血管外科常用抗凝藥物

2024/9/61血管外科

常用抗凝藥物

2024/9/62華法林

warfarin華法林-作用機(jī)理本品體外無(wú)效，體內(nèi)需待已合成的凝血因子耗竭后才能發(fā)揮作用，故用藥早期與肝素并用2024/9/63

治療用途房顫治療和預(yù)防深靜脈血栓預(yù)防心臟瓣膜置換術(shù)后栓塞心梗預(yù)防肺栓塞（還用于心臟搭橋、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；預(yù)防高危、不動(dòng)病人如老年矯形外科術(shù)后栓塞）2024/9/64

藥動(dòng)學(xué)-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，72～96h抗凝作用起效最大，抗血栓形成則需6d起效華法令口服后90min血漿水平達(dá)高峰，半衰期35-45h，作用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)4-5天停藥后抗凝作用仍持續(xù)4～5d，因與Vk依賴性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相關(guān)2024/9/65治療和預(yù)防深靜脈血栓包括與DVT相關(guān)的肺栓塞、或因手術(shù)、腫瘤發(fā)展成DVT/PE預(yù)防已形成的栓塞的播散對(duì)沒栓塞危險(xiǎn)因子的病人，治療期可少于3m對(duì)初次DVT建議用華法林3～6m，復(fù)發(fā)的可更長(zhǎng)些治療時(shí)：先iv肝素→穩(wěn)定后→始重疊po華法林→兩藥重疊數(shù)天使華法林真正起效→一旦PT值穩(wěn)定在對(duì)照值的1.3～1.5倍(INR2～3)則停肝素治療時(shí)間須參照病人情況變化如發(fā)生栓塞的數(shù)量、情況、用藥的效益風(fēng)險(xiǎn)比定2024/9/66抗凝治療指南－明確診斷后－肝素小壺給肝素80u/kg，并維持iv輸注18u/kg6h時(shí)查APTT，應(yīng)使APTT保持在治療所需范圍內(nèi)每日查血小板數(shù)于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時(shí)停肝素用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.02024/9/67抗凝治療指南－明確診斷后－低分子肝素每12h皮下給LMWH1mg/kg，或每24h皮下給LMWH1.5mg/kg于d1開始重疊華法林5mg，并按INR調(diào)整劑量在3~5日間考慮查血小板數(shù)至少在合并用藥4～5d后或連續(xù)2dINR>2.0時(shí)停LMWH用華法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.02024/9/68

禁忌證泌尿生殖系統(tǒng)和胃腸道損傷、肝病、腦血管意外、手術(shù)、創(chuàng)傷、惡性高血壓、視網(wǎng)膜病食道靜脈曲張先兆流產(chǎn)、子癇、子癇前期、孕早期近期腦、眼或脊髓手術(shù)、創(chuàng)傷動(dòng)脈瘤脊柱穿刺、近期腰麻感染性心內(nèi)膜炎或急性心包炎、心包滲出先天性凝血因子缺乏（血友?。┗颢@得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黃疸）血小板減少、惡液質(zhì)缺乏化驗(yàn)條件或無(wú)人監(jiān)管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人2024/9/69副作用主要是出血，最常見鼻忸、牙齦出血、咯血、皮膚瘀斑、青腫碰傷、血尿、經(jīng)血過(guò)多、便血、傷口及潰瘍處出血不易停等，嚴(yán)重頭痛據(jù)報(bào)告，出血的可能性為2%～48%2024/9/610藥物－食物相互作用含VK量高的食物或可能促進(jìn)小腸吸收VK的食物－會(huì)拮抗華法林的抗凝作用建議不要有大量的飲食變化，特別是含VK高的食物應(yīng)避免或注意監(jiān)測(cè)INR機(jī)理是改變吸收，直接拮抗華法林2024/9/611臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)參數(shù)PT開始時(shí)每天測(cè)，然后根據(jù)治療效應(yīng)監(jiān)測(cè)，每周或每月測(cè)定INR＝（PTpatient/PTcontrol）ISI

＝PTRISI

其中ISI－國(guó)際敏感指數(shù)

PTR－凝血酶原時(shí)間比值2024/9/612病人不能正確使用華法林的影響因素不精確的化驗(yàn)室監(jiān)測(cè)無(wú)法用INR值正確評(píng)價(jià)因藥－藥、藥－食相互作用對(duì)抗凝效果產(chǎn)生影響營(yíng)養(yǎng)狀況和/或飲食VK攝入發(fā)生改變對(duì)華法林受體位點(diǎn)敏感性發(fā)生改變（遺傳）給藥方法改變或病人順應(yīng)性不好產(chǎn)品性狀不好或使用不同廠家的產(chǎn)品JosephTDetal.Pharmacotherapy3rded:4142024/9/613

警告!重要的是要監(jiān)測(cè)用藥情況，特別是在劑量改變時(shí)、或增加、停止或改變自己的任何用藥時(shí)一定要告訴醫(yī)生，包括處方藥、非處方藥和天然藥2024/9/614不建議用阿司匹林預(yù)防血栓，因有其它更有效的藥物DVT和PE的病人應(yīng)該用低分子肝素或普通肝素靜脈皮下給藥，LMWH使用更為方便肝素或LMWH與口服抗凝劑至少應(yīng)重疊4～5d口服抗凝劑在達(dá)到目標(biāo)INR后至少要用3m不能耐受口服抗凝劑的用肝素或LMWH特發(fā)性靜脈栓塞第一次發(fā)作一般至少要連續(xù)用藥6m，再次發(fā)作或同時(shí)存在其它危險(xiǎn)因素的治療要連續(xù)12m或更長(zhǎng)。對(duì)伴有如C蛋白缺乏等病的用藥時(shí)間不定2024/9/615華法林治療總原則在無(wú)凝血酶原測(cè)定的條件下，切不可濫用不同患者對(duì)本品反應(yīng)不一，用量須個(gè)體化依據(jù)PT/INR而調(diào)整用量預(yù)防高危術(shù)后靜脈血栓形成：INR1.5~2.5；治療靜脈血栓形成：INR2.0~2.5；心瓣膜置換術(shù)：INR2.0~3.62024/9/616

肝素

heparin2024/9/617

高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW3000～30000來(lái)源于動(dòng)物組織如肺、肝和小腸肥大細(xì)胞用來(lái)抗凝和抗血栓臨床有效預(yù)防和治療栓塞，保持導(dǎo)管通暢2024/9/618用法劑量：1mg=100U大劑量：活動(dòng)的深靜脈血栓、肺栓塞，負(fù)荷量5000-10000U，維持量500-600U/kg，24h；血透時(shí)：首劑50-80U/kg透析前10min靜注，以后500-1000U/h。療程：不宜過(guò)長(zhǎng)，預(yù)防用：5-7天，治療用：7-10天，長(zhǎng)期抗凝宜過(guò)渡到口服抗凝藥，血透用：透析結(jié)束前30min停藥。2024/9/619禁忌過(guò)敏者、活動(dòng)性出血期、惡液質(zhì)、血友病或其他血液疾患、無(wú)法進(jìn)行凝血試驗(yàn)的病人血管系統(tǒng)有損傷者（胃腸道潰瘍）、高血壓（舒張壓大于105mmHg）、視網(wǎng)膜病、腦出血、玻璃體漏出2024/9/620不良反應(yīng)DIC、出血，主要位點(diǎn)在腸道、皮膚和生殖泌尿道，出血發(fā)生率為1.5%～20%（盡管常規(guī)發(fā)生率報(bào)告為5%～10%）停藥可減少出血，緊急情況可用新鮮全血或新鮮凍血漿對(duì)抗（提供凝血因子）靜注1％硫酸魚精蛋白中和2024/9/621臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)參數(shù)APTT是比監(jiān)測(cè)血肝素水平更直接和簡(jiǎn)便的指標(biāo)，維持于正常的1.5-2.5倍2024/9/622采用LMWH或普通肝素的治療應(yīng)至少連續(xù)5d（大面積PE或嚴(yán)重的髂股栓塞要10d），然后與po抗凝藥重疊4～5d口服抗凝藥至少應(yīng)用3m，調(diào)整INR在2～3，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次發(fā)生髂股栓塞的治療至少要6m；復(fù)發(fā)的或高危因素者（如癌癥等）要用12m或更長(zhǎng)；系統(tǒng)性腓靜脈栓塞治療6～12w2024/9/623

低分子肝素

LMWH2024/9/624優(yōu)點(diǎn)所引起的出血并發(fā)癥少，一般無(wú)需監(jiān)測(cè)抗凝活性2024/9/625克塞門診DVT病人(無(wú)PE)為1mg/kg，q12sc。急性DVT住院者可同量或1.5mg/kgqd給并盡快重疊華法林。平均治療7d,INR到即可停肝素一般持續(xù)到DVT風(fēng)險(xiǎn)消失，平均膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后7～10d，如無(wú)不良后遺癥可到14d對(duì)癌癥患者術(shù)后給4周比給1周靜脈栓塞的發(fā)生率分別是4.8%和12.0%（后3周為空白）2024/9/626

速避林根據(jù)體重不同皮下給藥是安全和有效的

under50kg2050IU

51to80kg3075IU

81to100kg4100IU

over100kg6150IU

治療DVT建議皮下劑量為450ICU/kg/d，分兩次給，臨床證明有效治療常持續(xù)至少10天。也有人認(rèn)為qd給藥比bid給更好2024/9/627抗血小板藥抑制血小板代謝：阿司匹林、潘生丁等；干擾ADP介導(dǎo)血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力維）；血小板GpⅡb/Ⅲa受體阻斷藥：阿昔單抗2024/9/628阿斯匹林作用：抑制環(huán)氧化酶→PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和釋放反應(yīng)。適應(yīng)癥：預(yù)防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、腦血栓等。副作用：長(zhǎng)期服用對(duì)消化道有刺激性，嚴(yán)重可致消化道出血，潰瘍病者慎用。2024/9/629噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，對(duì)膠原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作