醫(yī)院創(chuàng)建服務(wù)基層行創(chuàng)建資料3.3.3危急值報告管理C

醫(yī)院創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行創(chuàng)建資料（3.3.3危急值報告管理C3.3.3危急值報告管理【C-1】符合本機構(gòu)的臨床危急值報告制度與工作流程。評價方式方法：現(xiàn)場查看制度落實情況?！綜-2】醫(yī)技部門（含臨床實驗室、醫(yī)學(xué)影像部門、心電圖檢查等）有危急值項目表。評價方式方法：現(xiàn)場查看危急值項目表?！綜-3】相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。臨床、醫(yī)技部門等相關(guān)人員應(yīng)知曉本部門危急值項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認危急值。評價方式方法：現(xiàn)場考核?！綛-1】嚴格執(zhí)行危急值報告制度與流程，并規(guī)范記錄，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追溯。接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，在規(guī)定時限內(nèi)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接到危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄，確?？勺匪?。評價方式方法：現(xiàn)場查看?！綛-2】根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。職能部門根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、標準規(guī)范等更新情況，結(jié)合機構(gòu)危急值制度執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時修訂危急值管理制度、工作流程及項目表。評價方式方法：現(xiàn)場查看。【A-1】相關(guān)職能部門每年對本機構(gòu)危急值報告制度的有效性至少開展1次評估。職能部門每年對危急值報告制度的執(zhí)行情況進行全面評估，了解該制度執(zhí)行情況和存在的問題，根據(jù)情況進行修訂。評價方式方法：現(xiàn)場查看評估報告?！綜-1】衛(wèi)生院臨床“危急值”報告制度及工作流程為加強對臨床輔助檢查“危急值”的管理，保證將“危急值”及時報告臨床醫(yī)師，以便臨床醫(yī)師采取及時、有效的治療措施，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，杜絕醫(yī)療隱患和糾紛的發(fā)生，特制定本制度。一、“危急值”是指輔助檢查結(jié)果與正常預(yù)期偏離較大，當這種檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢查結(jié)果信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會。二、各醫(yī)技科室在確認檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報告患者所在臨床科室，不得瞞報、漏報或延遲報告，并詳細做好相關(guān)記錄。三、臨床科室接到“危急值”報告后，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施，搶救病人生命，保障醫(yī)療安全。四、操作流程（一）門、急診病人“危急值”報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者出現(xiàn)“危急值”情況時，應(yīng)立即通知門、急診護士（分診員），護士（分診員）在最短時間內(nèi)通知接診醫(yī)生（或直接通知接診醫(yī)生），并做好登記，由接診醫(yī)生結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)的處理措施，記錄在門診病歷中。（二）住院病人“危急值”報告程序醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)住院病人出現(xiàn)“危急值”情況時，應(yīng)立即通知所在病區(qū)，病區(qū)接收人員做好登記并立即報告主管醫(yī)師或值班醫(yī)師。（三）登記程序“危急值”報告與接收均遵照“誰報告（接收）、誰記錄”的原則。醫(yī)技科室與門急診、病區(qū)均建立《危急值及處理措施登記本》，對“危急值”處理的過程和相關(guān)信息做詳細登記，記錄檢查日期、患者姓名、病案號、科室、床號、檢查項目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報告人、備注等項目。（四）處理程序1、醫(yī)技科室檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是否正常，在確認儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，立即復(fù)查，復(fù)查結(jié)果與第一次結(jié)果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室，并在《危急值及處理措施登記本》上詳細記錄，并將檢查結(jié)果發(fā)出。2、臨床科室在接到“危急值”報告后，如果認為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題，應(yīng)重新留取標本送檢進行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復(fù)查”。3、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科主任，臨床醫(yī)師需立即對患者采取相應(yīng)診治措施，并于6小時內(nèi)在病程記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結(jié)果和采取的診治措施。五、“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。六、“危急值”報告科室包括：檢驗科、影像科、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。七、本制度自公布之日起實施。八、危急值報告項目及報告范圍。醫(yī)技科室危急值報告范圍（一）檢驗科實驗室危急值報告范圍<1.0>40109/L中性粒細胞（NEU）≤0.5109/L血小板（PLT）≤30（首次）109/L血紅蛋白（HGB）≤60（首次）≤30（歷次）>200g/L>500U/L天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）>500U/L肌酸激酶（CK-MB）>2000U/L淀粉酶（血）>1000U/L血糖（GLU）低血糖：空腹血糖（FPG）≤2.7（無糖尿病史）或(FPG)≤3.9（糖尿病史）。高血糖：FPG≥16.7（糖尿病史FPG≥13.9,合并尿酮體：隨機≥20.0。mmol/L>17mmol/L血肌酐（Scr）mmol/L（二）功能科心電圖危急值范圍1、心臟停搏2、急性心肌缺血（不適宜平臥）3、急性心肌損傷4、急性心肌梗死5、致命性心律失常（1）心室撲動、顫動（2）室性心動過速（3）多源性、front型室性早搏（4）頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長（5）預(yù)激伴快速心房顫動（6）心室率大于180次分的心動過速（7）一度房室傳導(dǎo)阻滯伴雙分支傳導(dǎo)阻滯（8）二度工型及高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯（9）心室率小于45次/分的心動過緩（10）大于2秒的心室停搏超聲科危急值范圍1、急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂或血管破裂出血的危重病人。2、大量心包積液，前壁前厚度大于等于3em，合并心臟壓塞。3、急性心肌梗死或外傷性致心臟破裂至心臟壓塞4、懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血。5、晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少、心率過快。維護“危急值”報告制度與工作流程為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范臨床診療和救治行為，根據(jù)有關(guān)專業(yè)臨床指南和結(jié)合我院具體情況，危急值報告將按新的要求執(zhí)行。根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新完善“危急值”管理制度、工作流程及項目表。一、“危急值”的定義“危急值”（CriticalValues）是指當這種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。二、“危急值”報告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對生命處于危險邊緣狀態(tài)的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴重后果。（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫(yī)技工作人員的主動性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強醫(yī)技人員主動參與臨床診斷的服務(wù)意識，促進臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。（三）醫(yī)技科室及時、準確的檢查檢驗報告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務(wù)。三、“危急值”報告項目及參考值的維護在實際診療工作中，如發(fā)現(xiàn)“危急值”項目及其參考值范圍需要增減或更改，請及時與院領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系，以便及時完成“危急值”報告的維護。（一）臨床科室如有修改或申請新增“危急值”項目、參考值，請將要求書面成文，檢驗科主任簽字后交院領(lǐng)導(dǎo)簽字確認，檢驗科在系統(tǒng)內(nèi)完成修改。（二）檢驗科將臨床科室的書面申請保留備查。（三）如遇科室間標準、要求不統(tǒng)一、提交院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商解決?！綜-2】A類重要異常體檢結(jié)果目錄體檢項目2小時需通知體檢者就診并記錄，24小時隨訪，1周后隨訪血壓收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg伴急性癥狀，或安靜休息后復(fù)測仍達此標準。物理檢查1.內(nèi)科：結(jié)合臨床癥狀、心電圖、胸片、腹部超聲檢查結(jié)論①心臟聽診：心率≥150次/分；心率≤45次/分；嚴重心律失常；②肺部聽診：呼吸音消失或明顯減弱。③腹部觸診：急腹癥體征。2.眼科：①疑似青光眼急性發(fā)作；②突發(fā)視力下降；③疑似流行性出血性結(jié)膜炎。3.耳鼻喉科：①喉頭水腫；②活動性鼻出血；③眩暈發(fā)作。4.口腔科：急性傳染病口腔病變的體征。體檢項目2小時需通知體檢者就診并記錄，24小時隨訪，1周后隨訪心電圖（1）損傷型ST段抬高；（2）急性心肌梗死；（3）致命性心律失常：①心室撲動、顫動；②陣發(fā)性室性心動過速；③RonT型室性早搏；④Q-T間期延長并發(fā)頻發(fā)室性早搏；⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動（心室率>180次/分）；⑥心室率大于180次/分的心動過速；⑦二度Ⅱ型（呈3:2/2:1下傳）及二度Ⅱ型以上的房室傳導(dǎo)阻滯，心室率≤40次/分；⑧心室率小于40次/分的心動過緩；⑨大于3秒的心室停搏（除外臨終前）；⑩二度Ⅱ型竇房阻滯（呈3:2/2:1下傳），心室率≤40次/分；（4）高鉀心電圖：T波高尖伴QRS波增寬，竇室傳導(dǎo)；（5）疑似急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)（并結(jié)合臨床及相關(guān)檢查）；（6）心臟起搏器起搏及感知功能障礙（結(jié)合心電圖檢查結(jié)論）。X線檢查（1）大量氣胸，側(cè)胸壁與肺切緣的距離>2cm；急性氣胸；液氣胸；（2）大量胸腔積液，液體上緣可達第二肋間。腹部超聲（1）腹腔臟器破裂；（2）膽囊：疑似急性梗阻性膽管炎；膽囊頸部結(jié)石伴嵌頓；（3）腹部超聲檢查過程中一旦發(fā)現(xiàn)非基本體檢項目中的下列情況同樣屬于重要異常結(jié)果A類：腹主動脈夾層；腹主動脈瘤。B類重要異常體檢結(jié)果目錄體檢項目2個工作日通知體檢者就診并記錄，1周后隨訪物理檢查1.內(nèi)科：腹部觸診（結(jié)合腹部超聲檢查結(jié)論）：觸及高度可疑惡性包塊的體征；巨脾。2.外科：①高度可疑惡性甲狀腺、淋巴結(jié)、乳腺病變的體征（結(jié)合甲狀腺、淋巴結(jié)、乳腺超聲檢查結(jié)論）。②肛門指診：高度可疑惡性直腸和前列腺病變的體征（結(jié)合前列腺超聲檢查結(jié)論）。③高度可疑惡性外生殖器腫物的體征。3.眼科：①疑似眼眶腫物；②角膜炎；③虹膜睫狀體炎。4.耳鼻喉科：外耳道、鼻腔、咽喉部腫物。5.口腔：高度可疑惡性口腔病變的體征。血常規(guī)①白細胞計數(shù)≤2.0×109/L（首次）；≥30.0×109/L（首次）；發(fā)現(xiàn)幼稚細胞；白細胞分布嚴重異常。②血紅蛋白（Hb）≤60.0g/L（歷次）；Hb≥200.0g/L。③血小板計數(shù)：30.0×109/L~50.0×109/L（首次）。尿常規(guī)尿潛血、尿蛋白3+（首次），尿紅細胞滿視野（首次）；酮體≥2+（糖尿病史）；酮體≥3+（無糖尿病史）。生化（1）肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）≥5～<15倍；天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）≥5～<15倍；總膽紅素≥3～<5倍。（2）腎功能：血肌酐≥707μmol/L（歷次）；≥445μmol/L（首次）。X線檢查（1）肺部占位：高度可疑惡性病變；（2）中量胸腔積液：積液上緣在第四肋前端平面以上，第二肋前端以下；（3）肺部炎癥征象：大片肺實變或滲出性改變；（4）疑似活動性肺結(jié)核等肺部傳染性疾?。唬?）縱隔占位：高度可疑惡性病變；（6）骨骼占位性病變：高度可疑惡性病變。腹部超聲（1）肝臟：①肝囊腫：囊腫直徑≥10cm；單純性肝囊腫診斷不夠明確、不能排除膽管囊腺瘤（癌）等其他可能者；囊腫合并感染、出血者。②肝血管瘤：血管瘤直徑>10cm，血管瘤直徑5～10cm但位于肝緣，有發(fā)生外傷性破裂危險，或直徑3～5cm并有明顯臨床癥狀者；血管瘤直徑≥5cm且近2年臨床隨訪觀察影像學(xué)檢查提示瘤體直徑增大>1cm。③肝臟占位：高度可疑惡性病變。（2）膽囊：①膽管：高度可疑惡性病變。②膽囊息肉：單發(fā)，病變直徑>10mm；病變直徑>8mm并伴有：年齡>50歲；無蒂性或廣基病變；病變在短期內(nèi)基底