兒科疾病診治原則-兒童體液平衡特點及液體療法

㈠小兒液體平衡的特點1.體液的總量與分布2.水的交換3.體液的成分⒋體液調(diào)節(jié)1.體液的總量與分布

年齡愈小，體液總量相對愈多，這主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿間質(zhì)1.體液的總量與分布年齡體液總量細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液間質(zhì)液血漿新生兒80354050-1歲70402552-14歲6540205成人55～6040～4510～1552.水的交換

小兒水的需要量與排泄量均多于成人，體內(nèi)外水的交換相對較大，年齡越小每日水的交換量也越多，交換量嬰兒占細(xì)胞外液的1/2，而成人僅僅為細(xì)胞外液的1/7

嬰兒對缺水的耐受性差，在病理情況下易發(fā)生體液紊亂3.體液的成分細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液陽離子：K+、Ca2+、Mg2+、Na+陰離子：蛋白質(zhì)、HPO42-、HCO3-、Cl-陽離子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+陰離子：Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)⒋體液調(diào)節(jié)小兒的體液調(diào)節(jié)功能相對不成熟小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差正常小兒每日需水量為120-150m1/418kJ(100kcal)小兒較成人對缺水的耐受性差，易發(fā)生脫水(二)水與電解質(zhì)平衡失調(diào)1.脫水2.鉀代謝異常3.酸堿平衡紊亂脫水是指水分?jǐn)z入不足或者丟失過多所引起的液體總量，尤其是細(xì)胞外液量的減少

脫水時除喪失水分外，尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失1.脫水第一節(jié)輕度：有3%-5%體重或相當(dāng)于30-50ml/kg體液的減少中度：有5%-10%的體重減少或相當(dāng)于體液丟失50-100ml/kg重度：有10%以上的體重減少或相當(dāng)于體液丟失100-120ml/kg⑴脫水的程度第一節(jié)低滲性脫水：血清鈉＜130mmol/L等滲性脫水：血清鈉在130-150mmol/L高滲性脫水：血清鈉＞150mmol/L⑵脫水的性質(zhì)①等滲性脫水：

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后

水和Na等比例丟失

特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少無變化②低滲性脫水

常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉失Na＋＞失水特點：脫水癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)生休克③高滲性脫水

常見于醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體

失Na+<失水特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕脫水性質(zhì)及表現(xiàn)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水原因急性腹瀉慢性腹瀉高熱、大面積燒傷血鈉濃度(mmol/L)130-150＜130＞150特點細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液↓細(xì)胞內(nèi)液↓細(xì)胞外液↓↓細(xì)胞內(nèi)液↓↓細(xì)胞外液體↓表現(xiàn)一般脫水表現(xiàn)休克高熱、驚厥、口渴⑶脫水的癥狀和體征輕度中度重度精神狀態(tài)稍差、略煩躁煩躁或者萎靡昏睡甚至昏迷皮膚稍干、彈性稍差蒼白干燥、彈性差發(fā)灰干燥、彈性極差口腔粘膜稍干燥干燥極干燥前囟、眼窩稍凹陷明顯凹陷深凹陷、眼瞼不能閉合眼淚有少無口渴輕明顯極明顯尿量略減少明顯減少少尿或者無尿周圍循環(huán)狀況面色尚好或稍蒼皮膚蒼白，四肢涼白，四肢尚溫暖皮膚蒼灰可見花紋，四肢冰涼眼窩凹陷、眼裂不能閉合：口唇干燥、皸裂⒉酸堿平衡紊亂

代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，是細(xì)胞外液H+增加或HCO3-丟失而引起的以原發(fā)性HCO3-降低(＜21mmol/L)和PH值降低(＜7.35)為特征

在代謝性酸中毒的臨床判斷中，陰離子間隙(AG)有重要的臨床價值正常血液pH值維持在7.35-7.45通過肺、腎調(diào)節(jié)使血液pH維持在正常范圍內(nèi)pH<7.30為酸中毒pH>7.45為堿中毒其中，代謝性酸中毒是最常見的⒉酸堿平衡紊亂

⑴腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)⑵進(jìn)食少，腸吸收不良，熱能不足導(dǎo)致脂肪分解增加，產(chǎn)生大量酮體⑶血容量減少，血液濃縮使血流緩慢，組織缺氧導(dǎo)致乳酸堆積⑷腎血流不足，酸性代謝物滯留體內(nèi)病

因臨床表現(xiàn)①心血管系統(tǒng)②呼吸系統(tǒng)③胃腸系統(tǒng)④其他①心血管系統(tǒng)

本身對心率的影響呈雙向性

嚴(yán)重酸中毒可以伴隨心律失常，心動過速或過緩

酸中毒對小動脈及靜脈均有影響，但以靜脈更為明顯，主要表現(xiàn)為持續(xù)性靜脈收縮②呼吸系統(tǒng)

表現(xiàn)為呼吸加快加深，典型者稱為Kussmaul呼吸

酸血癥通過對中樞及周圍化學(xué)感受器的刺激，興奮呼吸中樞，從而使CO2呼出增多，PCO2下降，酸中毒獲得一定程度的代償③胃腸系統(tǒng)

可以出現(xiàn)輕微腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、納差等

其原因部分與引起酸中毒的基本病因以及合并的其他水電解質(zhì)酸堿失衡等有關(guān)

另外，酸中毒本身造成的自主神經(jīng)功能紊亂(如對乙酰膽堿刺激反應(yīng)的改變等)常也是直接原因④其他

血pH值下降時，K容易從細(xì)胞內(nèi)逸出到細(xì)胞外，可使血K輕度上升

實際上許多產(chǎn)生代謝性酸中毒的情況常合并缺K，因此血K水平不一定都升高不同程度代謝性酸中毒的表現(xiàn)輕度中度重度CO2CP(mmol/L)18-1313-9＜9精神狀態(tài)正常精神萎靡、煩躁不安昏睡、昏迷呼吸改變呼吸稍快呼吸深大呼吸深快、節(jié)律不整、有爛蘋果味口唇顏色正常櫻紅發(fā)紺第一節(jié)正常血清鉀維持在3.5-5.0mmol/L低鉀血癥：血清鉀濃度＜3.5mmol/L高鉀血癥：血清鉀濃度≥5.5mmol/L鉀代謝異常第一節(jié)鉀的攝入量不足消化道丟失過多腎臟排出過多鉀在體內(nèi)分布異常各種原因的堿中毒低鉀血癥病

因

補液后易出現(xiàn)低鉀：補液-血液稀釋酸中毒被糾正-鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加-鉀被排出體外輸入大量葡萄糖-合成糖原需鉀參與腹瀉-繼續(xù)丟失脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水-血液濃縮酸中毒-鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少-鉀排出相對少

⒈神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

興奮性降低，表現(xiàn)為骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改變，如肌肉軟弱無力，重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻、胃擴張；膝反射、腹壁反射減弱或消失臨床表現(xiàn)第一節(jié)

⒉心血管系統(tǒng)

出現(xiàn)心律失常、心肌收縮力降低、血壓降低、甚至發(fā)生心力衰竭

心電圖表現(xiàn)為T波低寬、出現(xiàn)U波、QT間期延長，T波倒置以及ST段下降等臨床表現(xiàn)第一節(jié)

⒊泌尿系統(tǒng)

低鉀使腎臟濃縮功能下降，出現(xiàn)多尿，重者有堿中毒癥狀

長期低鉀可致腎單位硬化、間質(zhì)纖維化，在病理上與慢性腎盂腎炎很難區(qū)分臨床表現(xiàn)第一節(jié)

⒋內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)

低鉀血癥可有糖耐量減退，長期缺鉀的兒童生長發(fā)育延遲

低鉀血癥患者，尿鉀排泄是減少的(＜30mmol/24小時)，但由腎小管性酸中毒和急性腎功能衰竭引起者，尿鉀排泄量增多的(＞40mmol/24小時)臨床表現(xiàn)第一節(jié)

⒌消化系統(tǒng)

缺鉀可使腸蠕動減慢，輕度缺鉀者只有食欲缺乏，腹脹，惡心和便秘

嚴(yán)重缺鉀者可引起麻痹性腸梗阻臨床表現(xiàn)第一節(jié)主要為補鉀補鉀常以靜脈輸入，如情況允許，口服緩慢補鉀更安全一般補鉀的輸注速度應(yīng)＜0.3mmol/kg.h，濃度＜0.3%

見尿才能補鉀低鉀血癥治療第一節(jié)腹瀉患兒進(jìn)食少吸收不良腹瀉丟失鈣、鎂低鈣和低鎂血癥病

因臨床表現(xiàn)

脫水、酸中毒時，由于血液濃縮和離子鈣增加，可不出現(xiàn)低鈣表現(xiàn)

脫水、酸中毒得到糾正后，離子鈣減少，可出現(xiàn)抽搐和驚厥液體療法1目的：糾正機體的水、電解質(zhì)及酸堿失衡，恢復(fù)機體的正常生理功能3方法：口服補液靜脈補液2原則：基本原則正確把握定量、定性、定速問題，同時考慮糾正酸堿失衡與電解質(zhì)紊亂ORS液配置氯化鈉2.6g枸櫞酸鈉2.9g氯化鉀1.5g葡萄糖13.5g溫開水1000ml分次口服1/2張口服補液

②適應(yīng)癥：腹瀉時脫水預(yù)防；輕、中度脫水而無明顯嘔吐、腹脹及周圍循環(huán)障礙

③禁忌癥：有明顯腹脹、休克，心、腎功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥及新生兒不宜口服補液

④使用方法：少量多次⒈補液注意事項⑴全日輸液量⑵脫水性質(zhì)和程度⑶脫水、酸中毒糾正后預(yù)防低鉀、低鈣、低鎂血癥⑷三定、三先、三見、三補、一注意靜脈補液累積損失繼續(xù)損失生理需要量

先濃后淡先快后慢先鹽后糖注意觀察病情，邊補邊觀察邊調(diào)整,最后達(dá)到補其所失，糾其所偏，供其所需

一注意：三定三補定量定性定速三先三見見尿補鉀見酸補堿見驚補鈣無效補鎂⒉補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量

第一個24小時：⑴輕度脫水：90-120ml/kg⑵中度脫水：120-150ml/kg⑶重度脫水：150-180ml/kg

第二個24小時：只需要補充繼續(xù)損失量和生理需要量，以均勻速度補給脫水程度累積損失（ml/kg/d）繼續(xù)損失（ml/kg/d）生理需要（ml/kg/d）總量（ml/kg/d）輕5010-3060-8090-120中50-10010-3060-80120-150重100-12010-3060-80150-180注意：①以上為3歲以下，3歲以上減1/4，學(xué)齡兒減1/3

②重度失水需擴容，按20ml/Kg，總量≤300ml從累積量中扣除③取低值時補足，取高值時先補2/3Ⅰ定量⑵繼續(xù)損失量

10-30ml/kg⑶生理需要量60-80ml/kg

Ⅱ定性脫水性質(zhì)累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量等滲性1/2-2/3張1/3-1/2張1/5-1/4張低滲性2/3-等張1/3-1/2張1/5-1/4張高滲性1/4-1/3張1/3-1/2張1/5-1/4張若臨床判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理補液之前最好測血鈉含量，確定脫水性質(zhì)觀察資料反應(yīng)，隨時進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整Ⅲ定速

原則上：先快后慢

休克時首先擴容，用2:1等張含鈉溶液或1.4%碳酸氫鈉10-20ml/kg于30-60分鐘靜脈輸入

累積損失量：8-12小時繼續(xù)損失量+生理需要量：12-16小時繼續(xù)損失量：1/2-1/3張含鈉溶液

生理需要量：1/4-1/5張含鈉溶液⒊補鉀四不宜不宜太早-見尿補