骶尾部壓力性損傷護理要點

骶尾部壓力性損傷護理要點壓力性損傷又名“壓瘡”，是指因身體重力和接觸面長時間處于壓力狀態(tài)，影響局部受力點處皮膚及皮下組織缺血缺氧、營養(yǎng)不良而出現(xiàn)皮膚或皮下更深層組織壞死，表現(xiàn)出皮膚潰瘍、破爛、紅腫滲出等，病情嚴重者，可深達骨骼，造成脂肪液化，形成較深的潰瘍創(chuàng)面，增加疼痛程度。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，壓力性損傷多見于長期臥床、惡性腫瘤晚期營養(yǎng)狀態(tài)差的患者中，而這些患者中以骨突處最易發(fā)生壓力性損傷，其中以骶尾部壓力性損傷最為常見。面對這一情況，應從全身評估、傷口評估、敷料選擇、定期更換、營養(yǎng)支持等多方面入手，以便促進傷口愈合，提高治療效果。1.傷口評估壓力性損傷可分為4期，其中指壓不變白紅斑，皮膚完整即為1期，部分皮層缺失伴真皮層暴露為2期，全層皮膚缺失為3期，全層皮膚和組織缺失為4期。情節(jié)嚴重者還會發(fā)展至不可分期壓瘡（全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋）和深部組織損傷（持續(xù)指壓不變白，顏色為深紅色、栗色、紫色等）。在應對壓力性損傷時，首先需要評估壓力性損傷的分型，以便受損的創(chuàng)面能夠得到全面的護理，評估內(nèi)容包括：傷口大小、傷口基底顏色、傷口邊緣情況、分泌物情況、有無異味、有無感染跡象等。2.傷口處理2.1去除壞死組織清創(chuàng)是處理壓力性損傷的第一步，清創(chuàng)前需要明確適宜證、禁忌癥以及耐受性，保證醫(yī)護人員和患者、家屬的良好溝通，講解清創(chuàng)的必要性以及操作流程，同時耐心安撫患者的情緒，使患者保持樂觀的心態(tài)，使其能夠在清創(chuàng)時積極配合，忍耐疼痛。清創(chuàng)方式包括兩種，分別為手術清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng)，前者不適宜正在抗凝的患者，所以目前臨床以后者較為多見，操作流程：用刀片在痂皮上斜面45°進行井字劃痕，涂抹凝膠于痂皮上，厚度5mm，覆蓋水膠體敷料，保持濕性環(huán)境，3天后，待結(jié)痂處軟化、溶解，使用剪刀小心祛除痂皮，以不出血和不疼痛為宜。2.2控制感染清除痂皮的同時，需要觀察有無感染的情況，最好通過細菌培養(yǎng)來評估，并了解傷口的深度、面積、組織類型等，必要時行銀離子敷料局部抗感染處理，待隔天更換敷料時，需要用生理鹽水充分清潔，如果沒有發(fā)生感染跡象，不需要抗感染處理，如果有感染跡象，則需要輔以抗感染處理，待敷料更換后，需要繼續(xù)保持濕性環(huán)境，如果敷料污染，一定要及時更換敷料，保證敷料的無菌性，如伴有滲液跡象，創(chuàng)面滲液少，可選取水膠敷料，如透明貼、潰瘍貼、安普貼、薄形多愛膚等，如創(chuàng)面滲液多，可選取藻酸鹽－水膠體敷料/泡沫敷料外敷。換藥間隔：3－5天，如敷料被污染，需要立即更換。2.3創(chuàng)面邊緣上皮化不同的敷料對皮膚的傷害程度不同，例如：硅膠敷料對皮膚角質(zhì)層的傷害較小，水膠體、透明敷料的傷害相對高一些；促進局部血液流通，降低壓力是降低壓力性損傷程度的關鍵，除了清創(chuàng)、敷料等干預措施外，還應該重視翻身、按摩等處理流程，改善血液流通和局部受壓力；促進滲液吸收，保護傷口邊緣，可以預防肉芽水腫、傷口過度滋生等，因此，對于長期臥床、皮膚脆弱、傷口周邊皮膚發(fā)紅的患者，應該選取軟聚硅酮泡沫敷料作為外層敷料，以保護皮膚，避免二次傷害。3.護理要點3.1維持患者體溫隨著體溫的升高，組織代謝需氧量也會不斷提升，而壓力性損傷組織部位本身就處于缺氧、缺血的狀態(tài)，體溫升高無疑會加重皮膚損傷的程度，此外，體溫的升高會導致汗液流出，使皮膚處于潮濕的狀態(tài)，不利于傷口的愈合。所以壓力性損傷需要維持患者的體溫，避免體溫變化波動明顯，同時需要重視營養(yǎng)消耗程度，做好皮膚潮濕管理，定期翻身，減少摩擦和局部受壓力，積極治療原發(fā)疾病，及時更換潮濕的衣物，如出現(xiàn)高溫現(xiàn)象，需要立即給予藥物或物理降溫處理。3.2營養(yǎng)支持營養(yǎng)不良會加重皮損程度，難以保證機體需求，不利于代謝變化能力，因此，在發(fā)生壓力性創(chuàng)傷后，需要保證熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素等營養(yǎng)成分的補充，如經(jīng)口進食不佳，可輔以腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，并定期評估患者的體重以及營養(yǎng)水平，必要時給予營養(yǎng)乳劑干預，穩(wěn)定水電解質(zhì)和酸堿平衡。3.3疼痛管理壓力性損傷多伴有不同程度的疼痛，在所有護理工作中，動作需要保持輕柔，選取適宜的清洗液，選取粘性較小的敷料，注意切除敷料時的力度，避免疼痛程度加重，以免增加心理壓力。3.4體位管理壓力越大，軟組織的耐受性越低，尤其是骨突處，最易發(fā)生壓力性損傷，且相比其他軟組織部位延長了傷口的愈合時間。骶尾部壓瘡患者多因平臥時間過長而導致，因此應定時協(xié)助患者更換體位，最少每兩小時更換一次體位，側(cè)臥位盡量選取側(cè)偏30°角，增加受力面積，充分抬高足跟，合理使用防褥瘡軟墊，保證足夠的支撐力；針對病情不穩(wěn)定的患者，或不適合更換體位者，應給予其防褥瘡氣墊，以減輕受壓部位的壓力，減少受壓時間。注意，更換體位時，動作輕柔，避免拖拉拽等方式。3.5起居護理定期更換被褥、床單，避免床上存留渣質(zhì)，使床褥用品保證平整、干爽，并對患者切口周邊皮膚進行適當?shù)陌茨μ幚?，促進血液的流通。注意減輕皮膚的摩擦，由于患者的尿液、汗液、便漬等均易導致皮膚污穢、潮濕，因此應保持皮膚的干燥、清潔。3.6衛(wèi)生護理每日使用溫水進行皮膚的擦洗，必要時用濕毛巾進行受壓部位的熱敷，完成擦洗工作后，穿戴舒適、寬松的衣物，必要時指導患者床上大小便，并于大小便候機室更換敷料，保證皮膚清潔。3.7敷料的選擇針對1級骶尾部壓瘡患者，應使用泡沫敷料保護發(fā)紅區(qū)域，每3-5天更換1次，以減輕局部壓力，保護局部皮膚；針對2級骶尾部壓瘡患者，應使用水凝膠敷料，以促進傷口愈合，建議根據(jù)患者的具體情況選擇，每3-5天更換1次；針對3-4級患者應使用含銀敷料覆蓋、填充潛行，利用水膠體敷料/泡沫敷料封貼，每隔48h更換1次。隨著老齡化趨勢的發(fā)展，使得臨床老年患者群體增多，受年齡的影響，老年患者的皮膚彈性較差，且活動能力差，是壓力性損傷的高危人群，因此，就老年患者群體而言，更需要重視骶尾部壓力性損傷的預防和后續(xù)護理工作，除此之外，積極應對老年