血栓性血小板減少性紫癜2

血栓性血小板減少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura，TTP)呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科顧香2017年12月6日目錄13概述實(shí)驗(yàn)室檢查2臨床表現(xiàn)4診斷要點(diǎn)5治療原則及方案6預(yù)后一概述血小板減少性紫癜：系血小板減少引起的皮膚黏膜出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑或內(nèi)臟出血的一類疾病，包括：原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）一概述

TTP是一組微血管血栓-出血綜合征，其主要臨床特征包括微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎臟受累等。

首次發(fā)作多在成年，女:男=2:1，死亡率10-20%。一概述—發(fā)病機(jī)制血管性血友病因子(VWF)裂解蛋白酶(ADAMTS13)活性缺乏；血管內(nèi)皮細(xì)胞VWF異常釋放；血小板異?；罨Ｒ桓攀觥诸惣疤攸c(diǎn)裂解蛋白酶（ADAMTSl3）基因突變導(dǎo)致酶活性降低或缺乏所致，誘發(fā)因素：感染、應(yīng)激、妊娠等。TTP遺傳性獲得性特發(fā)性繼發(fā)性因感染、藥物、腫瘤、自身免疫性疾病、造血干細(xì)胞移植等因素引發(fā)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，預(yù)后不佳。主要的臨床類型，有抗ADAMTSl3自身抗體。二臨床表現(xiàn)—五聯(lián)征以皮膚、黏膜為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟、顱內(nèi)出血。出血神經(jīng)精神癥狀輕中度貧血，可伴黃疸，反復(fù)發(fā)作者可有脾腫大。意識(shí)紊亂、頭痛、失語(yǔ)、驚厥、視力障礙、譫妄、偏癱以及局灶性感覺或運(yùn)動(dòng)障礙等，以發(fā)作性、多變性為特點(diǎn)。TTP五聯(lián)征發(fā)熱微血管病性溶血性貧血腎臟損害蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮、肌酐升高、急性腎衰。三實(shí)驗(yàn)室檢查1、血常規(guī)：不同程度貧血，外周血涂片可見異形紅細(xì)胞及碎片(>1％)，網(wǎng)織紅細(xì)胞，Plt。2、血液生化檢查：血清游離血紅蛋白、間接膽紅素、BUN、Scr、LDH。血清結(jié)合珠蛋白。尿膽原（+）。三實(shí)驗(yàn)室檢查3、凝血：基本正常，偶有纖維蛋白降解產(chǎn)物輕度升高。4、血漿ADAMTSl3活性及ADAMTSl3抑制物檢查：遺傳性TTP：ADAMTSl3活性缺乏(活性<5％)；特發(fā)性TTP：ADAMTSl3活性多缺乏且抑制物陽(yáng)性；繼發(fā)性TTP：ADAMTSl3活性多無(wú)明顯變化。5、Coombs試驗(yàn)：陰性。四診斷要點(diǎn)具備TTP臨床表現(xiàn)。典型的血細(xì)胞計(jì)數(shù)變化和血生化改變。血漿ADAMTSl3活性顯著降低，在特發(fā)性TTP患者中常檢出ADAMTSl3抑制物。排除溶血尿毒綜合征(HUS)、DIC、HELLP綜合征、Evans綜合征、子癇等疾病。五治療原則與方案—原則首選血漿置換治療；其次可選用新鮮(冰凍)血漿輸注和藥物治療；對(duì)高度疑似和確診病例，僅在出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重出血時(shí)才考慮輸注血小板。五治療原則與方案—方案1、血漿置換療法：新鮮（冰凍）血漿200ml（或40-60ml/kg），1-2次/日，至癥狀緩解、Plt、LDH恢復(fù)正常后可逐漸延長(zhǎng)間隔；無(wú)條件行血漿置換/遺傳性TTP：輸注新鮮（冰凍）血漿20-40ml/kg/d；繼發(fā)性TTP無(wú)效。五治療原則與方案—方案2、免疫抑制治療：甲潑尼龍（200mg/d）或地塞米松（10-15mg/d）靜滴3-5d，后過(guò)渡至潑尼松（1mg/kg/d），病情緩解后減量至停用；特發(fā)性TTP可加用長(zhǎng)春新堿等，減少自身抗體產(chǎn)生；復(fù)發(fā)和難治性特發(fā)性TTP可加用抗CD20單克隆抗體，375mg/m2/w，連用4周。五治療原則與方案—方案3、免疫球蛋白：適用于血漿置換無(wú)效或多次復(fù)發(fā)者。4、紅細(xì)胞懸液：適用于貧血癥狀嚴(yán)重者。5、抗血小板藥物：病情穩(wěn)定后可選用潘生丁和（或）阿司匹林減少?gòu)?fù)發(fā)。六預(yù)后TTP復(fù)發(fā)：完全緩解30天后再發(fā)生TTP臨床表現(xiàn)。TTP復(fù)發(fā)率約為30%，多出現(xiàn)于首發(fā)后1年內(nèi)。易復(fù)發(fā)患者：遺傳性TTP及抑制物陽(yáng)性的特發(fā)性TTP患者。定期檢測(cè)Plt和ADAMTS13活性有助于預(yù)后判斷，對(duì)抑制物檢測(cè)持續(xù)陽(yáng)性者需注意疾病復(fù)發(fā)。小結(jié)TTP是一組微血管血栓-出血綜合征；五聯(lián)征：微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱和腎臟受累等；