簡答題《外科學(xué)》普外科(二)

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普外科(二)92、對一個右下腹痛的病人，如何考慮闌性炎的診斷？答:1.病史：①多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛的特點；2.臨床表現(xiàn)：②癥狀以腹痛為主，多為持續(xù)性，疼痛程度與臨床病理類型有關(guān)；③多伴有惡心，嘔吐（反射性），腹瀉等胃腸道癥狀，嚴(yán)重的可出現(xiàn)發(fā)熱，寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀。④體征上以麥?zhǔn)宵c周圍固定壓痛為最常見的重要體征，伴有腹膜刺激征提示發(fā)展至化膿性階段，其余叩診，結(jié)腸充氣征，腰大肌征，閉孔肌征亦為輔助手段。3.輔助檢查：⑤實驗室檢查：白細(xì)胞升高（10-20）×109/L，中性粒比例93.急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：1腹痛，典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛；2、胃腸道癥狀3、全身癥狀，早期乏力。（2）體征：1、右下腹壓痛，是急性闌尾炎最常見的重要體征，壓痛點通常位于麥?zhǔn)宵c2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失3、右下腹包塊4、結(jié)腸充氣試驗陽性5、腰大肌試驗陽性說明闌尾位于腰大肌前方，盲腸后位或腹膜后位。6、閉孔內(nèi)肌試驗陽性提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。

7、肛門直腸指檢。94.急性闌尾炎的并發(fā)癥（1）術(shù)中并發(fā)癥及處理：1、腹腔膿腫：一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流或必要時手術(shù)切開引流2、內(nèi)外瘺形成：3、門靜脈炎：行闌尾切除并大量抗生素治療。（2）術(shù)后并發(fā)癥：（1）出血（2）切口感染（3）粘連性腸梗阻（4）闌尾殘株炎（5）糞瘺。95.闌尾周圍膿腫的治療：1.尚未破潰穿孔時應(yīng)按急性化膿性闌尾炎處理如闌尾穿孔已被包裹形成闌尾周圍膿腫，病情較穩(wěn)定，宜應(yīng)用抗生素治療或同時聯(lián)合中藥治療促進(jìn)膿腫吸收消退，也可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流。2.如膿腫擴(kuò)大，無局限趨勢，宜先行B超檢查，確定切口部位后行手術(shù)切開引流。切開引流以引流為主。如闌尾顯露方便，也應(yīng)切除闌尾，闌尾根部完整者適單純結(jié)扎。3.如闌尾根部壞疽穿孔，可行u字縫合關(guān)閉闌尾開口的盲腸壁。術(shù)后加強(qiáng)支持治療，合理使用抗生素。96.特殊類型闌尾炎的臨床特點1．

小兒急性闌尾炎:a.病情發(fā)展較快且較重,早期即有高熱.b.右下腹壓痛和肌緊張是其重要

c.體征：穿孔率較高2．

妊娠期急性闌尾炎:a.闌尾被推向右上腹,壓痛部位也隨之上移.b.因腹壁被抬高，所以壓痛，反跳痛，肌緊張均不明顯.c.大腹膜難以包裹炎癥闌尾,腹膜炎易擴(kuò)散.3．

老年人急性闌尾炎:疼痛感覺遲鈍,主訴不強(qiáng)烈。腹壁薄弱,體征不典型.動脈硬化易導(dǎo)致闌尾缺血壞死.合并癥較多,使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重.97.痔的臨床表現(xiàn)答:①便血：無痛性間歇性便后出鮮血；②痔塊脫落：第二、三、四期內(nèi)痔或混合痔（內(nèi)痔與外痔通過直腸上下靜脈的交通支相通）可出現(xiàn)；③疼痛：單純內(nèi)痔無疼痛，當(dāng)合并有血栓形成，嵌頓，感染等情況時，才出現(xiàn)疼痛。④肛周瘙癢。98.簡述內(nèi)痔分期？

答:分四期：第一期：只在排便時出血，痔塊不脫出于肛門外；第二期：排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行還納；第三期：痔脫出于肛門外需用手輔助才可還納：第四期：痔塊長期在肛門外，不能還納或還納后又立即脫出。99.右半及左半結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、病理及伴梗阻時處理有何不同？答:(1)

右半以腫塊型為主，以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主。左半以浸潤型為主，以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血(大便習(xí)慣或性狀改變)為主。(2)

梗阻時：a.右半結(jié)腸癌一般作右半結(jié)腸切除一期回結(jié)腸吻合術(shù)，b.左半結(jié)腸癌一般作梗阻部位的近側(cè)作結(jié)腸造口，在腸道充分準(zhǔn)備的情況下，再二期手術(shù)行根治性切除。100.結(jié)腸癌:病理與分型:根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可分為：腫塊型，浸潤型，潰瘍行型，組織學(xué)分類：腺癌，黏液癌，未分化癌.101.結(jié)腸癌的臨床分期：▲1.癌僅限于腸壁內(nèi)為Dukes

A期，2.穿透腸壁侵入漿膜或/及漿膜外，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為B期，3.有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者為C期，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者為C1期，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)者為C2期，4.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者為D期。102.直腸癌的常用術(shù)式及其適應(yīng)癥？▲答:

①

Miles手術(shù)適用于腹膜返折以下直腸癌（經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)）②

Dixon手術(shù)適用于距齒狀線5cm以上的直腸癌（直腸低位前切除術(shù)）

③

Hartmann手術(shù)適用于全身一般情況很差，急性梗阻，不能行上述兩種手術(shù)。（經(jīng)直腸癌切除，近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)）103.肝臟Couinaud分段及Glisson系統(tǒng)？答:肝臟Couinaud分段：以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布將肝分為八段。

Glisson系統(tǒng)：門靜脈、肝動脈和肝膽管分布大體一致共同包繞在Glisson纖維鞘內(nèi)。104、細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑及主要治療方式？答:感染途徑：①膽道，最主要②肝動脈③門靜脈④其它如肝臨近感染病灶循淋巴系統(tǒng)侵入。經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流或切開引流。105.原發(fā)性肝癌的診斷要點及治療方式？答:(1)診斷：a.肝炎肝硬化病史，b.典型癥狀：肝區(qū)疼痛，進(jìn)行性肝腫大；c.輔助檢查：AFP；影象學(xué)(B超、CT、MRI、肝動脈造影)；肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查等。(2)治療方式:

①手術(shù)治療包括規(guī)則和非規(guī)則性切除；②不能切除的行TAE、射頻、微波或無水酒精注射等③化療④放療⑤生物治療⑥中醫(yī)中藥治療?！?06.細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別：細(xì)菌性肝膿腫阿米巴肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾之后癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒癥，癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱起病較緩慢，病程較長，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液化驗白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞可明顯增加。血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性白細(xì)胞計數(shù)可增加，如無繼發(fā)細(xì)菌感染，血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。血清阿米巴抗體檢測陽性糞便檢查無特殊表現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或結(jié)腸潰瘍面（乙狀結(jié)腸鏡檢）黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液多為黃白色膿液，膿液和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，有臭味大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉診斷性治療抗阿米巴藥物治療無效抗阿米巴治療好轉(zhuǎn)107.肝癌手術(shù)適應(yīng)證：1、病人一般情況⑴較好，無明顯心、肺、腎等重要器官器質(zhì)性病變⑵肝功能正常，或僅有輕度損害，按肝功能分級屬一級；或?qū)俣墸?jīng)短期護(hù)肝治療后，肝功能恢復(fù)到一級⑶無廣泛肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤2、下列情況可做根治性肝切除:⑴單發(fā)的微小肝癌；⑵單發(fā)的小肝癌⑶單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周圍界限清楚

⑷多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個且局限在肝的一段或一葉內(nèi)3、姑息性切除:⑴3-5個多發(fā)性腫瘤，局限于相鄰2-3個肝段或半肝內(nèi)

⑵左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，邊界較清楚

⑶位于肝中央?yún)^(qū)的大肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大▲原發(fā)性肝癌的并發(fā)癥：肝性昏迷，上消化道出血，癌腫破裂出血，及繼發(fā)感染108.門靜脈系解剖特點門靜脈主干是由腸系膜上下靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈的→左右兩干分別進(jìn)入左右半肝后逐漸分支，其小分支與肝動脈小分支的血流匯合于肝小葉內(nèi)的肝竇→然后匯入肝小葉的中央靜脈再匯入小葉下靜脈→肝靜脈最后匯入下腔靜脈。所以門靜脈系位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇109、門脈高壓癥發(fā)生后的側(cè)支循環(huán)有哪些？

▲答:①胃底、食管下段交通支：門V血流→胃冠狀靜脈（胃右V分支），胃短靜脈（脾V分支）→食管胃底V→奇靜脈，半奇靜脈的分支吻合→上腔靜脈②直腸下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支82、門脈高壓癥的定義及主要病理改變？答:門脈壓力＞30cmH2O，主要病理改變：①脾腫大

②交通支擴(kuò)張

③腹水。110.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：主要是脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血和黑便、腹水和非特異性全身癥狀，曲張的食管和胃底靜脈一旦破裂立刻發(fā)生大出血嘔吐鮮紅色血液肝功能損害引起凝血功能障礙脾功能亢進(jìn)引起血小板減少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。112、門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的手術(shù)治療方式及其優(yōu)缺點？答:

⑴門體分流①非選擇性，止血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高，日后肝移植困難。②選擇性，優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低。⑵斷流術(shù)：優(yōu)點急診出血首選，對肝功能影響小，缺點易復(fù)發(fā)。113、門脈高壓癥合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的非手術(shù)治療有哪些？答:藥物止血、內(nèi)鏡治療、三腔管壓迫止血、TIPS。114.食道胃底靜脈曲張破裂出血的治療原則：為了提高治療效果應(yīng)根據(jù)病人的具體情況采用藥物內(nèi)鏡，介入放射學(xué)和外科手術(shù)的中和治療療法。（1）其中手術(shù)治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)有效性合理性安全性，并應(yīng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時機(jī)（2）對于有黃疸大量腹水肝功能嚴(yán)重手損的病人發(fā)生大出血，對這類病人采用非手術(shù)治療重點輸血注射垂體加壓素應(yīng)用三腔壓迫止血，（3）對于沒有黃疸和明顯腹水的發(fā)生大出血采用短時間準(zhǔn)備后手術(shù)115.膽囊三角（Calot三角）答：是由膽囊管，肝總管和肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈，肝右動脈，副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。116、什么是夏科氏三聯(lián)癥？答：腹痛，寒戰(zhàn)高熱，黃疸——急性化膿性膽管炎117、肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則？答:取盡結(jié)石，解除狹窄，去除病灶，通暢引流。118、膽囊結(jié)石的主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、術(shù)式選擇？

▲答:(1)臨床表現(xiàn)：膽絞痛是典型表現(xiàn)，Mrizzi綜合征，膽囊積液。(2)并發(fā)癥：①繼發(fā)膽總管結(jié)石②膽原性胰腺炎③膽石性腸梗阻④膽囊癌變。(3)術(shù)式選擇：①膽囊開腹切除②膽囊造瘺③LC?！?19.急性梗阻性化膿性膽管炎的臨床表現(xiàn)和治療原則：(AOSC)(1)臨床表現(xiàn)：Reynold五聯(lián)征=Charcot三聯(lián)征+休克+神經(jīng)中樞受抑制1.病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術(shù)史本病2.除有一般膽道感染的CHARCOT三聯(lián)癥外還可以出現(xiàn)休克，神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，3.起病初期出現(xiàn)畏寒發(fā)熱嚴(yán)重時明顯寒戰(zhàn),體溫持續(xù)升高。4.疼痛因梗阻部位而異肝外梗者明顯肝內(nèi)梗著輕大多數(shù)出現(xiàn)黃疸，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為神情淡漠，嗜睡，神智不清昏迷合并休克時可出現(xiàn)躁動，譫妄。(2)治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流。治療措施：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流及早而有效的降低膽管內(nèi)壓力★

120.上消化道大出血的定義和常見病因：（1）定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大出血是指：一次失血達(dá)1000ml以上或占總循環(huán)血量的20%（2）常見病因：1.胃,十二指腸潰瘍：約占一半,其中3/4是十二指腸潰瘍，一般一次不超過500ml

2.門靜脈高壓癥,食管胃底曲張的靜脈破裂出血;約占25%.一次常達(dá)500—1000ml3.急性糜爛性出血性胃炎4.胃癌:2%-4%.5..膽道出血.121.上消化道大出血的治療原則：只要確定有嘔血和黑便，都應(yīng)作為緊急情況收住院或ICU。不管出血的原因如何，都應(yīng)（1）迅速建立兩條靜脈通道，其中一條最好經(jīng)頸內(nèi)V或鎖骨下V達(dá)上腔V，便于監(jiān)測中心靜脈壓

（2）迅速擴(kuò)容（3）輸血（4）糾正酸堿失衡（5）氧療（6）監(jiān)護(hù)122.膽總管探察術(shù)的指征：（劃橫線者為絕對指征，余為相對指征）

★★★（1）術(shù)前已證實或高度懷疑有膽總管結(jié)石，包括有梗阻性黃疸的臨床表現(xiàn)或病史；反復(fù)發(fā)作膽絞痛、膽囊炎；有胰腺炎病史；（2）術(shù)中膽道造影證實有結(jié)石，膽道梗阻或膽管擴(kuò)張。（3）手術(shù)中捫及膽總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲或腫塊；發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張，直徑1cm以上，管壁明顯增厚；（4）膽囊結(jié)石小，可通過膽囊管進(jìn)入膽總管；或發(fā)現(xiàn)有胰腺炎表現(xiàn)；或行膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。123.拔除T管的注意事項：

★1.拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影2.造影后應(yīng)開放T管引流24小時以上3.硅膠T管對周圍組織刺激小T管周圍瘺管形成時間長應(yīng)需推遲拔管時間4.對長期使用激素低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者T管周圍瘺管形成時間長應(yīng)需推遲拔管時間5.拔管切記使用暴力6.如造影發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留則許保留T管6周以上待纖維竇道形成堅固后再拔124、急性胰腺炎的常見病因、臨床類型？答:1.常見病因：①膽道疾病②過量飲酒③十二指腸液返流④創(chuàng)傷⑤胰腺血運⑤其它。

2.臨床類型：輕型，重型。125、急性胰腺炎非手術(shù)治療方法有哪些？答:1.一般及支持：禁食，胃腸減壓、營養(yǎng)支持、中藥2.防治休克糾酸：補(bǔ)液，防治休克

3.對癥處理：鎮(zhèn)痛解痙、抑制胰腺分泌、抗生素使用、腹腔灌洗。126.急性重癥胰腺炎的治療原則和診斷▲根據(jù)急性胰腺炎的分