi)科定義(Definition)

上消化道出血系指屈氏(Treitz)韌帶以上得消化道,包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起得出血,也包括胃空腸吻合術(shù)后得空腸上段病變出血。上消化道大量出血:指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量>1000ml,或大于循環(huán)血容量得20％,伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭,死亡率10％。病因(Etiology)

1、食管疾病:反流性食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂(Mallory-Weisssyndrome)、食管裂孔疝等。

2、胃疾病:胃潰瘍、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂(Prolapseofgastricmucosa)、胃淋巴瘤(Gastriclymphoma)、血管瘤(Angiomaofstomach)等。

3、十二指腸疾病:十二指腸潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。

4、空腸疾病:胃腸吻合術(shù)后得空腸潰瘍(Jejunalulcer)。

5、膽道疾病:膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病(Biliaryascriasis)、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。

6、胰腺疾病:胰腺癌、急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。

7、全身性疾病:血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病(Connectivetissuedisease)、血管性疾病、肺心病等。常見上消化道出血病因1、消化性潰瘍:食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍,常見為十二指腸潰瘍。2、急性胃粘膜病變3、食管胃底靜脈曲張破裂:肝硬化、布-加氏綜合征等引起得門脈高壓、門靜脈阻塞。4、胃癌臨床表現(xiàn)(ClinicalManifestation)

嘔血(Hematemesis)與黑便(Melena)

上消化道出血后均有黑糞,不一定有嘔血;有嘔血者一般均有黑糞。幽門以下部位出血一般只有黑糞,但出血量大,速度快,反流到胃內(nèi),可有嘔血。幽門以上部位出血,常有嘔血;但如出血量小,速度慢,則僅有黑糞。嘔血得顏色取決于出血得速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣,如潰瘍病出血,就是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大,未經(jīng)胃酸作用,嘔出得則僅為鮮紅或伴血塊,如食管胃底靜脈曲張破裂出血。黑便呈柏油樣,粘稠發(fā)亮,就是Hb得鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮就是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液,附著在上面所致。但當(dāng)出血量大,腸內(nèi)停留時(shí)間短可呈暗紅色或鮮紅色,似下消化道出血。失血性周圍循環(huán)衰竭(Circulatoryfailureduetobloodloss)

出血量大,速度快,循環(huán)血容量↓→回心血↓→心排血量↓表現(xiàn):頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴、暈厥等,脈細(xì)、血壓↓、HR↑、皮膚濕冷、煩躁不安、意識(shí)模糊,嚴(yán)重－休克,尿量↓發(fā)熱(fever)

一般病人在休克控制后發(fā)熱,<38、5℃,持續(xù)3－5天。機(jī)制:不清楚。有人實(shí)驗(yàn)往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱?？赡茉?1)腸內(nèi)血液分解→蛋白吸收→基礎(chǔ)代謝率↑

2)周圍循環(huán)衰竭→貧血→體溫中樞功能障礙氮質(zhì)血癥

1)腸源性氮質(zhì)血癥:上消化道大出血后,腸內(nèi)積血,血中BUN常增高。主要因?yàn)?消化道出血經(jīng)細(xì)菌及消化酶作用,蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3,吸收后血中NH3↑。一次出血后數(shù)小時(shí)開始升高,24－48小時(shí)達(dá)高峰(<14mmol/L),出血停止后3－4天正常。

2)腎前性氮質(zhì)血癥:如嘔血為主,腸內(nèi)積血少,而BUN↑

大出血后→血容量↓→腎小球?yàn)V過率↓→BUN↑

補(bǔ)充血容量、糾正休克后好轉(zhuǎn)。此為第一階段,控制好,不進(jìn)入第二階段。

3)腎性氮質(zhì)血癥:即第二階段。大出血、休克→腎小管變性、壞死→急性腎衰→BUN↑

在無持續(xù)、重復(fù)出血得情況下,BUN↑超過4天,補(bǔ)充血容量、糾正休克后BUN仍高,應(yīng)考慮為腎性氮質(zhì)血癥。如無脫水、腎功能不全,BUN持續(xù)↑或3－4天不下降,表明再出血或繼續(xù)出血。血象變化

1)急性失血性貧血出血早期,脾臟收縮→RBC、Hb、HCT正常。

3－4小時(shí)以上,抗利尿激素、Ald分泌↑→組織間液進(jìn)入血管內(nèi)→血液稀釋→貧血。貧血程度:與失血量、失血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)有關(guān)。2)網(wǎng)織紅細(xì)胞

24小時(shí)內(nèi)↑,出血后4－7天可達(dá)5－15％,然后下降。如出血未止,網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)↑?？筛鶕?jù)網(wǎng)織紅細(xì)胞判斷出血就是否停止還就是繼續(xù)。3)WBC、BPC

大出血后,由于應(yīng)激反應(yīng),大多數(shù)情況WBC可達(dá)1－2萬/mm3,血止后2－3天正常。如不正常,可能有繼發(fā)感染。肝硬化伴脾功能亢進(jìn),WBC、BPC不高。11大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流診斷(Diagnosis)上消化道出血得診斷根據(jù)嘔血、黑便或僅黑便,除外假性嘔血、食物或藥物所致黑便和下消化道出血,可診斷為上消化道出血。出血部位出血顏色食道出血:嘔血為主,一般為鮮血,量大,如混有胃酸可為暗紅。胃出血:可表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅有黑便。少量嘔血－－咖啡色或混有食物大量嘔血－－暗紅或鮮紅十二指腸出血:多為黑便,柏油便。出血量大,反流入胃可嘔暗紅色血液。出血量得估計(jì)

大便潛血陽(yáng)性:>5－10ml/日黑便:50-70ml/日嘔血:胃內(nèi)儲(chǔ)血量250－300ml

出血量<400ml:一般無全身癥狀

400－500ml:可出現(xiàn)癥狀中等出血出現(xiàn)(700ml):貧血、頭暈、口渴、軟弱無力、BP下降,起立時(shí)頭暈大量出血出現(xiàn)(1500-2500ml):休克、死亡(煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、脈細(xì)、脈壓差下降,紫紺)。如何判斷活動(dòng)性出血或再出血1)反復(fù)嘔血,胃管抽吸持續(xù)血性,嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅;2)黑便持續(xù)存在,次數(shù)增多,變稀,大便顏色暗紅,腸鳴音↑;3)鮮紅衰竭無改善或惡化;4)CVP波動(dòng)或穩(wěn)定后又下降;5)RBC、Hb、HCT下降,Ret↑;6)BUN持續(xù)不降或再次↑;7)內(nèi)鏡下病灶有新鮮出血或滲血;8)選擇性動(dòng)脈造影陽(yáng)性。上消化道出血得診斷方法

1)實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、便潛血。肝硬化時(shí)WBC、BPC下降。2)胃管抽吸液檢查:三個(gè)作用:a、確定有無活動(dòng)性出血;b、治療;c、估計(jì)治療效果。3)急診內(nèi)鏡檢查:有條件者為首選診斷方法。一般在出血后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,陽(yáng)性率94％。作用:a、診斷;b、內(nèi)鏡下治療。優(yōu)點(diǎn):a、出血灶檢出率高;

b、特別對(duì)急性胃粘膜病變、Mallory-Weisssyndrome、十二指腸炎得診斷正確率>其她方法;

c、可發(fā)現(xiàn)多源性出血;

d、二個(gè)以上病灶,確定哪個(gè)為出血灶;

e、區(qū)別活動(dòng)性出血和近期出血;

f、鑒別良、惡性。Mallory-Weisssyndromeesophagealvaricesbloodingulcerblooding4)X線鋇餐檢查:出血停止,病情穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。缺點(diǎn):不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。5)放射性核素檢查:99mTc標(biāo)記RBC。有效得非創(chuàng)檢查,對(duì)其她方法起補(bǔ)充作用。如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標(biāo)為陽(yáng)性。6)選擇性腹腔動(dòng)脈造影:有創(chuàng)檢查。適應(yīng)證:a、原因不明得急性消化道出血;

b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達(dá)病變部位;

c、不能接受急診內(nèi)鏡,又需明確診斷。要求:每分鐘出血量>0、5ml。7)吞線試驗(yàn):100cm棉線,一端固定于頸部,另一端系金屬球,留置6－8hr后取出,檢查血染點(diǎn)和黃染點(diǎn)。血點(diǎn)在黃染點(diǎn)以上為上消化道出血,黃染點(diǎn)以下為下消化道出血。一般進(jìn)食道40cm,胃60-70cm,十二指腸>70cm,有時(shí)血染點(diǎn)不明顯,可做潛血檢查。8)外科手術(shù)探查:適應(yīng)證為:a、不能明確出血原因、部位

b、出血不止、進(jìn)行性貧血、血壓下降

c、明顯大出血、快速輸血、血壓不上升鑒別診斷上、下消化道出血鑒別______________________________________________________________________

上消化道出血下消化道出血_____________________________________________________________________既往史多有潰瘍病、肝膽疾病曾有下腹疼痛、包塊及排便或嘔血史異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆上腹脹、疼痛或絞痛中下腹不適或下墜、欲排大便惡心、反胃出血方式嘔血伴柏油便便血、無嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便、稠或成形暗紅或鮮紅、稀多不成形無血塊量大時(shí)可有血塊______________________________________________________________________嘔血與咯血鑒別_____________________________________________________________________

咯血嘔血____________________________________________________________________病史肺結(jié)核、支擴(kuò)、心臟病潰瘍病、肝硬化出血方式咳出嘔出出血前癥狀常有喉癢、咳嗽、胸悶惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物氣泡及痰食物及胃液顏色鮮紅暗紅或咖啡色血液反應(yīng)堿性酸性黑便無(咽下后有)有除外進(jìn)食所致黑便

藥物(鉍劑),動(dòng)物血等。治療原則補(bǔ)充血容量、抗休克;止血治療;病因治療。一般治療

備血、查血型、Hb

體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測(cè)呼吸、血壓及心率立即開放靜脈,建立輸液通道禁食Fasting

食道胃底靜脈曲張破裂:禁食,嘔血停止后2－3天進(jìn)食。潰瘍病出血:有嘔血者,禁食,嘔血停止后12－24小時(shí)進(jìn)食無嘔血者,一般不禁食

補(bǔ)充血容量

FluidreplacementandTransfusewithblood補(bǔ)液和輸血主要就是補(bǔ)充血容量,其次才就是應(yīng)用升壓藥(否則不但不能改善循環(huán)衰竭,且使血管收縮,液體不能進(jìn)入)。補(bǔ)液量就是否充分得判斷臨床表現(xiàn):血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈補(bǔ)足頸靜脈充盈良好不足頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓:正常8－12cmH2O<6加快輸液

10慎重