腎小管間質(zhì)疾病

腎小管－間質(zhì)疾病

RenalTubulointerstitialDisease北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科李雪梅2024/9/61腎小管－間質(zhì)疾病一、概述二、急性間質(zhì)性腎炎三、慢性間質(zhì)性腎炎四、腎小管酸中毒2024/9/62定義 腎小管間質(zhì)是腎實(shí)質(zhì)內(nèi)除腎小球以外的所有組織結(jié)構(gòu)，包括結(jié)締組織、血管、淋巴管、神經(jīng)等。 腎小管－間質(zhì)疾病是一大類(lèi)腎臟疾病綜合征，是臨床－病理診斷的總稱。其主要病理特點(diǎn)為小管－間質(zhì)的炎癥性或退行性損害。2024/9/63小管間質(zhì)疾病的發(fā)病率活檢標(biāo)本：AIN0.48%普通AIN14%ARF

尸檢標(biāo)本：AIN1.7%CIN0.25%2024/9/642024/9/652024/9/662024/9/67Immunologic2024/9/68

TubularIschemiaReabsorptionofNoxiousMacromoleculesReleaseofCytokines,Proteinases,AdhesionMolecules,GrowthFactorsGlomerularDiseaseVascularDamageAlteredFiltrationChronicTubularCellInjuryTubularAtrophyInterstitialFibrosisInterstitialInfiltratesCellbalanceFibroblastproliferationmatrixdepositionRecruitmentofAntigenicallyActivatedCellsProgressiveLossofRenalFunctionTubularDysfunctionCapillaryPerfusion2024/9/69小管－間質(zhì)性疾病病因分類(lèi)（一）感染性急性感染性間質(zhì)性腎炎（細(xì)菌，真菌，

病毒），即急性腎盂腎炎。黃色肉芽腫腎盂腎炎特殊感染致間質(zhì)性腎炎：結(jié)核，麻風(fēng)，

病毒，流行性出血熱等。全身性感染致間質(zhì)性腎炎軍團(tuán)桿菌，A組鏈球菌，布氏桿菌，

弓型體，－溶血性鏈球菌。2024/9/610小管－間質(zhì)性疾病病因分類(lèi)（二）免疫介導(dǎo)抗腎小管基底膜（TBM）抗體介導(dǎo)。免疫復(fù)合物

系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、移植腎排異反應(yīng)、IgA腎病、混合性冷球蛋白血癥，淀粉樣變等。細(xì)胞免疫介導(dǎo)過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，腎盂腎炎。2024/9/611小管-間質(zhì)性疾病病因分類(lèi)（三）藥物急性小管-間質(zhì)性腎炎過(guò)敏性急性間質(zhì)性腎炎腎小管壞死慢性小管-間質(zhì)性腎炎 氨基糖甙類(lèi)，先鋒類(lèi)，磺胺類(lèi)，止痛劑，環(huán)孢霉素，順鉑等。2024/9/612小管-間質(zhì)性疾病病因分類(lèi)（四）重金屬鉛中毒腎病，鋰腎病，鎘中毒腎病，汞中毒腎病。（五）代謝性腎病高鈣性腎病，低鉀性腎病，草酸性腎病，尿酸性腎病，高滲性腎病。（六）腫瘤伴發(fā)間質(zhì)性腎炎骨髓瘤腎病，白血病，淋巴瘤。2024/9/613小管-間質(zhì)性疾病病因分類(lèi)（七）尿路梗阻輸尿管返流，機(jī)械性梗阻。（八）血管疾病腎小動(dòng)脈硬化，動(dòng)脈粥樣硬化，糖尿病腎病，血管炎等。2024/9/614小管-間質(zhì)性疾病病因分類(lèi)（九）遺傳性家族性間質(zhì)性腎炎，髓質(zhì)海綿腎病，多囊腎，腎髓質(zhì)囊性病。（十）其它：巴爾干腎病，放射性腎炎,肉芽腫腎病。2024/9/615間質(zhì)性腎炎形態(tài)學(xué)改變形態(tài)特點(diǎn)急性慢性間質(zhì)細(xì)胞浸潤(rùn)＋++++

+++

水腫＋++++

++纖維化

＋++++小管上皮損傷壞死萎縮基底膜損傷斷裂增厚形態(tài)完整萎縮小球無(wú)變化或小球周?chē)w輕微改變維化或硬化血管輕微、可逆不定。硬化2024/9/616急性間質(zhì)性腎炎（AIN）（一）定義（二）病理（三）發(fā)病機(jī)理（四）病理表現(xiàn)（五）診治2024/9/617AIN定義急性間質(zhì)性腎炎（AIN）是一種短期內(nèi)（一日或數(shù)日內(nèi)）突然發(fā)生的、以腎間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)，并伴有腎功能損害的一組臨床病理綜合征。最早報(bào)告于1860，1898年。2024/9/618AIN病因感染免疫介導(dǎo)，藥物過(guò)敏或中毒。代謝障礙物理性損害其它2024/9/619AIN發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚IgE參與（I型變態(tài)反應(yīng)）IV型變態(tài)反應(yīng)抗腎小管基底膜（TBM）抗體參與其它2024/9/620AIN病理表現(xiàn)腎體積增大，間質(zhì)充血、水腫。間質(zhì)或腎小管周?chē)醒仔约?xì)胞浸潤(rùn)（單核細(xì)胞、漿細(xì)胞T淋巴細(xì)胞、嗜酸或/和嗜堿粒細(xì)胞；急性腎盂腎炎時(shí)則以中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主）。腎小管上皮細(xì)胞腫脹，重者可有局灶性壞死，上皮細(xì)胞線粒體變形、破壞。2024/9/621AIN臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)主要有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、全身酸痛、關(guān)節(jié)痛、腰痛、皮疹等；血粒細(xì)胞總數(shù)/嗜酸粒細(xì)胞升高。2024/9/622AIN腎臟表現(xiàn)腎區(qū)不適或脹痛、腎區(qū)叩痛；尿液檢查：低分子蛋白尿；輕度血尿；白細(xì)胞尿(包括嗜酸粒細(xì)胞增多)；管型尿（可出現(xiàn)各種管型）；影像學(xué)檢查:雙腎增大;伴有血尿素氮（BUN）、肌酐（Scr）的增高；常有腎小管功能障礙。2024/9/623AIN治療原則去除病因：如控制感染，停用過(guò)敏的藥物，糾正代謝紊亂等。免疫抑制劑：急性期給予皮質(zhì)激素，減輕炎癥反應(yīng)，可減少全身及腎臟損害程度。對(duì)癥治療：特殊治療：對(duì)少數(shù)嚴(yán)重急性腎衰病人需予以透析治療。2024/9/624慢性間質(zhì)性腎（CIN）（一）定義（二）病因（三）病理表現(xiàn)（四）臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查（五）治療2024/9/625CIN定義慢性間質(zhì)性腎炎（CIN）是一種隱襲發(fā)生、進(jìn)展緩慢的，以腎小管萎縮和間質(zhì)纖維化為主要表現(xiàn)的一組臨床病理綜合征。少數(shù)情況下，CIN也可由急性間質(zhì)性腎炎延續(xù)、轉(zhuǎn)變而來(lái)。2024/9/626CIN病因、病理表現(xiàn)病因：引起小管-間質(zhì)疾病的各類(lèi)病因均引起CIN。病理表現(xiàn)：腎臟萎縮，尤以腎皮質(zhì)萎縮明顯。廣泛間質(zhì)纖維化和小管萎縮；灶性炎性細(xì)胞（以淋巴細(xì)胞為主）浸潤(rùn)。腎小球一般正常，但嚴(yán)重CIN時(shí)，可伴有腎小球硬化，也可有腎小動(dòng)脈不同損害。2024/9/627CIN臨床表現(xiàn)發(fā)病隱襲，常無(wú)癥狀；

或僅有輕度乏力、夜尿增多；病程進(jìn)展中可出現(xiàn)貧血、高血壓和消化道癥狀（納差、惡心）等。2024/9/628CIN實(shí)驗(yàn)室檢查尿酸化功能障礙；尿濃縮功能障礙；腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙；電解質(zhì)代謝紊亂：如高鉀或低鉀血癥，高磷或低磷血癥等；腎小球?yàn)V過(guò)率下降：表現(xiàn)為血肌酐、BUN升高。2024/9/629CIN病損部位及功能受損情況病損部位病因小管功能不全近端小管重金屬，多發(fā)性骨髓瘤重吸收功能↓免疫疾病，囊性病變酸化功能↓遠(yuǎn)端小管免疫病，結(jié)節(jié)病，遺傳病泌H，泌K↓高鈣血癥，尿路梗阻，淀重吸收Na↓粉樣變髓質(zhì)止痛劑腎病，尿酸性腎病濃縮功能↓高鈣血癥，感染，遺傳性重吸收Na↓疾病，結(jié)節(jié)病腎乳頭止痛劑腎病，糖尿病，感濃縮功能↓染，尿路梗阻，移植腎重吸收Na↓2024/9/6302024/9/631CIN治療原則（1）針對(duì)病因進(jìn)行治療；（2）對(duì)癥治療：如糾正酸中毒，貧血，高血壓，電解質(zhì)紊亂，等；（3）對(duì)已有腎功能損害者，按慢性腎功能不全處理。2024/9/632目的延緩腎功能惡化或進(jìn)展速度減少慢性腎衰透析/移植人數(shù)2024/9/633謝謝2024/9/634止痛劑腎病病因：非那西丁，撲熱息痛，NSAIDS服藥史：總量>0.5-1.0kg臨床表現(xiàn)：發(fā)病隱襲，病程較長(zhǎng)，腰痛，夜尿增多，白細(xì)胞尿，血尿，管型尿，低分子蛋白尿，低滲尿，尿酸化功能障礙，腎功能損害（Scr↑）影相學(xué)檢查：腎乳頭壞死，腎盞破壞，腎組織鈣化，腎皮質(zhì)萎縮變薄。病理學(xué)：慢性間質(zhì)性腎炎，腎間質(zhì)鈣化，腎小球局灶（或完全）硬化，腎盂癌，腎動(dòng)脈狹窄。2024/9/635RTA定義與特點(diǎn)腎小管-間質(zhì)疾病可引起多種電解質(zhì)和有機(jī)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙及腎小管酸中毒（RTA），其中以RTA臨床較為常見(jiàn)。因腎小管結(jié)構(gòu)或/和功能障礙所引起的高氯血癥性代謝酸中毒，陰離子間隙一般正常。腎小球?yàn)V過(guò)率正?；蛳陆担℅FR>25ml/min）。

（1930s年：首例RTA文獻(xiàn)報(bào)告；1950s年：首例II型RTA報(bào)告；1970s年：IV型RTA文獻(xiàn)報(bào)告）2024/9/636RTA分型Ⅰ型RTA：尿PH>5.5，對(duì)不完全性遠(yuǎn)端RTA，可作NH4Cl負(fù)荷試驗(yàn)。（U-Bpco2<20mmHg)Ⅱ型RTA：有HCO3-排泄分?jǐn)?shù)的明顯升高（FEHCO3->5-8%）。Ⅲ型RTA：兼有Ⅰ、Ⅱ型的表現(xiàn)。Ⅳ型RTA：表現(xiàn)為高鉀血癥，及低醛固酮血癥或遠(yuǎn)端小管對(duì)醛固酮反應(yīng)降低。2024/9/637腎小管酸中毒（RTA）（一）定義（二）病因（三）臨床分型和表現(xiàn)（四）診斷（五）治療2024/9/638影響收集管H+分泌的主要因素過(guò)小管H+濃度的梯度：管腔緩沖溶質(zhì)（HP4=，NH3）小管細(xì)胞內(nèi)H+度過(guò)小管電梯度：Na+重吸收率Cl-重吸收率H+泵活性所需代謝能的產(chǎn)生和傳導(dǎo)：H+泵的完整性H+泵的數(shù)目2024/9/639腎小