胃食管反流病7

胃食管反流病

（GastroesophagealRefluxDisease，GERD）1整理ppt胃食管反流病

GastroesophagealrefluxdiseaseGERD是胃內(nèi)容物反流導致的不適癥狀或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關典型反流癥狀燒心反流反流相關胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕2整理ppt蒙特利爾胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流3整理ppt流行病學20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6-17.5%~2%12-15%5.5%10.5%15.28%胃食管反流病是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢4整理ppt流行病學西方國家的發(fā)病率10%-20%,亞洲國家略低典型的癥狀:燒心(人群中占6%)、反流（人群中占16%）5整理ppt病因肥胖吸煙高脂飲食進食過飽等導致胃內(nèi)壓力增高。。。。。6整理pptGERD的發(fā)病機制胃內(nèi)容物反流到食管導致的不適癥狀及并發(fā)癥7整理pptGERD的發(fā)病機制LES功能TLESR頻率His角食管蠕動功能胃內(nèi)壓力黏膜屏障LESHisAngel食管胃黏膜過量或不過量的酸反流入食管導致8整理pptGERD的發(fā)病機制內(nèi)臟高敏感性外周脊髓大腦精神心理因素量表評估治療反應9整理ppt臨床表現(xiàn)-癥狀黑便貧血體重減輕GERD是胃內(nèi)容物反流導致的不適癥狀或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關典型反流癥狀燒心反流反流相關胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕10整理ppt燒心：胸骨后燒灼感反流：胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動的感覺GERD的癥狀燒心和反流是ＧＥＲＤ最常見的典型癥狀11整理ppt胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為ＧＥＲＤ的不典型癥狀GERD的癥狀我國的研究提示：不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中，約１／３存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且ＰＰＩ治療有效ＧＥＲＤ患者胸痛及上腹痛的比例分別為３７．６％及３５．５％12整理ppt一項Mｅｔａ分析納入了２４８４９例受試者，提示非心源性胸痛的發(fā)病率約為１３％，發(fā)病率與性別和年齡無關非心源性胸痛以胃食管反流為最常見的病因，其他食管動力障礙性疾病如胡桃夾食管也是可能的病因GERD的癥狀胸痛為反流的不典型癥狀，胸痛患者需先排除心臟因素后才能進行胃食管反流評估13整理ppt２００６年蒙特利爾共識意見中，ＧＥＲＤ亞型之一為伴隨食管外綜合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蝕等該共識意見提出，盡管以上癥狀已被確認與ＧＥＲＤ存在關聯(lián)，但是這些癥狀的發(fā)生為多因素作用的結果，ＧＥＲＤ并不一定是唯一的因素GERD的癥狀ＧＥＲＤ可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等14整理pptGERD的診斷思路GERD的特點癥狀具有特異性輔助檢查有局限性大部分對藥物反應好亞型各具特點GERD的診斷思路基于癥狀特點擬診輔助檢查恰當選擇治療反應協(xié)助診斷綜合進行分型診斷15整理pptGERD的診斷-癥狀學16整理pptGERD患者主訴多樣汪芳裕等，胃腸病學和肝病學雜志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115頁926例門診GERD患者主訴癥狀%反酸78.5%燒心（胸骨后或劍突下燒灼感）75.2%上腹部不適62.1%胸骨后不適48.7%咽部異物感44.2%胸痛42.7%噯氣36.5%空腹痛（需要吃東西才能緩解）21.4%腹脹18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困難12.5%早飽11.6%哮喘9.4%嘔吐8.1%聲嘶5.6%GERD患者可能以多種主訴就診，臨床中需要提高警惕，使用有效的手段判斷是否為GERD17整理pptGERD的診斷-報警癥狀中老年吞咽困難黑便體重下降便潛血陽性血紅蛋白減低務必完善形態(tài)學檢查！?。∥赴┩蹒?，2015中華醫(yī)學會全國消化系統(tǒng)疾病大會18整理ppt

GERD的診斷-PPI試驗適應征：擬診GERD的患者，無報警癥狀方法：奧美拉唑1~2周，試驗治療后患者癥狀明顯緩解，可以診斷GERD優(yōu)點：無痛苦，價格相對低廉不足：可能掩蓋癥狀報警癥狀？19整理pptGERD的診斷-輔助檢查反流損傷的形態(tài)學診斷上消化道內(nèi)鏡上消化道造影反流事件的診斷24小時pH監(jiān)測24小時阻抗監(jiān)測20整理ppt反流損傷形態(tài)學檢查-內(nèi)鏡內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)反流所導致的食管黏膜損傷，即可確診GERD，并可排除其他器質性疾病缺點：侵入性GERD正常21整理ppt對于具有反流癥狀的初診患者建議其行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進行常規(guī)食管活組織檢查對于具有反流癥狀的初診患者，美國胃腸病學會建議首先進行ＰＰＩ試驗，僅在療效欠佳時才進行內(nèi)鏡檢查而我國２００６年ＧＥＲＤ共識意見就已提出，基于我國是胃癌和食管癌的高發(fā)國家，且胃鏡檢查已廣泛開展，其成本低，所以建議對擬診患者先行內(nèi)鏡檢查反流損傷形態(tài)學檢查-內(nèi)鏡22整理ppt反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷分型23整理ppt反流損傷形態(tài)學檢查-食管造影重要意義在于除外其他病變耐受性較好，花費少可以協(xié)助除外惡性病變?nèi)秉c放射性敏感性不高不能取活檢24整理ppt反流事件的診斷-24小時pH監(jiān)測DeMeester積分>14.72分診斷GERD25整理ppt反流事件診斷-24小時食管pH監(jiān)測24小時食管pH監(jiān)測是診斷酸反流的金標準可以明確反流事件與體位或進食的關系可以明確反流事件與癥狀的關系可以評價抑酸藥物的效果不足之處耗時較長費用較高不能診斷酸以外的物質反流26整理ppt美國胃腸病學會提出食管反流監(jiān)測診斷反流性食管炎的敏感度和特異度分別為７７％～１００％和８５％～１００％在內(nèi)鏡檢查陰性的患者中其敏感度和特異度略低食管阻抗+ｐＨ監(jiān)測可提高單純ｐＨ監(jiān)測的敏感度，使其增至９０％且有利于甄別功能性燒心的患者反流事件診斷-24小時食管pH監(jiān)測27整理pptGERD分型非糜爛性反流?。╪on-erosiverefluxdisease,NERD)糜爛性食管炎（erosiveesophagitis，EE）反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）Barrett食管（Barrett’sesophagus，BE）其他并發(fā)癥（食管腺癌等）28整理pptGERD的診斷流程-癥狀為基礎擬診GERDPPI試驗輔助檢查胃鏡食管造影核素

24小時pH監(jiān)測

24小時阻抗監(jiān)測典型癥狀不典型癥狀食管外癥狀除外其他系統(tǒng)疾病29整理ppt鑒別診斷-食管腫瘤相似點癥狀：吞咽困難鑒別要點內(nèi)鏡下可見到腫物30整理ppt鑒別診斷-賁門失弛緩癥相似點癥狀：燒心、反流、胸骨后不適、吞咽困難….鑒別要點癥狀：賁門失弛緩癥癥狀呈間歇性，常有進食后嘔吐癥狀，餐后飲水可以緩解癥狀鋇餐：賁門失弛緩癥呈“鳥嘴征”食管壓力測定：賁門失弛緩癥LES壓力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎LES壓力常降低，松弛完全31整理ppt鑒別診斷-冠狀動脈粥樣硬化性心臟病相似點癥狀：胸骨后疼痛鑒別要點癥狀：冠心病癥狀常與活動有關，反流性食管炎一般與進甜食等或體位有關（有時很難鑒別）心電圖：冠心病發(fā)作時心電圖常有改變Holter、冠脈CT、冠脈造影32整理pptGERD治療目標胃食管反流病治療共識意見.中華消化雜志2007年

第27卷第10期第689-690頁緩解癥狀治愈食管炎提高生活質量預防復發(fā)和并發(fā)癥GERD33整理ppt如何達成GERD治療目標？生活方式干預34整理ppt生活方式干預：推薦意見KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;超重或近期增重顯著的GERD患者，推薦其減肥有條件推薦中級別證據(jù)夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭，睡前2-3小時避免進食有條件推薦低級別證據(jù)不推薦在GERD治療中常規(guī)全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物低級別證據(jù)有條件推薦排除食物可根據(jù)患者自身體驗！35整理pptGERD治療中生活方式干預的療效KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;生活方式干預對GERD參數(shù)的干預療效證據(jù)來源推薦減肥改善GERD癥狀及食管pH病例對照對BMI>25或近期體重顯著增加患者強烈推薦抬高床頭改善食管pH和癥狀隨機對照研究夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭避免夜間進食改善夜間胃內(nèi)的酸度，但不改善癥狀病例對照睡前2-3小時避免進食高脂肪食物戒煙和戒酒癥狀和食管pH均無改變病例對照不推薦用于改善GERD癥狀排除巧克力、咖啡、辛辣食物、檸檬、碳酸飲料無相關研究無證據(jù)不常規(guī)推薦于GERD患者。如患者觀察到GERD癥狀改善與排除某種食物相關，可考慮36整理ppt如何達成GERD治療目標？藥物治療37整理ppt藥物治療：推薦意見（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;8周PPI治療可緩解癥狀，同時促進糜爛性食管炎愈合。不同PPI的療效差別不大。強烈推薦高級別證據(jù)38整理ppt胃酸是導致燒心等癥狀的關鍵因素Dataonfile胃食管反流?。℅ERD）癥狀產(chǎn)生的主要機制：(b)細胞連接削弱(c)細胞間隙擴大，更多胃酸和蛋白酶滲入(d)胃酸直接接觸神經(jīng)末梢

(e)細胞破裂，黏膜損傷（a）胃酸和胃蛋白酶接觸食管黏膜39整理ppt抑酸是治療胃食管反流病的基本方法BellNJV,etal.Digestion.1992;51(suppl1):59-67.胃內(nèi)pH>4.0持續(xù)的時間(h)100806040200246810121416182022愈合患者(%)抗酸劑H2RAPPIpH>4GERD治療中藥物的療效取決于抑酸至胃內(nèi)pH>4的時間，及治療的療程。40整理ppt藥物治療：推薦意見（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;為了最大程度地控制pH值，傳統(tǒng)延遲釋放的PPI應在餐前30-60min服用。強烈推薦中級別證據(jù)更新的PPI可相對于進餐時間有更靈活的劑量。有條件推薦中級別證據(jù)41整理ppt藥物治療：推薦意見（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI起始治療為每日1次，早餐前服用。強烈推薦中級別證據(jù)對每日1次治療僅部分有效的患者，根據(jù)夜間癥狀、作息時間和/或睡眠障礙，考慮調(diào)整給藥時間和/或每日2次給藥。強烈推薦低級別證據(jù)42整理ppt藥物治療：推薦意見（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對PPI治療無效者應進行評估。有條件推薦低級別證據(jù)43整理ppt藥物治療：推薦意見（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI治療僅部分有效的患者，增加至雙倍劑量或更換不同的PPI可進一步緩解癥狀。有條件推薦低級別證據(jù)44整理ppt藥物治療：推薦意見（6.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI維持治療用于停藥后癥狀持續(xù)或有GERD并發(fā)癥（包括糜爛性食管炎和Barrett食管）的患者。強烈推薦中級別證據(jù)非糜爛性反流病糜爛性食管炎&Barrett食管停藥后癥狀持續(xù)者需要維持治療不論有無癥狀,均需維持治療45整理ppt藥物治療：推薦意見（6.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對需要長期PPI治療的患者，應使用最低有效劑量，包括按需治療和間斷治療。有條件推薦低級別證據(jù)46整理pptGERD維持治療方法BestPractice&ResClinGastroenterol2010;24:905–921持續(xù)維持（數(shù)月）Continuous（months）間斷維持（數(shù)周）Intermittent（weeks）按需維持（數(shù)天）“On-demand”(days）治療序列47整理ppt藥物治療：推薦意見（7.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對于無糜爛的GERD患者，H2受體拮抗劑治療可用于維持治療，以緩解燒心癥狀。有條件推薦中級別證據(jù)治療可緩解燒心癥狀無糜爛的GERD(NERD)48整理ppt藥物治療：推薦意見（7.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有夜間反流客觀證據(jù)的患者，如果需要，可在PPI日間治療的基礎上睡前加服H2受體拮抗劑，但有可能在服用幾周后出現(xiàn)快速耐藥。有條件推薦低級別證據(jù)夜間酸突破（nocturnalacidbreakthrough）

每日2次飯前服用PPI者,夜間(22:00-06:00)胃內(nèi)pH<4.0的連續(xù)時間>60分鐘。49整理ppt藥物治療：推薦意見（8-10）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;在診斷性評估前，除抑酸劑外，不應用治療GERD的其他藥物，如促動力藥和/或巴氯芬。有條件推薦中級別證據(jù)硫酸鋁在非妊娠GERD患者中無作用。有條件推薦中級別證據(jù)如有臨床指征，PPI對孕婦患者是安全的。有條件推薦中級別證據(jù)50整理ppt難治性GERD手術選擇食管外表現(xiàn)相關并發(fā)癥51整理ppt難治性GERD：定義1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚無明確定義。難治性GERD是一組異質性很強的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴重程度、PPI用藥劑量（1次or2次/日）、對治療的反應程度（部分至無）均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD癥狀改善<50%或8周治療后仍有癥狀足以影響生活質量注：難治性GERD是一種患者驅動的現(xiàn)象（patient-drivenphenomenon）1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會/文化背景、伴隨疾病252整理pptPPI療效差的原因反流相關原因持續(xù)酸反流PPI治療

劑量

時間

依從性PPI快代謝

夜間酸突破

高酸分泌狀態(tài)

食管裂孔疝持續(xù)非酸反流

食管對生理量酸、弱酸、氣體反流敏感性高

食管黏膜完整性受損非反流相關原因食管運動障礙綜合征

賁門失弛緩癥

硬皮病

其他食管炎

嗜酸性細胞性

感染性

藥物性

功能性燒心

功能性胸痛53整理ppt難治性GERD的發(fā)病機理：多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測KohataY,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(Suppl3):58–6229名經(jīng)PPI治療的難治性GERD患者，服藥期間進行多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測，評估其反流參數(shù)、癥狀指數(shù)（≥50%定義為陽性）和近端遷移；分為反流相關性疾?。ǚ戳鲄?shù)異常或癥狀指數(shù)陽性）和非反流相關性疾?。ǚ戳鲄?shù)正常且癥狀指數(shù)陰性）經(jīng)PPI治療的難治性GERDN=29反流相關疾病N=21非反流相關疾病N=8酸反流N=6非酸反流N=15功能性燒心N=5假性多涎N=2NEMDN=1敏感性食管N=1敏感性食管N=2注：敏感性食管定義為癥狀指數(shù)陽性且反流參數(shù)正常的反流性疾病NEMD：non-specificesophagealmotilitydisorder54整理pptKatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美國GERD指南不是所有對PPI治療沒有反應的患者都是GERD，診斷性評估最重要的目的是區(qū)分因持續(xù)反流而有癥狀的患者與非GERD病因的患者。55整理ppt2013美國GERD指南：

首次提出難治性GERD的評估流程難治性GERD優(yōu)化PPI治療無反應排除其他病因典型癥狀上消化道內(nèi)鏡異常（EoE、EE或其他)針對性治療非典型癥狀耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應科異常（耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應性疾?。┽槍π灾委熣７戳鞅O(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測監(jiān)測前評估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;56整理ppt推薦意見（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;難治性GERD的首要處理是優(yōu)化PPI治療。強烈推薦低級別證據(jù)PPI療效低的因素劑量時間

依從性PPI快代謝夜間酸突破

過高的酸分泌57整理ppt對任何難治性GERD患者：

首先確定PPI用藥依從性，并優(yōu)化劑量和方式El-SeragHB,etal.AmJGastroenterol2009;104:2161-2167GunaratnamNT,etal.AlimentPharmacolTher2006;23:1473-1477美國一項回顧性隊列研究，包括48965名非BE的GERD患者1PPI堅持治療60.4%100名經(jīng)PPI治療GERD癥狀持續(xù)而復診的患者2餐前用藥46%58整理ppt合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型的反流癥狀、基線24小時食管pH監(jiān)測異常、上消化道內(nèi)鏡檢查）pH異常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）無裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH異常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH異常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）埃索美拉唑40mg/日，4周埃索美拉唑80mg/日，4周**中國的使用劑量為40mg/日59整理ppt推薦意見（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者行內(nèi)鏡檢查，主要是為了排除非GERD病因有條件推薦低級別證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查！60整理ppt推薦意見（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD食管外癥狀在優(yōu)化PPI治療后仍然持續(xù)存在的患者，應由五官科、呼吸科和變態(tài)反應科專業(yè)醫(yī)師共同評估，以尋找其他病因。強烈推薦低級別證據(jù)61整理ppt推薦意見（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;內(nèi)鏡陰性或者五官科、呼吸科和變態(tài)反應科專業(yè)醫(yī)師評估陰性的難治性GERD患者，需進行反流監(jiān)測強烈推薦低級別證據(jù)62整理ppt推薦意見（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;停藥期間可用任何可獲得的方法監(jiān)測反流。（pH或者阻抗-pH）。有條件推薦中級別證據(jù)服藥期間應該用阻抗-pH方法監(jiān)測，以測量非酸反流。強烈推薦中級別證據(jù)63整理ppt停藥監(jiān)測vs.服藥監(jiān)測停藥監(jiān)測(off-medication)反映未治療狀態(tài)下反流情況陰性：GERD的可能性小，應停用PPI治療，同時尋找非GERD病因陽性：提供GERD的客觀證據(jù)，但是不能說明治療失敗的原因服藥監(jiān)測(on-medication)反映治療（如PPI）是否足夠；

反映癥狀是否與反流相關

酸反流

非酸反流

無反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354注：停藥監(jiān)測應在停用PPI7天以后進行64整理pptLES5cmesophagealpHImpedance17cm15cm9cm7cm5cm3cmCombinedmultichannelintraluminalimpedanceandpHcatheter.Numbersindicatedistanceaboveloweresophagealsphincter.MultichannelIntraluminalImpedance-pHCatheter(MII-pHCatheter)65整理pptTestwithCombinedmultichannelintraluminalimpedanceandpHcatheter66整理ppt薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2010;32:334–34321項研究，664名GERD患者（酸反流：pH<4；弱酸反流：pH4-7；弱堿反流：pH>7）服用PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，癥狀性反流中約80%為非酸反流停服PPI期間，癥狀性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流67整理ppt推薦意見（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有客觀證據(jù)顯示持續(xù)反流是引起癥狀原因的難治性患者，應考慮額外的抗反流治療，包括手術或一過性下食道括約肌松弛（TLESR）抑制劑。有條件推薦低級別證據(jù)監(jiān)測試驗陰性者不可能有GERD，應停止PPI治療。強烈推薦低級別證據(jù)68整理ppt手術選擇69整理ppt推薦意見（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;手術是需要長期治療患者的治療選擇強烈推薦高級別證據(jù)70整理ppt推薦意見（2）1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.RichterJE,etal.GastroenterolClinNAm2007;36:577-599PPI無應答患者，手術治療也不推薦。強烈推薦高級別證據(jù)對PPI治療反應良好，為什么還要手術2？希望長久治愈患者偏好不耐受PPI71整理ppt推薦意見（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;無糜爛性食管炎證據(jù)的患者術前必須進行pH監(jiān)測。所有患者均應進行術前食管測壓，以排除賁門失弛緩及硬皮病樣食管。強烈推薦中級別證據(jù)72整理ppt推薦意見（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;審慎選擇的慢性GERD患者，在有經(jīng)驗的外科醫(yī)生手術后，其療效與藥物治療相當。強烈推薦高級別證據(jù)審慎選擇的患者:對PPI有良好應答無糜爛者監(jiān)測證實有反流測壓排除食管動力異常73整理pptLOTUS研究：評估腹腔鏡抗反流手術與埃索美拉唑治療GERD的療效GalmicheJP.JAMA.2011;305:1969-1977

LOTUS研究：2001年10月-2009年4月，在歐洲11家教學醫(yī)院進行的為期5年的隨機、開放、平行組對照研究。20-40mg/d,允許劑量調(diào)整注：共計有372名患者完成了5年隨訪（埃索美拉唑，N=192；LARS，N=180）抑酸治療有反應的慢性GERD患者（N=554）埃索美拉唑維持（N=266）腹腔鏡抗反流手術（N=288）74整理ppt控制GERD癥狀：

埃索美拉唑優(yōu)于腹腔鏡抗反流手術GalmicheJP.JAMA.2011;305:1969-197792%85%LARS:laparoscopicantirefluxsurgery治療失敗的定義：LARS：需抑酸治療

埃索美拉唑：劑量調(diào)整后癥狀控制不好75整理ppt安全性評估GalmicheJP.JAMA.2011;305:1969-197776整理ppt推薦意見（5，6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;肥胖患者打算實施GERD手術時，應考慮減肥手術。首選方式是胃旁路手術。有條件推薦中級別證據(jù)不推薦現(xiàn)今應用的內(nèi)鏡下治療和經(jīng)口無切口胃底折疊術作為藥物治療或傳統(tǒng)手術的替代治療有條件推薦中級別證據(jù)77整理ppt食管外表現(xiàn)78整理ppt推薦意見（1-3）KatzPO,