消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理（兒科護(hù)理學(xué)課件）

兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容（一）口腔（二）食管（三）胃（四）腸（五）肝（六）胰腺（七）腸道細(xì)菌（八）健康兒童胎糞（一）口腔新生兒及小嬰兒唾液少，口腔黏膜干燥易損傷和感染生理性流涎3～4個(gè)月始,5～6個(gè)月明顯3個(gè)月以下嬰兒唾液淀粉酶少不宜喂淀粉類食物（二）食管嬰兒賁門括約肌不成熟9個(gè)月以下的嬰兒常發(fā)生胃食管反流（三）胃易溢奶嬰兒胃呈水平位賁門括約肌不成熟幽門括約肌發(fā)達(dá)新生兒胃酸和酶分泌較少消化能力差胃排空時(shí)間因食物種類而不同水為1.5～2小時(shí)母乳為2～3小時(shí)牛奶為3～4小時(shí)早產(chǎn)兒胃排空慢，易發(fā)生胃潴留（四）腸腸管長，黏膜血管豐富，通透性高利于消化吸收也易吸收毒素、過敏源,致全身性感染或變態(tài)反應(yīng)性疾病腸系膜長，腸管固定性差易腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)（五）肝臟正常嬰幼兒肝臟相對大，可在右肋緣下觸及嬰兒在感染、缺氧、中毒等情況下易肝臟腫大和變性嬰兒肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，結(jié)締組織差，不易發(fā)生肝硬化膽汁分泌少，對脂肪的消化和吸收較差（六）胰腺出生時(shí)胰液分泌量少，3～4個(gè)月時(shí)胰腺較快發(fā)育小嬰兒胰淀粉酶活性較低，1歲后才接近成人，故不宜早喂食淀粉類食物（七）腸道細(xì)菌胎兒消化道內(nèi)無細(xì)菌出生后細(xì)菌大多集中在結(jié)腸和直腸內(nèi)腸道菌群受食物成分的影響母乳喂養(yǎng)以雙歧桿菌占優(yōu)勢人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒各菌群比例幾乎相等正常腸道菌群對侵入的致病菌有拮抗作用（七）腸道細(xì)菌母乳喂養(yǎng)days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms510152001020304050607080901000101520255025雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌（八）健康兒童糞便人乳喂養(yǎng)兒的糞便黃色或金黃色，糊狀，不臭，每日2～4次人工喂養(yǎng)兒的糞便淡黃色或灰黃色，較干厚，有臭味，每日1～2次添加輔食后的糞便外觀褐色，接近成人，每日1次口炎消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容第二節(jié)口炎一、鵝口瘡二、皰疹性口炎三、潰瘍性口炎四、口炎患兒的護(hù)理口炎（stomatitis）指口腔黏膜的炎癥多由微生物（細(xì)菌、病毒、真菌和螺旋體）引起多見于嬰幼兒一、鵝口瘡又稱雪口?。ㄒ唬┎∫颍喊咨钪榫腥緺I養(yǎng)不良、腹瀉、長期使用抗生素、激素致抵抗力下降一、鵝口瘡（二）臨床表現(xiàn)：口腔黏膜出現(xiàn)白色點(diǎn)狀或片狀物不紅腫、不痛、不流涎一、鵝口瘡（三）治療：清洗口腔：0.2%碳酸氫鈉溶液控制感染：局部涂抹10萬-20萬U/ml制霉菌素魚肝油混懸溶液二、皰疹性口炎（一）病因單純皰疹病毒感染機(jī)體抵抗力下降二、皰疹性口炎（二）臨床表現(xiàn)：1-3歲小兒多見傳播性強(qiáng)起病時(shí)可發(fā)熱口腔黏膜及口周皮膚出現(xiàn)黃白色小水泡皰疹內(nèi)破裂后形成潰瘍疼痛劇烈，影響進(jìn)食其他：流涎、煩躁二、皰疹性口炎（三）治療：可自愈清潔口腔：3%過氧化氫溶液控制感染：局部可涂皰疹凈、西瓜霜對癥：疼痛嚴(yán)重者可在餐前用2％利多卡因涂抹局部三、潰瘍性口炎（一）病因：機(jī)體抵抗力低下時(shí)鏈球菌等細(xì)菌感染三、潰瘍性口炎（二）臨床表現(xiàn)：大小不等或散在的潰瘍點(diǎn)，或連成大片灰白色或黃色假膜其他：疼痛、流涎、發(fā)熱、煩躁三、潰瘍性口炎（三）治療清潔口腔：0.1%利凡諾爾溶液或3%過氧化氫溶液控制感染：局部涂抹2.5%~5%的金霉素魚肝油，必要時(shí)使用抗生素四、口炎患兒的護(hù)理（一）常見護(hù)理診斷1．口腔黏膜受損與口腔炎癥有關(guān)2．體溫過高與口腔炎癥有關(guān)3．疼痛與口腔黏膜糜爛、潰瘍有關(guān)4．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛引起拒食有關(guān)5．知識(shí)缺乏：患兒及家長缺乏口炎的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)（二）護(hù)理措施1．促進(jìn)口腔黏膜愈合（1）清潔口腔：多飲水，進(jìn)食后漱口選擇不同溶液清洗口腔，每日2～4次對流涎者：及時(shí)清除流出物，保持周圍皮膚干燥、清潔（2）正確涂藥：涂藥前先清洗口腔用無菌紗布或干棉球放在頰黏膜腮腺管口處或舌系帶兩側(cè)隔斷唾液用干棉球?qū)⒉∽儾筐つけ砻嫖蓛魸L動(dòng)式涂藥涂藥后囑患兒閉口10分鐘，然后取出棉球不可立即漱口、飲水或進(jìn)食小嬰兒不配合時(shí)可直接涂藥2．發(fā)熱的護(hù)理3．飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、富含維生素的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食疼痛嚴(yán)重者，進(jìn)食前局部涂2％利多卡因4．健康指導(dǎo)講解口炎相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)食具消毒、專用指導(dǎo)清潔口腔及局部涂藥的方法培養(yǎng)刷牙、漱口習(xí)慣宣傳均衡飲食兒童消化系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容（一）口腔（二）食管（三）胃（四）腸（五）肝（六）胰腺（七）腸道細(xì)菌（八）健康兒童胎糞（一）口腔新生兒及小嬰兒唾液少，口腔黏膜干燥易損傷和感染生理性流涎3～4個(gè)月始,5～6個(gè)月明顯3個(gè)月以下嬰兒唾液淀粉酶少不宜喂淀粉類食物（二）食管嬰兒賁門括約肌不成熟9個(gè)月以下的嬰兒常發(fā)生胃食管反流（三）胃易溢奶嬰兒胃呈水平位賁門括約肌不成熟幽門括約肌發(fā)達(dá)新生兒胃酸和酶分泌較少消化能力差胃排空時(shí)間因食物種類而不同水為1.5～2小時(shí)母乳為2～3小時(shí)牛奶為3～4小時(shí)早產(chǎn)兒胃排空慢，易發(fā)生胃潴留（四）腸腸管長，黏膜血管豐富，通透性高利于消化吸收也易吸收毒素、過敏源,致全身性感染或變態(tài)反應(yīng)性疾病腸系膜長，腸管固定性差易腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)（五）肝臟正常嬰幼兒肝臟相對大，可在右肋緣下觸及嬰兒在感染、缺氧、中毒等情況下易肝臟腫大和變性嬰兒肝細(xì)胞再生能力強(qiáng)，結(jié)締組織差，不易發(fā)生肝硬化膽汁分泌少，對脂肪的消化和吸收較差（六）胰腺出生時(shí)胰液分泌量少，3～4個(gè)月時(shí)胰腺較快發(fā)育小嬰兒胰淀粉酶活性較低，1歲后才接近成人，故不宜早喂食淀粉類食物（七）腸道細(xì)菌胎兒消化道內(nèi)無細(xì)菌出生后細(xì)菌大多集中在結(jié)腸和直腸內(nèi)腸道菌群受食物成分的影響母乳喂養(yǎng)以雙歧桿菌占優(yōu)勢人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)兒各菌群比例幾乎相等正常腸道菌群對侵入的致病菌有拮抗作用（七）腸道細(xì)菌母乳喂養(yǎng)days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms510152001020304050607080901000101520255025雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌（八）健康兒童糞便人乳喂養(yǎng)兒的糞便黃色或金黃色，糊狀，不臭，每日2～4次人工喂養(yǎng)兒的糞便淡黃色或灰黃色，較干厚，有臭味，每日1～2次添加輔食后的糞便外觀褐色，接近成人，每日1次第2節(jié)口炎消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容第二節(jié)口炎一、鵝口瘡二、皰疹性口炎三、潰瘍性口炎四、口炎患兒的護(hù)理口炎（stomatitis）指口腔黏膜的炎癥多由微生物（細(xì)菌、病毒、真菌和螺旋體）引起多見于嬰幼兒一、鵝口瘡又稱雪口?。ㄒ唬┎∫颍喊咨钪榫腥緺I養(yǎng)不良、腹瀉、長期使用抗生素、激素致抵抗力下降一、鵝口瘡（二）臨床表現(xiàn)：口腔黏膜出現(xiàn)白色點(diǎn)狀或片狀物不紅腫、不痛、不流涎一、鵝口瘡（三）治療：清洗口腔：0.2%碳酸氫鈉溶液控制感染：局部涂抹10萬-20萬U/ml制霉菌素魚肝油混懸溶液二、皰疹性口炎（一）病因單純皰疹病毒感染機(jī)體抵抗力下降二、皰疹性口炎（二）臨床表現(xiàn)：1-3歲小兒多見傳播性強(qiáng)起病時(shí)可發(fā)熱口腔黏膜及口周皮膚出現(xiàn)黃白色小水泡皰疹內(nèi)破裂后形成潰瘍疼痛劇烈，影響進(jìn)食其他：流涎、煩躁二、皰疹性口炎（三）治療：可自愈清潔口腔：3%過氧化氫溶液控制感染：局部可涂皰疹凈、西瓜霜對癥：疼痛嚴(yán)重者可在餐前用2％利多卡因涂抹局部三、潰瘍性口炎（一）病因：機(jī)體抵抗力低下時(shí)鏈球菌等細(xì)菌感染三、潰瘍性口炎（二）臨床表現(xiàn)：大小不等或散在的潰瘍點(diǎn)，或連成大片灰白色或黃色假膜其他：疼痛、流涎、發(fā)熱、煩躁三、潰瘍性口炎（三）治療清潔口腔：0.1%利凡諾爾溶液或3%過氧化氫溶液控制感染：局部涂抹2.5%~5%的金霉素魚肝油，必要時(shí)使用抗生素四、口炎患兒的護(hù)理（一）常見護(hù)理診斷1．口腔黏膜受損與口腔炎癥有關(guān)2．體溫過高與口腔炎癥有關(guān)3．疼痛與口腔黏膜糜爛、潰瘍有關(guān)4．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疼痛引起拒食有關(guān)5．知識(shí)缺乏：患兒及家長缺乏口炎的預(yù)防及護(hù)理知識(shí)（二）護(hù)理措施1．促進(jìn)口腔黏膜愈合（1）清潔口腔：多飲水，進(jìn)食后漱口選擇不同溶液清洗口腔，每日2～4次對流涎者：及時(shí)清除流出物，保持周圍皮膚干燥、清潔（2）正確涂藥：涂藥前先清洗口腔用無菌紗布或干棉球放在頰黏膜腮腺管口處或舌系帶兩側(cè)隔斷唾液用干棉球?qū)⒉∽儾筐つけ砻嫖蓛魸L動(dòng)式涂藥涂藥后囑患兒閉口10分鐘，然后取出棉球不可立即漱口、飲水或進(jìn)食小嬰兒不配合時(shí)可直接涂藥2．發(fā)熱的護(hù)理3．飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、富含維生素的溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食疼痛嚴(yán)重者，進(jìn)食前局部涂2％利多卡因4．健康指導(dǎo)講解口炎相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)食具消毒、專用指導(dǎo)清潔口腔及局部涂藥的方法培養(yǎng)刷牙、漱口習(xí)慣宣傳均衡飲食第3節(jié)兒童液體療法消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容第3節(jié)兒童液體療法一、兒童體液平衡特點(diǎn)二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂三、液體療法一、兒童體液平衡特點(diǎn)（一）體液總量與分布體液：細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿間質(zhì)液：變化較大細(xì)胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液血漿細(xì)胞內(nèi)液表：各年齡期體液的分布（占體重％）年齡細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液體液總量間質(zhì)液血漿新生兒3537678～1歲40255702～14歲4020565成人4015560（一）體液總量與分布（二）體液的電解質(zhì)組成細(xì)胞外液：主要陽離子是Na+，陰離子是Cl-及HCO3-細(xì)胞內(nèi)液：主要陽離子為K+，陰離子以HPO42-及蛋白質(zhì)（三）水代謝的特點(diǎn)1.水的需要量相對較大、交換率高嬰兒每日水交換量為細(xì)胞外液量的1/2，成人僅為1/7（比成人快3～4倍）2.體液調(diào)節(jié)功能不成熟小兒腎臟的濃縮、稀釋功能不成熟濃縮能力低，當(dāng)入水量不足，易代謝產(chǎn)物的潴留腎小球?yàn)V過率低，攝水過多時(shí)，易引起水腫和低鈉血癥腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒二、兒童常見的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（一）脫水指水分?jǐn)z入不足或丟失過多所引起的體液總量減少1．脫水程度指患病后累積的體液損失量表現(xiàn)程度失水量神態(tài)眼眶前囟皮膚彈性口唇粘膜眼淚尿量休克輕度脫水（50ml/kg）精神稍差,略有煩躁不安稍凹陷稍差略干燥有稍少無中度脫水（50～100ml/kg）精神萎靡，煩躁不安明顯凹陷差干燥少明顯減少無重度脫水（100～120ml/kg）昏睡，昏迷深陷極差極干燥無極少或無有67皮膚彈性差，捏起后回縮時(shí)間延長。2.脫水性質(zhì)指脫水后體液滲透壓的改變反映水和電解質(zhì)的相對丟失量鈉是決定細(xì)胞外滲透壓的主要成份分類：等滲性脫水：最多見低滲脫水：其次高滲性脫水：少見69

等滲性脫水血Na+:130～150mm01/L

H2O

特點(diǎn)：血容量和間質(zhì)液減少，細(xì)胞內(nèi)液無變化常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后H2O70

低滲性脫水血Na+：＜130mm01/L

H2O

特點(diǎn)：血容量進(jìn)一步下降，易致休克，脫水征嚴(yán)重細(xì)胞腫脹，腦水腫，出現(xiàn)嗜睡、昏迷、驚厥。多見慢性胃腸液丟失

71

高滲性脫水血Na+下降，>150mm01/L

特點(diǎn)：細(xì)胞皺縮，出現(xiàn)煩渴，高熱、肌張力增強(qiáng)、驚厥血容量部分得到補(bǔ)充，脫水癥不明顯H2O

2.脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)病因血清鈉（mmol/L）

病理生理及臨床特點(diǎn)等滲脫水多見急性胃腸液丟失130～150細(xì)胞外液量減少脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見慢性胃腸液丟失＜130細(xì)胞外液明顯減少，易休克脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水高熱、感染多見＞150細(xì)胞內(nèi)液減少明顯脫水征比其他兩種為輕（二）代謝性酸中毒正常血液的pH值為7.35～7.45體內(nèi)酸堿調(diào)節(jié)：體液緩沖系統(tǒng)肺的調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)酸中毒：代償性酸中毒：經(jīng)機(jī)體調(diào)節(jié)，pH在正常范圍失代償性酸中毒：經(jīng)機(jī)體調(diào)節(jié)，pH值＜正常范圍1.病因（1）體內(nèi)丟堿過多：如腹瀉、腸瘺等。（2）產(chǎn)酸過多：攝入熱量不足時(shí)引發(fā)的酮癥酸中毒組織缺氧時(shí)產(chǎn)生的過多乳酸（3）排酸障礙：少尿時(shí)，酸性代謝產(chǎn)物滯留體內(nèi)（4）攝酸過多：如補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂時(shí)攝入過多氯化鈣、氯化鎂2．臨床表現(xiàn)輕度：HCO3-：18～13mmol/L癥狀不明顯中度：HCO3-：13～9mmol/L呼吸深快、唇櫻紅、惡心嘔吐、精神萎糜重度：HCO3-：＜9mmol/L以上癥狀更重，并出現(xiàn)口唇發(fā)紺、嗜睡、昏迷、驚厥小嬰兒因呼吸代償功能較差，呼吸改變常不典型出現(xiàn)精神萎靡、拒乳、面色蒼白等一般表現(xiàn)（三）低鉀血癥血清鉀＜3.5mmol/L1．病因攝鉀不足：長期進(jìn)食少、液體療法時(shí)補(bǔ)鉀不足丟鉀過多：如嘔吐、腹瀉、胃腸引流鉀分布異常：如家族性周期性麻痹2.臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)肌肉興奮性減低（最早）：四肢無力—呼吸肌—軀干，腱反射減弱或消失、軟癱，腹脹、惡心（2）心臟損害：心律失常、心肌收縮力↓、血壓↓、甚至發(fā)生心力衰竭心電圖顯示ST段降低、T波低平、Q-T間期延長、出現(xiàn)U波等（3）腎臟損害：低鉀可致腎臟濃縮功能↓，出現(xiàn)多尿重者可出現(xiàn)堿中毒癥狀（四）低鈣和低鎂血癥血Ca2+＜1.75mmol/L低鈣血癥

血Mg2+＜0.6mmol/L低鎂血癥1.病因進(jìn)食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒2.臨床表現(xiàn)震顫、手足搐搦、驚厥三、兒童液體療法及護(hù)理（一）常用液體張力：是指溶液中的電解質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓與正常血漿滲透壓相等時(shí)為1個(gè)張力，即等張低于血漿滲透壓為低張，高于血漿滲透壓為高張常用液體：非電解質(zhì)溶液電解質(zhì)溶液混合溶液1.非電解質(zhì)溶液葡萄糖（GS）：5%GS、10%GS進(jìn)入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，或轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃A存于肝臟，失去其滲透壓的作用視為“無張力”溶液用以補(bǔ)充水分和能量2.電解質(zhì)溶液作用：補(bǔ)充損失的液體和所需的電解質(zhì)糾正體液的滲透壓和酸堿平衡紊亂（1）0.9%氯化鈉（NormalSaline,NS）等張液（2）復(fù)方氯化鈉（Ringer液）等張液含0.86％氯化鈉、0.03％氯化鉀和0.03％氯化鈣作用與NS基本相似但不會(huì)因輸液而發(fā)生低血鉀和低血鈣2.電解質(zhì)溶液（3）堿性溶液：糾正酸中毒碳酸氫鈉：代酸首選，應(yīng)稀釋為1.4%（等張液）；搶救重度酸中毒時(shí)可不稀釋直接靜注，但不宜多用乳酸鈉：常用液應(yīng)稀釋為1.87%乳酸鈉（等張液)（4）氯化鉀：不能靜脈推注，應(yīng)稀釋為0.2-0.3%即5%GS100ml中加10%KCl2-3ml3.混合溶液目的：幾種溶液混合，以減少或避免各自的缺點(diǎn)以互補(bǔ)不足，以適應(yīng)不同情況液體療法的需要常見混合溶液張力計(jì)算簡稱NS10%GS1.4%NaHCO3張力2:1含鈉21等張4:3:24322/32:3:12311/22:6:12611/31:2121/31:41:111411/51/2張力計(jì)算：2︰3︰1溶液張力＝(2+1)/(2+3+1)=3/6=1/24︰3︰2溶液張力＝(4+2)/(4+3+2)=6/9=2/34．口服補(bǔ)液鹽

（oralrehydrationsalts，ORS）是世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦（2006年）用于腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防以及輕、中度脫水無明顯嘔吐者總滲透壓為245mmol/L張力約為1/2張2006年推薦配方：

加水到1000ml，總滲透壓為245mOsm/L2002年推薦:NaCl2.6g枸櫞酸鈉2.9gKCl1.5g葡萄糖13.5g小腸的Na+–葡萄糖的偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收Na+–葡萄糖載體小腸上皮細(xì)胞刷狀緣Na+葡萄糖Na+-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)

細(xì)胞間隙

血液促進(jìn)Na+、水吸收

Na+(鈉泵)

細(xì)胞間隙(Cl-)

滲透壓

水分進(jìn)入血液OSR作用機(jī)制：（二）液體療法實(shí)施目的：是糾正脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以恢復(fù)機(jī)體的正常生理功能補(bǔ)液方法：口服補(bǔ)液、靜脈補(bǔ)液3部分內(nèi)容的補(bǔ)充：累積損失量生理需要量繼續(xù)損失量累積損失量：發(fā)病后至入院治療前所丟失的水和電解質(zhì)的總液量，約為總量的1/2繼續(xù)損失量：患兒補(bǔ)液開始后因嘔吐、腹瀉等繼續(xù)丟失的液量生理需要量：維持機(jī)體基礎(chǔ)代謝所需液量3部分內(nèi)容的補(bǔ)充：1.口服補(bǔ)液推薦ORS（1）預(yù)防脫水：具體方案：在每次稀便后口服一定量液體＜6個(gè)月者：50ml6個(gè)月～2歲者：100ml2～10歲者：150ml10歲以上的患兒隨意直至腹瀉停止（2）輕、中度脫水主要補(bǔ)充累計(jì)損失量和繼續(xù)損失量具體方案：用量(m1)=體重(kg)×(50～75)（ml）4小時(shí)內(nèi)服完4小時(shí)后評估脫水情況，按照病情需要補(bǔ)充2.靜脈補(bǔ)液:適用于中、重度脫水或嚴(yán)重嘔吐的患兒（1）原則三定：定量、定性、定速三段：擴(kuò)容階段、快速階段、維持階段三先：先濃后淡、先快后慢、先鹽后糖(先高后低）三見：見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣（鎂）、見酸補(bǔ)堿（1）定量：脫水程度輕度脫水ml/（kg.d）中度脫水ml/（kg.d）重度脫水ml/（kg.d）累積損失量＜5050～100100～120繼續(xù)損失量10～4010～4010～40生理需要量60～8060～8060～80補(bǔ)液總量90～120120～150150～180脫水性質(zhì)等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水2/3張1/2張1/3張累積損失量繼續(xù)損失量生理需要量1/4～1/5張脫水性質(zhì)尚未確定前，按等滲性脫水處理（2）定性:（3）定速及補(bǔ)液步驟:第1天補(bǔ)液：重型腹瀉、重度脫水合并休克1.擴(kuò)容階段（抗休克階段）目的：抗休克液體：2：1等張含鈉液液量：20ml/kg方法：靜脈推注時(shí)間：30～60分鐘注意：如果總液量大于300ml，按300ml計(jì)第1天補(bǔ)液：2.快速補(bǔ)液階段（補(bǔ)充其余累計(jì)損失）目的：補(bǔ)充累積損失-擴(kuò)容量液體：4:3:2液（低滲脫水）2:3:1液（等滲脫水）2:6:1液（高滲脫水）液量：總液量的1/2-擴(kuò)容量方法：快速靜脈滴注時(shí)間：8小時(shí)第1天補(bǔ)液：3.維持補(bǔ)液階段目的：補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要時(shí)間：16小時(shí)液體：2：6：1液液量：總液量的1/2方法：緩慢靜脈滴注（比第一階段慢一半）第一天實(shí)施方案補(bǔ)液量（ml/kg.d）補(bǔ)液張力補(bǔ)液時(shí)間(小時(shí))輕度中度重度補(bǔ)液步驟擴(kuò)容階段0020等張0.5～1快速階段總量的1/2（重度需減擴(kuò)容量）1/3～2/37～7.5維持階段總量的1/21/3～1/516總量90～120120～150150～18024小結(jié)第2天補(bǔ)液若仍然嘔吐腹瀉，脫水糾正不理想，繼續(xù)靜脈補(bǔ)液：目的：補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要液體：2:3:1液或2:6:1液液量：90～120ml/kg/日（4）糾正酸中毒輕、中度代謝性酸中毒補(bǔ)含堿液后常自行糾正，不須另行處理當(dāng)pH＜7.3時(shí)可使用堿性溶液糾酸公式：所需5%NaCO3(ml)＝－BE×0.5×體重（kg）或（22－CO2CP）×體重（kg）將碳酸氫鈉溶液稀釋成1.4％輸入先給計(jì)算量的1/2，此后根據(jù)血?dú)庹{(diào)整（5）糾正低鉀血癥見尿補(bǔ)鉀（入院前6小時(shí)排尿，膀胱叩診濁音）補(bǔ)鉀量：氯化鉀100～300mg/kg（10％氯化鉀1～3ml/kg）補(bǔ)鉀濃度：0.2～0.3％（≤0.3％）補(bǔ)鉀速度：慢滴，忌推每日補(bǔ)鉀總量靜滴時(shí)間不應(yīng)短于8小時(shí)能口服時(shí)可改為口服補(bǔ)充靜脈補(bǔ)鉀原則-補(bǔ)鉀濃度濃度＜0.3%每500ml液體中加入

10％KCL15ml禁止將KCI溶液靜脈推注靜脈補(bǔ)鉀原則-補(bǔ)鉀方法靜脈滴注速度不超過20mmol/L

(60～80滴/分)靜脈補(bǔ)鉀原則-補(bǔ)鉀速度（6）糾正低鈣或低鎂血癥低鈣癥狀：10%葡萄糖酸鈣5?10ml加葡萄糖溶液稀釋緩慢iv（10分鐘以上）或ivd補(bǔ)鈣無效者應(yīng)考慮有低鎂血癥可給予25%硫酸鎂0.lml/kg，深部肌肉注射，每日3?4次癥狀緩解后停用（三）液體療法的護(hù)理補(bǔ)液前準(zhǔn)備評估患兒的病史、病情熟悉常用溶液的種類、成分及配制方法解釋治療目的，以利配合解釋液體療法需要的時(shí)間及可能發(fā)生的情況2．做好維持輸液的護(hù)理按醫(yī)囑安排24小時(shí)液體總量，遵循“補(bǔ)液原則”分期分批輸入嚴(yán)格掌握輸液速度，明確每小時(shí)的輸入量計(jì)算出每分鐘輸液滴數(shù)，最好使用輸液泵（三）液體療法的護(hù)理3．做好病情觀察觀察生命體征，并監(jiān)測體重變化觀察脫水情況觀察酸中毒表現(xiàn)：觀察低血鉀表現(xiàn)：觀察低血鈣表現(xiàn)：用鈣劑無效，應(yīng)考慮低鎂血癥4．準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量第4節(jié)小兒腹瀉

InfantileDiarrhea消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)內(nèi)容一、概述二、護(hù)理評估三、治療要點(diǎn)四、常見護(hù)理診斷五、護(hù)理目標(biāo)六、護(hù)理措施七、護(hù)理評價(jià)一、概述（一）概念小兒腹瀉或稱腹瀉病一組消化道綜合征多病原、多因素引起以大便性狀改變和大便次數(shù)增多為特點(diǎn)是嬰幼兒最常見疾病之一6個(gè)月～2歲多見，1歲以內(nèi)約占1/2消化吸收液體營養(yǎng)不良死亡腹瀉病的危險(xiǎn)脫水感染中毒性休克5歲以下兒童死亡原因分析Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005（二）病因1．易感因素（1）嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟（2）生長發(fā)育快，營養(yǎng)物質(zhì)需求多，胃腸道負(fù)擔(dān)重（3）機(jī)體防御功能差嬰兒胃內(nèi)酸度低血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA均較低正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào)（4）人工喂養(yǎng)發(fā)病率高2.感染因素（1）腸道內(nèi)感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲寒冷季節(jié)嬰幼兒腹瀉80％由病毒（輪狀病毒最多見）感染細(xì)菌感染：以致腹瀉大腸埃希菌最多見（2）腸道外感染：如上呼吸道感染、肺炎由于發(fā)熱、病原體毒素等作用消化道而腹瀉ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中

最常檢出的病原菌INFECTIONANDIMMUNITY,2007,75（8）:3961–3968實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006;22(l5):1797-8輪狀病毒和ETEC是我國兒童感染性腹瀉的主要病原菌輪狀病毒是<3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌ETEC是>3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌3.非感染性腹瀉（1）飲食因素喂養(yǎng)不當(dāng)過敏雙糖酶缺陷（2）氣候因素腹部受涼天氣過熱（三）發(fā)病機(jī)制腹瀉常有多種機(jī)制“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常（三）發(fā)病機(jī)制

雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙

糖、脂肪吸收減少

黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短

微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞上復(fù)制滲透壓增加病毒性腸炎（三）發(fā)病機(jī)制腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖

激活

激活

腺苷酸環(huán)化酶

鳥苷酸環(huán)化酶

ATP

cAMP↑

GTP

cGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

腸毒素性腸炎（三）發(fā)病機(jī)制炎癥改變（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細(xì)胞嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性細(xì)菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖

水和電解質(zhì)不能完全吸收

附著在腸粘膜侵襲和繁殖

侵襲性腸炎（三）發(fā)病機(jī)制腸蠕動(dòng)增強(qiáng)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染短鏈有機(jī)酸↑胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高

毒素進(jìn)入血循環(huán)

食物發(fā)酵腐敗食物質(zhì)和量不當(dāng)消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道

胃酸度下降

肝解毒功能不全

飲食不當(dāng)引起腹瀉（四）分類1.按病因感染性非感染性2.按病程急性：＜2周（最多見）遷延性：2周～2個(gè)月慢性：＞2個(gè)月3.按病情輕型重型二、護(hù)理評估（一）健康史（二）臨床表現(xiàn)1.輕型腹瀉多由飲食因素及腸道外感染引起以胃腸道癥狀為主（二）臨床表現(xiàn)2.重型腹瀉多由腸道內(nèi)感染所致胃腸道癥狀重全身中毒癥狀明顯的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（見本章3節(jié)）3.幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)（1）輪狀病毒性腸炎發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見發(fā)病年齡：6個(gè)月～2歲多見癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀先吐后瀉全身感染中毒癥狀較輕（1）輪狀病毒性腸炎大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便無腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞自限性疾?。鹤匀徊〕碳s3～8天（2）產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血大便鏡檢：無白細(xì)胞自限性疾?。翰〕碳s3～7天（3）侵襲性大腸埃希菌腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重全身中毒癥狀，甚至休克大便性狀：粘液膿血便大便鏡檢：白細(xì)胞、膿細(xì)胞

紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞（4）金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)病：使用大量抗生素后癥狀：全身中毒癥狀嚴(yán)重有不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細(xì)胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽性（5）真菌性腸炎發(fā)病：使用大量抗生素后致病菌：多為白色念珠菌癥狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊大便鏡檢：可見真菌孢子和假菌絲真菌培養(yǎng)：（+）4.遷延性和慢性腹瀉病因復(fù)雜持續(xù)腹瀉營養(yǎng)不良惡性循環(huán)5.生理性腹瀉6個(gè)月以下的嬰兒虛胖、濕疹無其他癥狀食欲好，生長發(fā)育正常添加輔食后腹瀉漸停（四）輔助檢查1.血常規(guī)2.大便常規(guī)鏡檢無或偶見白細(xì)胞多為非侵襲菌感染有較多的白細(xì)胞，多為侵襲菌感染3.病原學(xué)檢查4.血生化檢查：了解水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況三、治療要點(diǎn)治療原則：調(diào)整飲食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生三、治療（一）調(diào)整飲食：強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持繼續(xù)喂養(yǎng)（二）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（本章第3節(jié)）（三）藥物治療1.控制感染（1）水樣便腹瀉患兒（70%）：多為病毒性腸炎及非侵襲性細(xì)菌感染一般不用抗生素（2）黏液膿血便患兒（約占30％）多為侵襲性細(xì)菌感染可先根據(jù)臨床特點(diǎn)選擇抗生素依據(jù)便培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整（三）藥物治療2.微生態(tài)療法：常選用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌等制劑恢復(fù)腸正常菌群，達(dá)到止瀉目的3.腸黏膜保護(hù)劑：常用蒙脫石散4.避免用止瀉劑5.補(bǔ)鋅治療（四）預(yù)防并發(fā)癥5.補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg療程10-14天四、常見護(hù)理診斷1．腹瀉與感染、喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道功能紊亂等有關(guān)2．體液不足與腹瀉、嘔吐致體液丟失過多和攝入不足有關(guān)3．體溫過高與腸道感染有關(guān)4．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、嘔吐丟失過多和攝入不足有關(guān)5．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)6．知識(shí)缺乏：家長缺乏喂養(yǎng)知識(shí)及相關(guān)的護(hù)理知識(shí)五、護(hù)理措施（一）調(diào)整飲食1.嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4~6小時(shí)（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，有稀到稠.2.母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食3.人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其它代乳品，逐漸過渡到正常飲食4.病毒性腸炎去乳糖配方奶5.腹瀉停止后給予營養(yǎng)豐富飲食.每天加餐1次，共2周（二）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

（見本章第3節(jié)）（三）防治感染，維持體溫正常1.遵醫(yī)囑使用抗感染藥物2.床邊隔離：不串病室，不坐他人床鋪洗手食具尿布衣物專用糞便消毒處理（四）降低體溫（五）維持皮膚完整性1.選用吸水性強(qiáng)的、柔軟布類或紙質(zhì)尿布，勤更換2.便后用溫水清洗臀部并拭干3.皮膚發(fā)紅處涂以5％鞣酸軟膏或40％氧化鋅油滾動(dòng)涂藥適當(dāng)按摩4.局部皮膚糜爛或潰瘍者采用暴露法用鵝頸燈或紅外線燈局部照射照射后涂油劑5.女嬰預(yù)防上行性尿路感染（六）觀察病情1.監(jiān)測生命體征2.觀察大便情況：大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀及量3.觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的癥狀（七）心理護(hù)理（八）健康指導(dǎo)1.護(hù)理指導(dǎo)：解釋患兒腹瀉的病因、潛在并發(fā)癥以及相關(guān)的治療措施講解飲食調(diào)整的原則與方法；指導(dǎo)洗手，污染尿布及衣物的消毒處理指導(dǎo)臀部皮膚護(hù)理指導(dǎo)出入量的監(jiān)測指導(dǎo)ORS溶液的配制和使用2.預(yù)防宣教：宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，指導(dǎo)合理喂養(yǎng)注意飲食新鮮、清潔，奶瓶和食具消毒兒童飯前、便后要洗手加強(qiáng)體格鍛煉氣候變化時(shí)防止受涼或過熱小兒腹瀉

消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)內(nèi)容一、概述二、護(hù)理評估三、治療要點(diǎn)四、常見護(hù)理診斷五、護(hù)理目標(biāo)六、護(hù)理措施七、護(hù)理評價(jià)一、概述（一）概念小兒腹瀉或稱腹瀉病一組消化道綜合征多病原、多因素引起以大便性狀改變和大便次數(shù)增多為特點(diǎn)是嬰幼兒最常見疾病之一6個(gè)月～2歲多見，1歲以內(nèi)約占1/2消化吸收液體營養(yǎng)不良死亡腹瀉病的危險(xiǎn)脫水感染中毒性休克5歲以下兒童死亡原因分析Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005（二）病因1．易感因素（1）嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟（2）生長發(fā)育快，營養(yǎng)物質(zhì)需求多，胃腸道負(fù)擔(dān)重（3）機(jī)體防御功能差嬰兒胃內(nèi)酸度低血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA均較低正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào)（4）人工喂養(yǎng)發(fā)病率高2.感染因素（1）腸道內(nèi)感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲寒冷季節(jié)嬰幼兒腹瀉80％由病毒（輪狀病毒最多見）感染細(xì)菌感染：以致腹瀉大腸埃希菌最多見（2）腸道外感染：如上呼吸道感染、肺炎由于發(fā)熱、病原體毒素等作用消化道而腹瀉ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中

最常檢出的病原菌INFECTIONANDIMMUNITY,2007,75（8）:3961–3968實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006;22(l5):1797-8輪狀病毒和ETEC是我國兒童感染性腹瀉的主要病原菌輪狀病毒是<3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌ETEC是>3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌3.非感染性腹瀉（1）飲食因素喂養(yǎng)不當(dāng)過敏雙糖酶缺陷（2）氣候因素腹部受涼天氣過熱（三）發(fā)病機(jī)制腹瀉常有多種機(jī)制“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常（三）發(fā)病機(jī)制

雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙

糖、脂肪吸收減少

黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短

微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞上復(fù)制滲透壓增加病毒性腸炎（三）發(fā)病機(jī)制腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖

激活

激活

腺苷酸環(huán)化酶

鳥苷酸環(huán)化酶

ATP

cAMP↑

GTP

cGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

腸毒素性腸炎（三）發(fā)病機(jī)制炎癥改變（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細(xì)胞嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性細(xì)菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖

水和電解質(zhì)不能完全吸收

附著在腸粘膜侵襲和繁殖

侵襲性腸炎（三）發(fā)病機(jī)制腸蠕動(dòng)增強(qiáng)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染短鏈有機(jī)酸↑胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高

毒素進(jìn)入血循環(huán)

食物發(fā)酵腐敗食物質(zhì)和量不當(dāng)消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道

胃酸度下降

肝解毒功能不全

飲食不當(dāng)引起腹瀉（四）分類1.按病因感染性非感染性2.按病程急性：＜2周（最多見）遷延性：2周～2個(gè)月慢性：＞2個(gè)月3.按病情輕型重型二、護(hù)理評估（一）健康史（二）臨床表現(xiàn)1.輕型腹瀉多由飲食因素及腸道外感染引起以胃腸道癥狀為主（二）臨床表現(xiàn)2.重型腹瀉多由腸道內(nèi)感染所致胃腸道癥狀重全身中毒癥狀明顯的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（見本章3節(jié)）3.幾種常見類型腸炎的臨床特點(diǎn)（1）輪狀病毒性腸炎發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見發(fā)病年齡：6個(gè)月～2歲多見癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀先吐后瀉全身感染中毒癥狀較輕（1）輪狀病毒性腸炎大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便無腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞自限性疾?。鹤匀徊〕碳s3～8天（2）產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無粘液膿血大便鏡檢：無白細(xì)胞自限性疾?。翰〕碳s3～7天（3）侵襲性大腸埃希菌腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見癥狀：起病急，嘔吐、腹痛、