兒童護(hù)理-營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病患兒的護(hù)理

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患兒的護(hù)理蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營(yíng)養(yǎng)缺乏癥主要見于3歲以下的嬰幼兒主要表現(xiàn)為體重減輕，皮下脂肪減少和皮下水腫，常伴有各器官不同程度的功能紊亂。

臨床分三型：

消瘦型——能量供應(yīng)不足為主

浮腫型——蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主

消瘦-浮腫型——介于上二者之間蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期攝入不足是營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因消化吸收障礙需要量增多消耗量過大一、病因體重不增體重下降身高低于正常皮下脂肪減少順序：腹部—軀干—臀部—四肢—面頰部體重不增是營(yíng)養(yǎng)不良最早出現(xiàn)的癥狀二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重病例出現(xiàn)器官系統(tǒng)功能低下，精神萎靡、反應(yīng)差，智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，肌張力低脈搏細(xì)弱，心音低鈍體溫偏低食欲低下甚至消失，腹瀉或與便秘交替常伴各種感染而成惡性循環(huán)。輕度中度重度體重低于均值15%～25%25%～40%>40%腹壁皮脂厚度0.8～0.4cm＜0.4cm消失身長(zhǎng)/高正常稍低于正常明顯低于正常膚色、彈性正?；蛏n白稍蒼白、彈性差多皺紋、彈性消失肌張力肌肉基本正常降低、松弛明顯降低、萎縮精神正常煩躁不安萎靡、反應(yīng)低下、煩躁與抑制交替出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的臨床分度標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)性貧血：最為常見各種維生素缺乏：常見為維生素Ａ缺乏各種感染：自發(fā)性低血糖：多在夜間發(fā)作，若不及時(shí)搶救可因呼吸衰竭而死亡

三、并發(fā)癥四、輔助檢查血清白蛋白濃度降低為最具特征的改變胰島素樣生長(zhǎng)因子１（IGF1），是診斷營(yíng)養(yǎng)不良的早期敏感指標(biāo)血清淀粉酶、脂肪酶、膽固醇、膽堿酯酶等五、治療處理危及生命的并發(fā)癥：如嚴(yán)重脫水、休克、自發(fā)性低血糖祛除病因，調(diào)整飲食治療原發(fā)病六、護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與能量、攝入不足和（或）需要、消耗過多有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏，不能滿足生長(zhǎng)發(fā)育的需要有關(guān)潛在并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血、低血糖、維生素A缺乏知識(shí)缺乏患兒家長(zhǎng)缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及育兒經(jīng)驗(yàn)七、護(hù)理措施1.調(diào)整飲食，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)

原則：由少到多、由稀到稠、循序漸進(jìn)，逐漸增加飲食，直至恢復(fù)正常。（1）能量的供給：從小量開始(輕者可從60～80kcal/kg.d開始，中、重度從40～55kcal/kg.d開始，逐漸增加，可增至120～170kcal/kg.d），根據(jù)病情調(diào)整；（2）蛋白質(zhì)的供給蛋白質(zhì)可從1.5～2g/kg.d→→3～4.5g/kg.d七、護(hù)理措施2.促進(jìn)消化、改善食欲（1）給予各種消化酶和B族維生素口服（2）給予蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，并能增加食欲（3）給予胰島素注射，增加饑餓感以提高食欲（4）給予鋅制劑七、護(hù)理措施3.預(yù)防感染4.觀察病情

并發(fā)癥5.健康教育維生素D缺乏性佝僂病患兒的護(hù)理由于VitD不足，導(dǎo)致鈣、磷代謝失常，產(chǎn)生以骨骼病變?yōu)樘卣鞯囊环N全身慢性營(yíng)養(yǎng)性疾病。多見于2歲以下嬰幼兒。內(nèi)源性皮膚中7-脫氫膽固醇紫外線膽骨化醇（維生素D3）外源性食物中的維生素D含量很少植物中麥角固醇紫外線麥角骨化醇（維生素D2）（一）來源25-羥化酶VitD25-(OH)D31-羥化酶1,25-(OH)2D3活性強(qiáng)活性弱（二）代謝腸道促進(jìn)鈣、磷的吸收促進(jìn)鈣、磷的重吸收促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和破骨細(xì)胞分化（三）生理功能腎臟骨骼1.圍生期維生素D不足2.日光照射不足3.生長(zhǎng)速度快，需要量增加4.維生素D攝入不足5.疾病及藥物影響

三、病因21維生素D缺乏腸道對(duì)鈣、磷吸收↓甲狀旁腺代償機(jī)能反應(yīng)增強(qiáng)反應(yīng)遲鈍血磷↓血鈣正?；蚱外}化障礙維生素D缺乏性佝僂病維生素D缺乏性手足搐搦癥舊骨脫鈣增加血鈣↓鈣磷乘積↓四、發(fā)病機(jī)制臨床分期五、臨床表現(xiàn)1初期（早期）神經(jīng)精神癥狀2活動(dòng)期（激期）骨骼改變3恢復(fù)期癥狀減輕4后遺癥期僅遺留骨骼畸形神經(jīng)精神癥狀為主6個(gè)月內(nèi)嬰兒（尤其是3個(gè)月內(nèi)）易激惹、煩躁、夜驚與室溫季節(jié)無關(guān)的多汗“枕禿”（一）初期1.骨骼改變（主）（1）頭部①顱骨軟化6個(gè)月內(nèi)②方顱8~9個(gè)月

③前囟過大或延遲閉合④出牙延遲、釉質(zhì)不良（二）活動(dòng)期顱骨軟化方顱1.骨骼改變（主）（2）胸廓畸形①肋串珠7~10肋②肋膈溝（郝氏溝）③雞胸或漏斗胸（二）活動(dòng)期肋串珠雞胸漏斗胸肋膈溝1.骨骼改變（主）（3）四肢畸形①佝僂病手鐲或腳鐲②“O”或“X”型腿（4）脊柱后凸或側(cè)彎（5）扁平骨盆（二）活動(dòng)期“O”型腿“X”型腿佝僂病手鐲“脊柱側(cè)彎2.全身肌肉松弛（1）抬頭、坐、站、走等運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩；（2）腹肌張力減退→“蛙狀腹”3.神經(jīng)心理發(fā)育表情淡漠、語言發(fā)育遲緩4.免疫力低下→感染、貧血（二）活動(dòng)期蛙狀腹表情淡漠臨床癥狀減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)。多見于2歲以上兒童。臨床癥狀消失，僅遺留不同程度骨骼畸形。（三）恢復(fù)期（四）后遺癥期六、治療原則控制病情活性，防止骨骼畸形口服維生素D治療為主維生素D每日2000～4000IU（50～100μg）預(yù)防量每日400IU（10μg）重癥佝僂病有并發(fā)癥或不能口服一次肌注維生素D20萬～30萬IU預(yù)防量每日400IU（10μg）2～3個(gè)月（一）健康史：母孕期情況；嬰兒飲食、生活環(huán)境、疾病及用藥情況等。（二）身體狀況：煩躁、多汗、睡眠不安等癥狀；體檢有無枕禿、骨骼改變、肌肉松弛等；評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育情況。（三）心理-社會(huì)狀況：評(píng)價(jià)家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度、患兒骨骼變化是否焦慮。（四）輔助檢查1.血生化檢查初期：血清25-（OH）D3↓，血鈣正?；蛏缘?，血磷↓激期：血鈣稍低，血磷↓↓，堿性磷酸酶↑↑恢復(fù)期：血鈣、血磷逐漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶↓2.X線檢查激期：骨骺端臨時(shí)鈣化帶消失，呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨，骨密度下降八、護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與日光照射不足及維生素D攝入不足有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：骨骼畸形、藥物副作用。3.有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫力低下有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏佝僂病護(hù)理及預(yù)防知識(shí)。（一）戶外活動(dòng)多曬太陽，在不影響保暖情況下，盡量多暴露皮膚生后2～3周開始，數(shù)分鐘～2小時(shí)（二）補(bǔ)充維生素D1.母乳喂養(yǎng)，添加富含維生素D、鈣、磷和蛋白質(zhì)食物。2.遵醫(yī)囑給予維生素D制劑，防止維生素D過量中毒。（三）預(yù)防骨骼畸形和骨折1.衣著柔軟、寬松，床鋪松軟。3.嚴(yán)重佝僂病患兒肋骨、長(zhǎng)骨易骨折，護(hù)理操作時(shí)避免重壓和強(qiáng)力牽拉。2.避免早坐、久坐、早站、久站和早行走。（四）加強(qiáng)體格鍛煉1.已有骨骼畸形患兒采取主動(dòng)或被動(dòng)方法矯正。2.外科手術(shù)矯治患兒，指導(dǎo)家長(zhǎng)正確使用矯形器具。（五）健康教育1.孕婦多戶外活動(dòng)，攝入富含維生素D、鈣、磷豐富食物。2.新生兒出生2周后每日維生素D400～800IU。3.嬰幼兒加強(qiáng)戶外活動(dòng)，給予預(yù)防量維生素D和鈣，并及時(shí)添加輔食。4.告知家長(zhǎng)服藥的注意事項(xiàng)，防止維生素D過量中毒。維生素D缺乏性手足搐搦癥患兒的護(hù)理又稱佝僂病性低鈣驚厥VitD缺乏→血Ca↓→神經(jīng)肌肉興奮性增高出現(xiàn)驚厥、手足抽搐、喉痙攣概念維生素D↓腸道對(duì)Ca、P吸收↓

血Ca↓

甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍驚厥血Ca↓手足搐搦喉痙攣

發(fā)病機(jī)制血清鈣<1.75mmol/L1.驚厥：最常見癥狀2.手足搐搦：最典型芭蕾舞足癥狀3.喉痙攣：最危險(xiǎn)癥狀面神經(jīng)征（+）腓反射（+）陶瑟征（+）隱性體征血清總鈣＜1.75～1.88mmol/L或