腦出血個案護理2

一例腦出血吞咽障礙患者的康復(fù)護理精品課件目錄1背景3康復(fù)治療和目標5護理效果及評價2康復(fù)評估4護理措施及評價6護理體會7參考文獻護理措施精品課件

一、背景

腦卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征，在中老年群體中十分常見，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點，是世界范圍內(nèi)重要的致死、致殘原因。研究表明，７０％－８０％初次發(fā)病的腦卒中患者經(jīng)過急性期治療后仍會發(fā)生不同程度偏癱、失語、吞咽障礙和認知障礙等，其中腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達２７％－８５％，是指患者因發(fā)生腦卒中導致食物或液體不能順利經(jīng)口進入胃里，引起誤吸、嗆咳、營養(yǎng)不良和吸入性肺炎等，嚴重影響患者生存質(zhì)量(1)

。精品課件二、護理評估--病史患者周木根，男，53歲，農(nóng)民，初中文化一般情況因主動脈瘤破裂腦出血術(shù)后伴四肢功能障礙2個月現(xiàn)病史有痛風病史3年,有糖尿病、高血壓病史數(shù)年、無藥物過敏史等既往史前交通動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷精品課件

二、

護理評估--身體評估生命體征：T：36.4℃P：67次/分R：19次/分BP：117/72mmHg?？魄闆r：神志清楚，輕度認知障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射存在。精品課件三、康復(fù)評定結(jié)果

1、運動功能：左側(cè)上肢和手指、右側(cè)上肢可見不主動運動，左下肢可見不自主運動，功能分期無法具體評定2、感覺功能：無法配合評定3、肌張力：按照改良Ashworth,左上肢抵抗無法評定，右肱三頭肌肌張力1+級4、ROM左上肢抵抗無法評定，右肩被動前屈0-150°、被動外展0-120°、被動外旋0-30°攣縮受限5、ADLBI0分，日常生活完全依賴6、言語認識功能：患者認知障礙，偶可喃喃自語，暫無法完成評定7、吞咽功能：患者經(jīng)鼻飼管進食，吞咽器官運動欠充分，咽反射不明顯精品課件三、吞咽障礙評估-篩查方法精品課件

二、

吞咽障礙評估-篩查方法

方法：患者取坐位或半坐臥位。讓患者盡量快速反復(fù)吞咽，觀察30秒內(nèi)吞咽的次數(shù)。喉部能否上升2cm作為指標。吞咽障礙初步篩查：反復(fù)唾液吞咽試驗食指：下頜骨中指：舌骨無名指：甲狀軟骨上切跡小指：甲狀軟骨下切跡正常：喉能越過無名指精品課件二、吞咽障礙評估-篩查方法吞咽障礙初步篩查：反復(fù)唾液吞咽試驗在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和喉上臺的幅度結(jié)果：高齡（80歲以上）患者≥3次，正常中年患者（50-80歲）≥5次，正常喉上下移動＜2cm,異常對于患者因意識障礙或認識障礙患者可在口腔和咽部做冷刺激，觀察吞咽的情況和吞咽啟動所需的時間

2018.6.21患者認識障礙,反復(fù)唾液吞咽試驗異常精品課件二、吞咽障礙評估-篩查方法癥狀結(jié)果Ⅰ級可一次喝完，無嗆咳Ⅱ級需要超過2次吞咽將水飲完，但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳Ⅲ級只需一次吞動作即可將水全部咽下，但伴有聲音嘶啞或嗆咳Ⅳ級需要超過2次吞咽將水飲完，同時伴有聲音嘶啞或嗆咳?2018.6.21Ⅴ級吞咽過程中不斷咳嗽，很難將30mL的水完全飲完洼田飲水試驗：分5級操作方法：先讓患者分次喝下2ml、3ml、5ml的溫開水，如無問題，再讓患者像平常一樣喝下30ml水。吞咽障礙判斷:Ⅰ級，5s內(nèi)，為正常;Ⅱ級，5s以上或為可疑;Ⅲ～Ⅴ級為異常精品課件二、吞咽障礙評估-篩查方法

電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）:檢查設(shè)備：x線，錄像吞咽障礙診斷的金標準

精品課件

1．有誤吸危險—與吞咽障礙有關(guān)

2．營養(yǎng)低下—與鼻飼進食有關(guān)

3．心理與社會交往障礙—患者認識輕度障礙

4．知識缺乏—缺乏吞咽障礙營養(yǎng)喂養(yǎng)的相關(guān)知識三、護理問題及目標精品課件減少吸入性肺炎的發(fā)生01減少鼻飼機會增加營養(yǎng)02增強經(jīng)口進食的能力及安全性03患者家屬掌握營養(yǎng)喂養(yǎng)的相關(guān)知識04

三、

護理目標精品課件吞咽電刺激:根據(jù)患者的功能情況可邊予以電刺激邊予以吞咽訓練三、吞咽障礙—康復(fù)治療精品課件三、吞咽障礙-康復(fù)治療

吞咽功能訓練-冷刺激及振動刺激的應(yīng)用目的:提高對食物知覺的敏感度減少口腔的唾液分泌給與腦皮質(zhì)和腦干警戒性感知刺激,提高對進食吞咽的

注意力方法:被動運動→輔助運動→自動運動→抗阻運動

刺激手法刺激手法每個動作重復(fù)10次,至少2次/天擦洗順序:唇—內(nèi)面頰—上下牙齦—舌面—舌邊—上顎

精品課件四、吞咽障礙—護理措施

冷熱口腔刷洗:清潔口腔同時對口腔內(nèi)各部位進行按摩，預(yù)防吞咽肌群的萎縮，促進吞咽動作的發(fā)生(2)。

冷水熱水指導患者先用溫水含漱或用注射器沖洗以清除口腔的表面殘渣。用含牙膏液的溫水刷牙：從患者牙的外側(cè)前牙開始向內(nèi)擦拭，順著牙縫上下刷為宜，牙和牙頸結(jié)合處容易有小殘渣，需反復(fù)擦拭，同時對其牙床進行按摩；牙的咬合面及內(nèi)側(cè)也同法。用冰水分別擦洗頰部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇。上腭、兩頰內(nèi)側(cè)、舌面、舌下黏膜都在刷洗后用溫水含漱或注射器沖洗，使用吸管吸出口中內(nèi)容物，重復(fù)3次，結(jié)束后清潔紗布晾干備用。每次根據(jù)患者個體情況于攝食后lOmin左右按上法進行操作精品課件四、吞咽障礙—護理措施

呼吸訓練:腹式呼吸：讓患者一手放在胸部，一手放在腹部，體會吸氣時腹部膨脹，呼氣時腹部凹陷縮唇呼吸：在腹式呼吸的基礎(chǔ)上，讓患者用鼻吸氣，呼氣時縮攏雙唇有效咳嗽：在腹式呼吸、縮唇呼吸的基礎(chǔ)上，呼氣末屏氣，然后突然咳嗽訓練后，患者吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)進行攝食訓練

精品課件四、吞咽障礙—護理措施

基礎(chǔ)訓練:1、觸覺刺激：用濕棉簽蘸少許液體，輕刺激軟腭、舌根及咽后壁然后囑患者做吞咽動作2、味覺的刺激：用棉簽蘸不同味道的液體刺激舌頭的味覺3、唇部練習：縮唇、吹氣練習、鼓腮等4、舌部練習：伸舌、后縮舌、卷舌、翹舌、翹舌、舌尖伸向左右唇角5、吸吮訓練：患者食指戴上膠套放于口中，模擬吸吮動作，體驗吸吮感覺

精品課件四、吞咽障礙—護理措施

唇舌操:

微笑吹哨張口閉唇鼓氣內(nèi)縮抿唇咀嚼伸舌翹舌左右咧唇舌精品課件四、吞咽障礙—護理措施

攝食訓練:(1)食物的形態(tài):易于口腔內(nèi)移送和吞咽,不易誤吸柔軟,密度及性狀均一有適當?shù)恼扯?不易松散通過口腔和咽部時容易變形不易粘在黏膜上選擇滿足以上條件的材料烹飪加工,烹飪時又適當?shù)牡矸圻M行勾芡,使食物容

易形成食塊精品課件四、吞咽障礙—護理措施

攝食訓練:(2)攝食姿勢:氣道保護是最主要因素之一

體位:因人而異:代償、安全

口腔期、咽期同時障礙后仰30°前傾、患側(cè)墊肩、健側(cè)喂食吞咽咽期障礙坐姿挺直或比較接近正常進食姿勢頭部位置：病人坐著頸部稍向前彎曲20°精品課件四、吞咽障礙—護理措施

攝食訓練:(3)一口量攝食訓練：調(diào)整進食的一口量和控制速度

一口量：最適于吞咽的每次攝食入口量，正常人約為20ML速度：鼓勵患者小口進食，慢速進食，確認前一口已吃完再喂下一口

過多過少

嗆咳，食物滑出不能引起吞咽反射

一口量訓練法可降低吞咽障礙進食誤吸（嗆咳）的發(fā)生率精品課件四、吞咽障礙—護理措施

進食姿勢改變頭頸部旋轉(zhuǎn)側(cè)方吞咽低頭吞咽從仰頭到點頭吞咽頭部后仰口吞咽與交換吞咽代償訓練：改變進食姿勢，避免食物殘留精品課件五、效果評價

患者進食情況觀察

日期患者神志進食情況洼田飲水試驗護理措施6.21昏迷鼻飼進食冷熱口腔刷洗、呼吸訓練7.03模糊鼻飼進食冷熱口腔刷洗、呼吸訓練7.09神志清楚鼻飼進食為主,少量進口進食冷熱口腔刷洗、呼吸訓練、基礎(chǔ)訓練7.18神志清楚拔出鼻飼管，完全進口進食Ⅱ級基礎(chǔ)訓練、攝食訓練7.27神志清楚能進口進食，飲水無嗆咳，進食速度慢唇舌操、直接攝食訓練8.7神志清楚進食速度正常Ⅳ級精品課件五、效果評價

患者治療性進食記錄表

日期時間食物成分進食體位食物稠度進食途徑每次入量進食時間進食反應(yīng)總量6.2111:30水坐位經(jīng)口3ml8min嗆咳20ml6.2117:30牛奶坐位鼻飼10min200ml7.027:30粥坐位輕微鼻飼15min280ml7.0318:00雞肉湯坐位輕微鼻飼10min220ml7.0511:00粥坐位輕微鼻飼8min260ml7.0910:15水坐位經(jīng)口3-4ml5min稍嗆咳20ml精品課件五、效果評價

患者治療性進食記錄表

日期時間食物成分進食體位食物稠度進食途徑每次入量進食時間進食反應(yīng)總量7.138:30粥坐位輕微經(jīng)口3ml30min無嗆咳180ml7.1817:30水坐位經(jīng)口3-4ml2min好50ml7.217:30面條坐位中度經(jīng)口3-4ml25min較正常慢260ml7.2218:00米飯雞肉湯豆腐坐位柔軟4ml40min320ml7.2712:20米飯山藥湯青菜坐位柔軟經(jīng)口4ml40min較正常慢450ml8.0912:15米飯冬瓜排骨湯雞蛋坐位柔軟經(jīng)口8ml30min好450ml精品課件

六、護理體會

吞咽障礙是腦卒中常見后遺癥，以鼻飼維持者，時間久了不僅會造成營養(yǎng)失調(diào)，更會導致吞咽功能喪失。對腦卒中吞咽障礙患者進行早期評定，并根據(jù)患者吞咽障礙的程度制定個性化的康復(fù)訓練計劃，能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或恢復(fù)能力，還可以防止口腔和咽部肌群費用性萎縮。精品課件

六、護理體會

健康教育是降低腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生肺部感染和代謝紊亂的有效措施，并能有效預(yù)防窒息的發(fā)生。患者及家屬的密切配合有助于吞咽功能障礙的恢復(fù)，縮短康復(fù)治療時間。在治療期間護士要重視患者及家屬的訓練方法指導及出院后的家庭康復(fù)訓練，調(diào)動患者的積極性，使吞咽功能早期康復(fù)。精品課件

七、參考文獻

[1]王會笑，楊明瑩，鮑濟洪．腦卒中后吞咽障礙早期康復(fù)護理研究進展[J].當代護