鎖骨骨折護理查房4

鎖骨骨折護理查房骨脊柱科

王麗

2018-08-28鎖骨解剖圖病因鎖骨位置表淺，易發(fā)生骨折。間接暴力造成骨折多見。跌倒時手或肘著地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端沖擊；肩部著地更多見，撞擊鎖骨外端造成骨折。鎖骨骨折類型間接暴力造成骨折多為斜形或橫行，其部位多見于中段；直接暴力造成骨折因著力點不同而異，多為粉碎或橫型。幼兒多為青枝骨折。移位機理移位機理：

骨折好發(fā)于鎖骨中段。因肌肉牽拉和肢體重力骨折斷端重疊移位。近段受胸鎖乳突肌牽拉向上，遠段因上肢重量及胸大肌牽拉向下，向前及向內(nèi)移位。臨床癥狀局部疼痛、腫脹、瘀斑、患側(cè)肩部下垂、肩部活動時疼痛加劇，健側(cè)手托扶患者側(cè)肘部，鎖骨位于皮下，檢查時易發(fā)現(xiàn)骨折的特有體征，即畸形和骨擦音。分類1.青枝型骨折：多見于幼兒，骨折處形成向上彎曲的弓形。

2.橫斷型骨折：多見于成人，骨折端可具有典型的重疊，內(nèi)側(cè)段可因胸鎖乳突肌的牽拉向后上方移位，外側(cè)段則由于上膠的重力和胸大肌牽拉而向前下方移位。

3.粉碎型骨折：多為直接暴力引起，常于中1/3處有小骨片里垂直移位。治療方法（一）保守治療1、手法復(fù)位：按暴力作用的反方向進行。2、外固定：關(guān)節(jié)部位石膏外固定。（二）手術(shù)治療1、切開復(fù)位+鋼板螺釘內(nèi)固定。2、閉合復(fù)位+經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定。3、其他固定方法：可吸收釘，中空拉力螺釘。病史介紹20床盧靜華女67歲已婚靖江人

住院號：1726140診斷：左鎖骨遠端骨折高血壓?。?級）2017-08-0816:41因“外傷致左肩部腫脹、疼痛、活動受限兩小時”收入院既往史：平素體健，有“高血壓病”病史六余年，自述口服“倍他樂克”、“苯磺酸氨氯地平”藥物治療，血壓控制可。有“青霉素”藥物過敏史，三十年前行“左膝內(nèi)側(cè)副韌帶”手術(shù)史，具體術(shù)式不詳，無輸血史。個人史：無家族史：無專科病史入院時左鎖骨遠端腫脹，畸形，壓痛明顯，左肩關(guān)節(jié)活動受限，左上肢其余關(guān)節(jié)活動正常，肢體淺感覺正常，末梢血運正常。測T：36.6P：77次/分R：15次/分

BP：158/90mmHgBraden評分22分，防跌倒/墜床評分2分。自理能力評分80分，DVT評分4分。疼痛評分2分，營養(yǎng)評分0分。病史介紹心理狀態(tài)及家庭支持：焦慮，懼怕手術(shù)，擔(dān)心疾病愈合，但能積極配合治療與護理。家庭成員關(guān)心體貼患者。實驗室檢查：血常規(guī)及各項生化指標(biāo)都正常。入院時X片示：左鎖骨遠端骨折，段端移位，短縮。入院鎖骨X片治療經(jīng)過入院后予以一級護理，普食，鎖骨固定帶固定，促進骨愈合、脫水消腫等治療。08-10

08:00在全麻下行左鎖骨遠端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)10:23術(shù)畢安返回房。術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護、抬高患肢、消炎、補液、促進骨愈合等處理。左肩關(guān)節(jié)活動受限，左上肢其余關(guān)節(jié)活動正常，感覺活動正常，末梢血運正常。Braden評分：22分，防跌倒/墜床評分：2分。08-11

08:30停心電監(jiān)護、吸氧。08-23患者出院。術(shù)后鎖骨X片護理原則保持心理健康，提高自護能力維持呼吸循環(huán)等正常生理功能滿足基本生活需要保持骨折固定效果積極預(yù)防并發(fā)癥指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前的護理診斷疼痛——與骨折有關(guān)焦慮——與突然致傷擔(dān)心致殘有關(guān)生活自理能力的下降——與骨折活動受限有關(guān)不易保持有效的外固定——與缺乏有效外固定知識有關(guān)肢體血液循環(huán)障礙的可能——與患肢外傷及骨折有關(guān)潛在并發(fā)癥——有跌倒墜床的危險、有皮膚受損的危險知識缺乏——與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識疼痛——與骨折有關(guān)1.保持周圍環(huán)境安靜，舒適，減輕因患者心煩而加重疼痛。2.護理操作治療相對集中。3.指導(dǎo)患者患肢功能位的擺放，防止因肢體擺放不正確造成患肢疼痛。4.教會患者放松技巧，如深呼吸等。5.向患者展示疼痛評分量表，教會患者疼痛評分的方法。6.及時疼痛評分，疼痛評分>4分遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，觀察并記錄用藥效果。焦慮——與突然致傷擔(dān)心致殘有關(guān)1.耐心傾聽患者主訴,理解同情患者感受與患者一起分析產(chǎn)生焦慮的原因，盡可能消除引起焦慮的因素。2.多與患者交談,對疾病預(yù)后給予明確、有效、積極的信息。講解成功案例，增強患者治療的信心。3.向其介紹病區(qū)環(huán)境、有關(guān)醫(yī)護人員、衛(wèi)生員及病友的情況，保持患者穩(wěn)定的情緒。4.與家屬交談，指導(dǎo)其成員組成有效的支持系統(tǒng)，創(chuàng)造良好的就診條件，消除顧慮。5.為患者創(chuàng)造安靜舒適的休養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激，利用護理手段給予患者身心方面良好的照顧,使焦慮感減輕、安全感增加。生活自理能力的下降——與骨折活動受限有關(guān)1.根據(jù)Barthel指數(shù)評測表對患者自理能力進行評分，確定自理能力等級。2.根據(jù)自理能力評分對患者進行相應(yīng)的照護。3.鼓勵患者完成力所能及的活動。4.將信號燈開關(guān)放于患者枕邊，如需幫助，立即打呼叫鈴。5.將生活用品放于易于取放處，方便使用。6.將危險物品遠離患者，如熱水瓶等。不易保持有效的外固定：與缺乏有效外固定知識有關(guān)1.向患者講明固定的目的是為了維持復(fù)位避免畸形愈合、影響功能，引起病人的重視并自覺保護。2.經(jīng)常檢查固定的情況，如過緊或過松要及時調(diào)整,及時關(guān)注皮膚情況。3.密切觀察肢體有無麻木、肢端血供等，囑病人如有不適及時反映，不要擅自處理。肢體血液循環(huán)障礙的可能——與患肢外傷及骨折有關(guān)1.密切觀察肢端顏色，溫度，末梢毛細血管充盈度，橈動脈搏動，有無感覺減退，肢體麻木，有無上肢神經(jīng)損傷的征兆并記錄。2.抬高患肢，以利靜脈血和淋巴液回流。3.教會病人及家屬觀察患肢血液循環(huán)障礙的先兆，當(dāng)出現(xiàn)肢體麻木，疼痛難受，腫脹明顯，感覺障礙時應(yīng)及時報告醫(yī)護人員。潛在并發(fā)癥——有跌倒墜床的危險、有皮膚受損的危險

1.掌握患者的基本情況：年齡，神志，肌力，既往史。2.評估患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險因素，床尾懸掛警示標(biāo)識。3.定時巡視患者，固定好病床剎車，加床檔，專人陪護。4.保持地面干燥，燈光照明良好，指導(dǎo)患者穿防滑鞋，按照起床“三步驟”下床行走。5.合理控制患者血壓，使患者血壓穩(wěn)定。6.定時觀察鎖骨固定帶受壓處皮膚情況，保持受壓處皮膚干燥、清潔。知識缺乏——與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識1.向患者解釋術(shù)前用藥、備皮、禁食的目的和意義，介紹成功病例，保持情緒穩(wěn)定。2.指導(dǎo)患者注意保暖，避免感冒。3.指導(dǎo)患者練習(xí)臥床解大小便。4.教會患者上肢的功能鍛煉。5.指導(dǎo)患者術(shù)前擦浴、更衣、洗頭。6.指導(dǎo)患者術(shù)前12h禁食、4h禁水。指導(dǎo)患者術(shù)日晨正確服用降壓藥。7.囑患者去手術(shù)室前排空膀胱，手機、手表等物品勿帶進手術(shù)室。術(shù)后的護理診斷生命體征改變的可能——與手術(shù)有關(guān)疼痛——與手術(shù)傷口有關(guān)肢體血液循環(huán)障礙的可能——與患肢外傷及骨折有關(guān)生活自理能力的下降——與骨折活動受限有關(guān)潛在并發(fā)癥——有跌倒墜床的危險、有感染的危險知識缺乏——缺乏控制高血壓疾病的相關(guān)知識和術(shù)后功能鍛煉的知識生命體征改變的可能——與手術(shù)和麻醉有關(guān)1.密切觀察病情變化，加強病房巡視，監(jiān)測患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生，協(xié)助處理。2.持續(xù)心電監(jiān)護。3.氧氣3L/min持續(xù)吸入。4.觀察創(chuàng)面敷料滲血情況。5.保持靜脈輸液通暢，合理安排補液。6.嚴密觀察患肢的感覺、運動。疼痛——與手術(shù)傷口有關(guān)1.保持周圍環(huán)境安靜，舒適，減輕患者因心煩而加重疼痛。2.護理操作治療相對集中。3.指導(dǎo)患者患肢功能位的擺放，防止因肢體擺放不正確造成患肢疼痛。4.教會患者放松技巧，如深呼吸等。5.向患者展示疼痛評分量表，教會患者疼痛評分的方法。6.及時疼痛評分，疼痛評分>4分遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑，觀察并記錄用藥效果。肢體血液循環(huán)障礙的可能——與患肢外傷及骨折有關(guān)1.密切觀察肢端顏色，溫度，末梢毛細血管充盈度，橈動脈搏動，有無感覺減退，肢體麻木，有無上肢神經(jīng)損傷的征兆并記錄。2.抬高患肢，以利靜脈血和淋巴液回流。3.教會病人及家屬觀察患肢血液循環(huán)障礙的先兆，當(dāng)出現(xiàn)肢體麻木，疼痛難受，腫脹明顯，感覺障礙時應(yīng)及時報告醫(yī)護人員。生活自理能力的下降——與骨折活動受限有關(guān)1.根據(jù)Barthel指數(shù)評定表對患者自理能力進行評分，確定自理能力等級。2.根據(jù)自理能力評分對患者進行相應(yīng)的照護。3.鼓勵患者完成力所能及的活動。4.將信號燈開關(guān)放于患者枕邊，如需幫助，立即打呼叫鈴。5.將生活用品放于易于取放處，方便使用。將危險物品遠離患者，如熱水瓶等。潛在并發(fā)癥——有跌倒墜床的危險、有感染的危險、有鋼板斷裂的可能1.掌握患者的基本情況：年齡，神志，肌力，既往史。2.評估患者發(fā)生跌倒/墜床的風(fēng)險因素，床尾懸掛警示標(biāo)識。3.定時巡視患者，固定好病床剎車，加床檔，專人陪護。4.保持地面干燥，燈光照明良好，指導(dǎo)患者穿防滑鞋，按照起床“三步驟”下床行走。5.合理控制患者血壓，使患者血壓穩(wěn)定。6.監(jiān)測體溫和化驗結(jié)果。7.監(jiān)測患者有無感染的癥狀和體征。8.鼓勵患者有效咳嗽、咳痰、深呼氣。9.嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，預(yù)防交叉感染。10.嚴格控制陪客。11.予以高熱量高蛋白飲食。12.病室開窗通風(fēng)，保持空氣流通順暢。13.加強傷口護理，傷口滲液多時，及時更換敷料，保持敷料干燥，避免不良刺激。14.術(shù)后三個月內(nèi)指導(dǎo)患者勿用力活動患者，也無用患肢提重物。功能鍛煉循序漸進。知識缺乏——缺乏有關(guān)控制高血壓病的相關(guān)知識和術(shù)后功能鍛煉的知識1.定期監(jiān)測血壓，嚴密觀察病情變化。2.遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者按時服用降壓藥，切勿隨意改變藥量，導(dǎo)致血壓波動。3.指導(dǎo)患者臥床休息，搖高床頭，改變體位要慢。防止體位性低血壓的發(fā)生。4.合理飲食：限制鈉鹽的攝入，多吃高蛋白低脂肪高維生素飲食。同時要控制體重，限制總熱量的攝入。5.安排合理的運動，保持愉快心情。6.介紹功能鍛煉的意義、原則和不重視功能鍛煉的危害，使病人思想上提高認識，取得合作。7.指導(dǎo)病人使用正確的功能鍛的方法。8.（a）術(shù)后1-3天，可在前臂吊帶的保護下，做患肢手指腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，握拳練習(xí)，每日3-4次，每次10-15min。（b）術(shù)后4-7天，在床上做肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)，患者取平臥位，患肢外展與肩成一條直線，屈肘90度，前臂上下移動，速度緩慢均勻，每日3-4次，每次10-15min。（c）術(shù)后1-3周，如無明顯腫脹、疼痛，開始進行鐘擺練習(xí)，患者站立彎腰，患肢在前臂吊帶的保護下或一手托住患肢，將患肢向前、后、左、右擺動，使肩關(guān)節(jié)完成內(nèi)收、外展、后伸運動，每日3-4次，每次10-15min。（d）術(shù)后4周至12周，指導(dǎo)患者做爬墻運動，讓患者面對墻壁，患肢向前伸直，手指向上爬行，每日2-3次，每次10-15min。（e）術(shù)后3個月，練習(xí)肩關(guān)節(jié)受重，讓患者彎腰，手提沙袋讓患者運動，每天3次，每次10-15min。出院宣教1.囑患者定期復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)患肢感覺、活動異常，應(yīng)及時就診。2.告知患者加強營養(yǎng)，多食高蛋白、維生素豐富的食物，如魚、蝦、素菜等，以促進骨折愈合。3.指導(dǎo)患者勞逸結(jié)合，保持心情愉快。4.囑患者出院后3個月，6個月，1年復(fù)查X線了解骨折愈合情況，如有異常及時就診。ThankYou!規(guī)范教學(xué)查房細則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分

及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的

對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房病例要求：具在教學(xué)價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)病②典型病例③疑難病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻、資料。c:準(zhǔn)備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進出病房順序：按職稱高低依次進出。站位：匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包